《傷寒溯源集》~ 卷之六 (21)
卷之六 (21)
1. 陽明中寒
邪已入胃。可以攻裡之候也。然四肢皆稟氣於胃。胃氣實則手足濈濈然汗出。此為大便已硬。然後可以大承氣湯主之。若其人汗多微發熱而惡寒者。則又不然。汗多則知邪氣已在陽明。發微熱惡寒。則又知太陽之表症未罷。故曰外未解也。凡邪實於胃。至申酉陽明氣旺之時。
必發潮熱。若其熱不潮。則陽明裡邪未實。大便猶未硬也。故未可與承氣湯。然雖未可下。若腹大滿不通者。不得已而欲下之。可與小承氣湯。微和其胃氣。勿令大泄下。何也。終以脈遲之故。胃中無大實熱。所以不可大下也。
大承氣湯方
大黃（四兩酒洗），厚朴（四兩炙去皮），枳實（五枚），芒硝（三合）
上四味。以水一斗。先煮二物取五升。去滓。內大黃。煮取二升。去滓。內芒硝。更上火微一兩沸。分溫再服。得下余勿服。
熱邪歸胃。邪氣依附於宿食粕滓而鬱蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故發潮熱而大便硬也。若不以大承氣湯下之。必致熱邪敗胃。譫語狂亂。循衣摸床等變而至不救。故必鹹寒苦泄之藥。逐使下出。則熱邪隨宿垢而泄。猶釜底抽薪。薪去則火亦隨薪而出矣。然非必宿垢滿實而泄之也。
胃中之熱邪盛者。亦在所必用。古人所謂用之以逐熱邪。非下糟粕也。其制以苦寒下泄之大黃為君。鹹寒軟堅下走之芒硝為臣。又以辛溫下氣之厚朴為佐。破氣泄滿之枳實為使。而後可以攻堅瀉熱也。若脈弱氣餒。熱邪不甚者。未可輕用也。
辨誤，成氏謂承。順也。邪氣入胃。胃氣鬱滯。糟粕秘結。壅而為實。是正氣不得舒順也。以湯盪滌。使塞者利而閉者通。正氣得以舒順。故曰承氣也。愚謂此解猶未足以發仲景立方之義。謂之承氣者。蓋承其邪盛氣實。而以鹹寒苦泄。盪滌攻下之也。但熱實氣盛者可用。無實熱而正氣虛餒者。
不可攻也。若胃氣已敗。正氣將絕。雖力攻之。亦不得下矣。此無氣可承之故也。即內經亢則害。承乃制之義。謂熱邪亢害。而以鹹寒苦泄承製之。非舒順其正氣之謂也。觀太陽陽明脾約之治。以無大實熱。但胃中津液枯燥。故僅以小承氣及麻仁丸和潤其胃燥。不令大泄下。
則曉然矣。
小承氣湯方
大黃（四兩，既名之曰小當是二兩漢之二兩即宋之五錢外分二次服耳），厚朴（二兩當是一兩），枳實（三枚）
以上三味。以水四升。煮取一升二合。分溫二服。初服湯當更衣。不爾者盡飲之。若更衣者勿服之。
小承氣者。即大承氣而小其制也。大邪大熱之實於胃者。以大承氣湯下之。邪熱輕者。及無大熱。但胃中津液乾燥而大便難者。以小承氣微利之。以和其胃氣。胃和則止。非大攻大下之駃劑也。以無大堅實。故於大承氣中去芒硝。又以邪氣未大結滿。故減厚朴枳實也。創法立方。
白話文：
邪氣已經侵入胃部，這時可以考慮用攻下的方法。因為四肢的氣血都來自於胃，如果胃氣強盛，手腳就會出汗，這表示大便已經乾燥，這時就可以用大承氣湯來治療。但是，如果病人出汗多，稍微發熱又怕冷，情況就不同了。出汗多表示邪氣已經進入陽明經，發燒怕冷表示太陽經的表證還沒解除，所以說這時候是「外邪未解」。一般來說，邪氣積實於胃，到了申時（下午3-5點）或酉時（下午5-7點）陽明經氣旺盛的時候，一定會發潮熱。如果熱不按時出現，就表示陽明經的裡邪還沒完全積實，大便也還沒乾燥，這時就不能用承氣湯。
但是，即使還不能用承氣湯，如果病人腹部脹滿不通暢，不得已想要攻下，可以用小承氣湯稍微調和胃氣，不要過度瀉下，因為這個時候脈搏是遲緩的，表示胃中沒有嚴重的實熱，所以不能過度攻下。
大承氣湯的組成：
大黃（四兩，用酒洗過），厚朴（四兩，烤過，去皮），枳實（五枚），芒硝（三合）。
把這四種藥材加水一斗，先煮厚朴和枳實，煮到剩五升，去渣，加入大黃再煮到剩二升，去渣，加入芒硝，再用小火煮開一兩次，分兩次溫服。如果服藥後大便通暢就停止服藥。
熱邪進入胃部，邪氣依附在宿食的殘渣上，鬱積蒸發，導致胃中的津液枯竭，所以才會發潮熱和大便乾燥。如果不使用大承氣湯攻下，熱邪會損壞胃部，導致胡言亂語、神志不清、亂摸亂抓等嚴重症狀，甚至無法救治。所以一定要用鹹寒、苦味的藥物來瀉下，讓熱邪隨著宿便排出，就像從鍋底抽走柴火一樣，柴火沒了，火自然就熄滅了。但並不是一定要等宿便完全積滿才使用。
胃中的熱邪很盛的時候，也一定要使用這種藥。古人說使用它是為了驅逐熱邪，而不是單純為了排泄糟粕。這個方子的組成是以苦寒、瀉下的藥物大黃為君藥，以鹹寒、軟堅、向下走的芒硝為臣藥，再以辛溫、降氣的厚朴為佐藥，破氣、消脹的枳實為使藥，這樣才能攻堅瀉熱。如果病人脈搏虛弱，氣血不足，熱邪不嚴重，就不能輕易使用這個方子。
關於「承氣」的解釋：
有人說「承」是順從的意思，邪氣進入胃部，胃氣鬱結，糟粕阻塞，壅塞成實，是正氣不能順暢舒展的表現。用湯藥來蕩滌，讓阻塞的通暢，閉塞的打開，正氣就能夠順暢，所以叫做「承氣」。我覺得這種解釋還不足以闡發張仲景設立這個方子的用意。所謂「承氣」，應該是承受邪氣的旺盛、氣機的實盛，而用鹹寒苦泄的藥物來蕩滌攻下它。這個方子只適用於熱實氣盛的情況，如果沒有實熱，只是正氣虛弱，就不能攻下。如果胃氣已經衰敗，正氣將要耗盡，即使強行攻下，也無法使大便通暢，因為這時已經沒有可以承受的氣了。這也符合《內經》所說的「亢則害，承乃制之」的道理。意思是說熱邪過盛會產生危害，用鹹寒苦泄的藥物來抑制它，而不是為了舒暢正氣。看看治療太陽陽明脾約的藥方，它們並不是為了清除嚴重的實熱，只是因為胃中津液枯燥，所以只用小承氣湯和麻仁丸來潤澤胃燥，而不是過度瀉下。這樣就明白了。
小承氣湯的組成：
大黃（四兩，既然叫做「小」，那應該是二兩，漢代的二兩等於宋代的五錢多，可以分兩次服用），厚朴（二兩，應該是一兩），枳實（三枚）。
把這三味藥材加水四升，煮到剩一升二合，分兩次溫服。第一次服藥後應該會排便，如果沒有排便就喝完剩下的藥。如果排便了就不要再喝剩下的藥。
小承氣湯，就是把大承氣湯的劑量減小。大邪大熱積實於胃的情況，可以用大承氣湯來攻下。如果邪熱較輕，或者沒有嚴重發熱，只是胃中津液乾燥，大便難以排出，就可以用小承氣湯稍微疏通一下，來調和胃氣。胃氣調和了就應該停止用藥，而不是大力攻下。因為沒有嚴重的積實，所以從小承氣湯中去掉了芒硝，又因為邪氣還沒有嚴重地結聚，所以減少了厚朴和枳實的用量。這是創立法度和設立藥方的依據。