《傷寒溯源集》~ 卷之六 (18)
卷之六 (18)
1. 陽明中寒
陽明病。脈遲。食難用飽。飽則微煩。頭眩。必小便難。欲作谷疸。雖下之。腹滿如故。所以然者。脈遲故也。
脈遲。中寒也。食難用飽。飽則微煩者。胃寒不化。強飽則滿悶而煩也。頭眩者。谷不腐化而濁氣鬱蒸也。必小便難者。寒邪在裡。下焦無火。氣化不行也。食既不化。小便又難。則水穀壅滯。所以欲作谷疸。謂之欲作。蓋將作未作之時也。谷疸者。寒在中焦。胃不能化。脾不能運。
穀食壅滯。中滿發黃也。通評虛實論云。黃疸暴痛。五臟不平。六腑閉塞之所生也。此雖下之。腹滿如故。不為少減者。皆以脈遲而寒邪在裡。所以寒下無效也。陰陽應象論云。寒氣生濁。熱氣生清。又云。濁氣在上。則生䐜脹。若不溫中散寒。徒下無益也。
陽明病。若中寒不能食。小便不利。手足濈然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬後溏。所以然者。以胃中冷。水穀不別故也。
若字不必作如字解。若中寒不能食者。言陽明若為寒邪所中而不能食者。即前不能食者為中寒之義也。小便不利者。寒邪在裡。三焦之氣化不行也。濈然汗出。邪入陽明之本證也。手足濈然汗出。則又不同矣。陽明脈解云。四肢者。諸陽之本也。靈樞終始篇云。陽受氣於四末。
太陰陽明論云。四肢皆稟氣於胃。如下文陽明脈遲。有潮熱而手足濈然汗出者。為大便已硬。此胃氣實而手足濈然汗出也。此所謂手足濈然汗出者。以寒邪在胃。欲作固瘕。致四肢不能稟氣於胃。陽氣不達於四肢。衛氣不固。故手足亦濈然而冷汗出也。寒邪固結。中氣不行。
所以欲作固瘕。固瘕者。寒聚腹堅。雖非石瘕腸覃。月令所謂水澤腹堅之意也。初硬後溏者。胃未中寒之時。中州溫暖。尚能堅實。自中寒之後。胃寒無火化之功。三焦無氣化之用。水穀不分。胃氣不得堅實而溏也。故又申明其旨曰。所以然者。以胃中冷。水穀不別故也。
辨誤，注家以前人堅固積聚為謬。而曰大便初硬後溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。久而不止。則為固瘕。愚以固瘕二字推之。其為堅凝固結之寒積可知。豈可但以溏泄久而不止為解。況初硬後溏。乃欲作固瘕之徵。非謂已作固瘕。然後初硬後溏也。觀欲作二字。及必字之義。皆逆料之詞。未可竟以為然也。
陽明病。初欲食。小便反不利。大便自調。其人骨節疼。翕然如有熱狀。奄然發狂。濈然汗出而解者。此水不勝。穀氣與汗共並。脈緊則愈。
初者。陽明本經受病之初也。欲食。非能食也。仲景原云能食為中風。不能食為中寒。曰初欲食者。謂陽明受病之初。寒邪在經。尚未深入。胃氣猶在。故欲食也。胃無邪熱。小便當利。今小便不利。故曰反也。寒邪固閉。三焦不運。氣化不行。故小便反不利也。若陽明熱邪歸里。
白話文：
陽明中寒
陽明病，脈象遲緩，食慾不振，吃得稍多就略感煩悶，頭暈目眩，小便必定困難，且有發展成谷疸的趨勢。即使服用瀉下藥物，腹部仍脹滿如故，原因就在於脈象遲緩。
脈象遲緩是因為體內寒邪入侵。食慾不振，吃飽就煩悶，是因為胃寒導致食物無法消化，勉強吃飽則腹部脹滿而煩悶。頭暈目眩是因為食物未消化，濁氣鬱結蒸騰所致。小便困難是因為寒邪在體內，下焦缺乏溫煦之火，氣機運行受阻。食物消化不良，小便又困難，導致水穀停滯，因此可能發展成谷疸。「欲作谷疸」是指將要發病，尚未真正發病的狀態。谷疸是指寒邪停滯中焦，胃無法消化食物，脾臟無法運化水穀，穀食停滯，腹部脹滿而發黃。古籍《通評虛實論》記載，黃疸伴隨劇烈疼痛，是五臟失調、六腑阻塞所致。即使瀉下，腹部脹滿仍無改善，皆因脈象遲緩，寒邪在裡，故寒性瀉下無效。《陰陽應象論》記載，寒氣生濁，熱氣生清；濁氣在上則產生脹滿。如果不溫中散寒，單純瀉下則無益處。
陽明病，如果因體內寒邪而食慾不振、小便不利，且手腳微微出汗，這就可能發展成固瘕。大便往往先硬後溏，原因是胃中寒冷，水穀不能區分。
文中「若」字不必作「如果」解。「若中寒不能食」是指陽明經脈受寒邪侵襲而不能進食，與前面「不能食」指的都是因寒邪所致。小便不利是因為寒邪在裡，三焦氣化功能受阻。微微出汗是邪氣入侵陽明經的本證。手腳微微出汗則有所不同。《陽明脈解》記載，四肢是諸陽之根本。《靈樞·終始篇》記載，陽氣受氣於四肢末端。《太陰陽明論》記載，四肢皆受氣於胃。如同下文所述，陽明脈象遲緩，有潮熱，但手腳微微出汗，是因為大便已經變硬，這是胃氣實證，導致手腳微微出汗。這種手腳微微出汗的現象，是因為寒邪在胃，將要發展成固瘕，導致四肢無法從胃中吸收氣血，陽氣無法到達四肢，衛氣不足，所以手腳微微出冷汗。寒邪凝滯，中氣運行受阻。
所以可能發展成固瘕。固瘕是指寒邪聚集，腹部堅硬，雖然不是石瘕或腸覃，但如同《月令》中所說的「水澤腹堅」。大便先硬後溏，是因為在胃未受寒邪侵襲時，中焦溫暖，大便尚能成形；自從受寒後，胃寒缺乏溫煦化生的功能，三焦缺乏氣化功能，水穀不能區分，胃氣不能使大便成形而溏瀉。因此文中再次說明原因：「所以然者，以胃中冷，水穀不別故也」。
糾正錯誤，以前的註解家把「堅固積聚」理解為錯誤，而說大便先硬後溏是因成瘕泄，瘕泄就是溏泄。久治不愈則成為固瘕。愚見認為，「固瘕」二字是指寒邪凝滯、堅硬積聚，怎麼能只理解為溏泄久治不愈呢？況且，大便先硬後溏是將要發展成固瘕的徵兆，並不是說已經發展成固瘕之後才大便先硬後溏。觀察「欲作」二字和「必」字的意思，都是預料的詞語，不能完全肯定。
陽明病初期，想吃東西，但小便反而不利，大便自調，患者骨節疼痛，好像有熱象，突然發狂，微微出汗而痊癒，這是水液不足，穀氣和汗液同時排出，脈象緊則病癒。
「初」是指陽明經脈受病之初。「欲食」不是能吃。「仲景原云能食為中風，不能食為中寒」。「初欲食」是指陽明經脈受病初期，寒邪在經脈，尚未深入，胃氣尚存，所以想吃東西。胃中沒有邪熱，小便應該通暢，現在小便不通暢，所以說「反」。寒邪阻塞，三焦運行不暢，氣化不行，所以小便反而不利。如果陽明經的熱邪歸於裡證。