《傷寒溯源集》~ 卷之六 (16)

1. 陽明傷寒

脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。

陽脈實，因發其汗，出多者亦為太過。太過為陽絕於里，亡津液，大便因硬也。

浮候為脈之陽，沉候為脈之陰。微則經邪衰而表氣虛，實則經邪盛而表氣實。陽明證本多汗，中風又汗自出，故浮候之陽脈既微，則邪氣已衰而汗出自少，少則津液不耗，正氣不虛，故為自和也。若脈陽微，則表氣已虛，若汗出多者，必亡津液而虛正氣，故為太過。陽明證雖多汗，而傷寒亦可無汗，風邪盛者亦可發微汗。所以太陽陽明證中，有項背強𠘧𠘧，反汗出惡風者，用桂枝加葛根湯；無汗惡風者，以用麻黃之葛根湯主之。是皆發微似汗以解之也。故陽脈實者，因發其微似汗而邪氣得解，足矣。若令汗出多者，亦為太過。凡此二太過者，皆足以泄衛陽而喪津液者也。

何也？谷入於胃，胃中陽氣，蒸腐水穀，其精華之清氣，化而為營，行於脈中，變赤化血，所以滋養一身。谷之濁氣，降於下焦，下焦之真陽，蒸騰其濁中之清氣，是謂清陽之氣，直達皮膚而為衛氣，所以捍衛風寒，固密皮毛者也。汗出則陽氣鼓動，陰液外泄，太過則胃中之陽氣孤絕，故曰陽絕於里。陽亢而津液消亡，使腸胃枯槁而大便因硬也。

傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在裡，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。

四五日，邪氣入里之時也。在太陽則四五日，亦有表未解者。若脈沉則邪已內入而歸里矣，故喘滿也。滿者，邪入於胃也。喘者，滿而氣促，非肺病也，所謂滿則必喘也。脈沉既為在裡，而反發其汗，是病在裡而反攻其表也。表既無邪，發汗則徒使津液外越，胃中乾燥，遂成脾約，故大便難也。妄發其汗，則表氣愈虛，津竭便難，則里邪更實，所以久則譫語也。譫語皆由胃實，仲景雖未立方，推其汗後津枯，表虛里實，大約亦如下文小承氣和之而已。

傷寒十三日不解，過經譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。

邪氣在表，至七日而六經已盡，至十三日而再經亦盡，故謂之過經。過經而譫語者，以邪入陽明之裡，胃中有實熱也，故當以湯下之。曰湯而不曰承氣者，以上四句是起下文語，乃借客形主之詞，故在所忽也。若小便利者，其水穀自別，津液下滲，大便當硬矣；而反下利，下利則脈不當調，今脈自調和者，非變症使然，知醫以丸藥誤下所致也。以理推之，上截譫語而胃中有熱，故當以湯下之。此因小便利，則里無大熱可知，大便雖硬，無熱不須峻下，當以調胃承氣湯和胃，令大便微溏，足矣。不然，膽導蜜導法可耳，豈容以峻厲丸藥下之邪？故曰非其治也。若不因誤下而自下利者，

白話文：

陽明傷寒：

脈象呈現陽微且汗出少的狀況，表示身體正在自行調和。如果汗出過多，就表示身體反應過度。

如果脈象呈現陽脈實盛，因此使用發汗的方法，但汗出過多，也表示身體反應過度。這種過度發汗會導致陽氣在體內耗盡，津液喪失，進而造成大便乾硬。

從脈象的浮沉來看，浮脈代表陽氣，沉脈代表陰氣。脈象微弱，表示經絡的邪氣衰退，而體表的氣也虛弱。脈象實盛，則表示經絡的邪氣旺盛，體表的氣也強實。陽明證通常會多汗，如果又加上中風，也會自然出汗。所以，如果浮脈的陽氣微弱，表示邪氣已經衰退，因此汗出較少。汗少則津液不會耗損，正氣也不會虛弱，所以是身體自行調和的表現。如果脈象陽微，表示體表的氣已經虛弱，此時如果汗出過多，必定會導致津液喪失而損耗正氣，因此是反應過度。陽明證雖然容易多汗，但傷寒也可能沒有汗。如果風邪旺盛，也可能稍微出汗。所以在太陽陽明證中，如果出現項背僵硬，反而出汗且怕風的情況，可以使用桂枝加葛根湯來治療；如果沒有汗且怕風，則可以使用麻黃葛根湯來治療。這些都是藉由微微出汗的方式來解除病症。所以，如果陽脈實盛，只要使用微微發汗的方式來疏解邪氣就足夠了。如果讓汗出過多，也是反應過度。凡是這兩種過度的發汗，都會耗損衛陽之氣，並喪失津液。

為什麼會這樣呢？因為食物進入胃中後，胃中的陽氣會蒸化腐熟水穀，將精華的清氣轉化為營氣，在脈絡中運行，並轉化成血液，用來滋養全身。食物的濁氣則會下降到下焦，下焦的真陽之氣會蒸發濁氣中的清氣，這就稱為清陽之氣。清陽之氣會直接到達皮膚表面成為衛氣，用來抵禦風寒，鞏固皮膚的屏障。出汗時，陽氣會被鼓動，陰液會向外洩出。如果發汗過度，會導致胃中的陽氣孤立耗盡，所以說陽氣在體內耗盡。陽氣過度亢盛，會導致津液消亡，使得腸胃枯槁，大便因此乾硬。

傷寒四五天後，如果脈象沉細且呼吸急促，感覺胸悶，沉脈表示病邪在體內。如果此時反而使用發汗的方法，會導致津液外洩，大便難以排出。這是表虛裡實的情況，久了可能會出現胡言亂語的症狀。

四五天是邪氣進入體內的時間。在太陽病時，四五天也可能出現表證還未解除的情況。如果脈象沉細，表示邪氣已經內陷而進入體內，因此會出現喘滿的狀況。胸滿是指邪氣進入胃中，呼吸急促是因胸滿而導致氣短，並非肺病。所謂「滿則必喘」就是這個道理。脈象沉細表示病邪在體內，如果反而使用發汗的方法，等於是病在體內卻反攻體表。體表沒有邪氣，發汗只會讓津液外洩，胃中乾燥，進而形成脾約，所以大便難以排出。如果胡亂發汗，會導致表氣更加虛弱，津液耗竭，大便困難，而體內邪氣則更加旺盛，所以久了可能會出現胡言亂語的症狀。胡言亂語通常都是因為胃中實熱所引起。雖然張仲景沒有在此提出具體方劑，但可以推測，在發汗後津液枯竭，表虛裡實的情況下，大致可以依照下文的小承氣湯來調和。

傷寒經過十三天還未痊癒，病邪已經傳過經絡，出現胡言亂語的症狀，表示體內有熱，此時應該使用湯劑來攻下。如果小便通暢，大便應該乾硬，如果反而腹瀉，且脈象平和，表示醫師誤用丸藥來攻下，這不是正確的治療方式。如果病人自行腹瀉，脈象應該會呈現微弱或四肢冰冷的狀況，但現在反而脈象平和，表示體內有實邪。此時應該使用調胃承氣湯來治療。

邪氣在體表，到了第七天六經的病證都已經走完，到了第十三天再次經過經絡也已經結束，所以稱為「過經」。過經後出現胡言亂語的症狀，表示邪氣已經進入陽明的體內，胃中有實熱，所以應該使用湯劑來攻下。這裡說「湯」而不是「承氣湯」，是因為這四句話是用來引導下文，是藉用別人的說法來說明自己的觀點，所以不必深究。如果小便通暢，表示水穀能正常分化，津液可以下滲，大便應該是乾硬的。如果反而腹瀉，腹瀉則脈象不應該平和，現在脈象卻平和，並非病情變化所導致，而是醫師誤用丸藥攻下所造成的。根據道理推斷，前段說胡言亂語表示胃中有熱，所以應該使用湯劑來攻下。這裡說小便通暢，可知體內沒有大熱，雖然大便乾硬，但沒有熱邪，不需要過度攻下，應使用調胃承氣湯來調和胃氣，讓大便稍微稀軟即可。若非如此，也可以使用膽汁導引或蜂蜜導引的方法，豈能使用峻猛的丸藥來攻下邪氣呢？所以說這不是正確的治療方式。如果不是因為誤用藥物而自行腹瀉。