《傷寒溯源集》~ 卷之六 (16)
卷之六 (16)
1. 陽明傷寒
脈陽微而汗出少者。為自和也。汗出多者為太過。
陽脈實。因發其汗。出多者亦為太過。太過為陽絕於里。亡津液。大便因硬也。
浮候為脈之陽。沉候為脈之陰。微則經邪衰而表氣虛。實則經邪盛而表氣實。陽明證本多汗。中風又汗自出。故浮候之陽脈既微。則邪氣已衰而汗出自少。少則津液不耗。正氣不虛。故為自和也。若脈陽微。則表氣已虛。若汗出多者。必亡津液而虛正氣。故為太過。陽明證雖多汗。
而傷寒亦可無汗。風邪盛者亦可發微汗。所以太陽陽明證中。有項背強𠘧𠘧。反汗出惡風者。用桂枝加葛根湯。無汗惡風者。以用麻黃之葛根湯主之。是皆發微似汗以解之也。故陽脈實者。因發其微似汗而邪氣得解。足矣。若令汗出多者。亦為太過。凡此二太過者。皆足以泄衛陽而喪津液者也。
何也。谷入於胃。胃中陽氣。蒸腐水穀。其精華之清氣。化而為營。行於脈中。變赤化血。所以滋養一身。谷之濁氣。降於下焦。下焦之真陽。蒸騰其濁中之清氣。是謂清陽之氣。直達皮膚而為衛氣。所以捍衛風寒。固密皮毛者也。汗出則陽氣鼓動。陰液外泄。太過則胃中之陽氣孤絕。
故曰陽絕於里。陽亢而津液消亡。使腸胃枯槁而大便因硬也。
傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為在裡。而反發其汗。津液越出。大便為難。表虛里實。久則譫語。
四五日。邪氣入里之時也。在太陽則四五日。亦有表未解者。若脈沉則邪已內入而歸里矣。故喘滿也。滿者。邪入於胃也。喘者。滿而氣促。非肺病也。所謂滿則必喘也。脈沉既為在裡。而反發其汗。是病在裡而反攻其表也。表既無邪。發汗則徒使津液外越。胃中乾燥。遂成脾約。
故大便難也。妄發其汗。則表氣愈虛。津竭便難。則里邪更實。所以久則譫語也。譫語皆由胃實。仲景雖未立方。推其汗後津枯。表虛里實。大約亦如下文小承氣和之而已。
傷寒十三日不解。過經譫語者。以有熱也。當以湯下之。若小便利者。大便當硬而反下利。脈調和者。知醫以丸藥下之。非其治也。若自下利者。脈當微厥。今反和者。此為內實也。調胃承氣湯主之。
邪氣在表。至七日而六經已盡。至十三日而再經亦盡。故謂之過經。過經而譫語者。以邪入陽明之裡。胃中有實熱也。故當以湯下之。曰湯而不曰承氣者。以上四句是起下文語。乃借客形主之詞。故在所忽也。若小便利者。其水穀自別。津液下滲。大便當硬矣。而反下利。下利則脈不當調。
今脈自調和者。非變症使然。知醫以丸藥誤下所致也。以理推之。上截譫語而胃中有熱。故當以湯下之。此因小便利。則里無大熱可知。大便雖硬。無熱不須峻下。當以調胃承氣湯和胃。令大便微溏。足矣。不然。膽導蜜導法可耳。豈容以峻厲丸藥下之邪。故曰非其治也。若不因誤下而自下利者。
白話文：
陽明傷寒：
脈象呈現陽微且汗出少的狀況，表示身體正在自行調和。如果汗出過多，就表示身體反應過度。
如果脈象呈現陽脈實盛，因此使用發汗的方法，但汗出過多，也表示身體反應過度。這種過度發汗會導致陽氣在體內耗盡，津液喪失，進而造成大便乾硬。
從脈象的浮沉來看，浮脈代表陽氣，沉脈代表陰氣。脈象微弱，表示經絡的邪氣衰退，而體表的氣也虛弱。脈象實盛，則表示經絡的邪氣旺盛，體表的氣也強實。陽明證通常會多汗，如果又加上中風，也會自然出汗。所以，如果浮脈的陽氣微弱，表示邪氣已經衰退，因此汗出較少。汗少則津液不會耗損，正氣也不會虛弱，所以是身體自行調和的表現。如果脈象陽微，表示體表的氣已經虛弱，此時如果汗出過多，必定會導致津液喪失而損耗正氣，因此是反應過度。陽明證雖然容易多汗，但傷寒也可能沒有汗。如果風邪旺盛，也可能稍微出汗。所以在太陽陽明證中，如果出現項背僵硬，反而出汗且怕風的情況，可以使用桂枝加葛根湯來治療；如果沒有汗且怕風，則可以使用麻黃葛根湯來治療。這些都是藉由微微出汗的方式來解除病症。所以，如果陽脈實盛，只要使用微微發汗的方式來疏解邪氣就足夠了。如果讓汗出過多，也是反應過度。凡是這兩種過度的發汗，都會耗損衛陽之氣，並喪失津液。
為什麼會這樣呢？因為食物進入胃中後，胃中的陽氣會蒸化腐熟水穀，將精華的清氣轉化為營氣，在脈絡中運行，並轉化成血液，用來滋養全身。食物的濁氣則會下降到下焦，下焦的真陽之氣會蒸發濁氣中的清氣，這就稱為清陽之氣。清陽之氣會直接到達皮膚表面成為衛氣，用來抵禦風寒，鞏固皮膚的屏障。出汗時，陽氣會被鼓動，陰液會向外洩出。如果發汗過度，會導致胃中的陽氣孤立耗盡，所以說陽氣在體內耗盡。陽氣過度亢盛，會導致津液消亡，使得腸胃枯槁，大便因此乾硬。
傷寒四五天後，如果脈象沉細且呼吸急促，感覺胸悶，沉脈表示病邪在體內。如果此時反而使用發汗的方法，會導致津液外洩，大便難以排出。這是表虛裡實的情況，久了可能會出現胡言亂語的症狀。
四五天是邪氣進入體內的時間。在太陽病時，四五天也可能出現表證還未解除的情況。如果脈象沉細，表示邪氣已經內陷而進入體內，因此會出現喘滿的狀況。胸滿是指邪氣進入胃中，呼吸急促是因胸滿而導致氣短，並非肺病。所謂「滿則必喘」就是這個道理。脈象沉細表示病邪在體內，如果反而使用發汗的方法，等於是病在體內卻反攻體表。體表沒有邪氣，發汗只會讓津液外洩，胃中乾燥，進而形成脾約，所以大便難以排出。如果胡亂發汗，會導致表氣更加虛弱，津液耗竭，大便困難，而體內邪氣則更加旺盛，所以久了可能會出現胡言亂語的症狀。胡言亂語通常都是因為胃中實熱所引起。雖然張仲景沒有在此提出具體方劑，但可以推測，在發汗後津液枯竭，表虛裡實的情況下，大致可以依照下文的小承氣湯來調和。
傷寒經過十三天還未痊癒，病邪已經傳過經絡，出現胡言亂語的症狀，表示體內有熱，此時應該使用湯劑來攻下。如果小便通暢，大便應該乾硬，如果反而腹瀉，且脈象平和，表示醫師誤用丸藥來攻下，這不是正確的治療方式。如果病人自行腹瀉，脈象應該會呈現微弱或四肢冰冷的狀況，但現在反而脈象平和，表示體內有實邪。此時應該使用調胃承氣湯來治療。
邪氣在體表，到了第七天六經的病證都已經走完，到了第十三天再次經過經絡也已經結束，所以稱為「過經」。過經後出現胡言亂語的症狀，表示邪氣已經進入陽明的體內，胃中有實熱，所以應該使用湯劑來攻下。這裡說「湯」而不是「承氣湯」，是因為這四句話是用來引導下文，是藉用別人的說法來說明自己的觀點，所以不必深究。如果小便通暢，表示水穀能正常分化，津液可以下滲，大便應該是乾硬的。如果反而腹瀉，腹瀉則脈象不應該平和，現在脈象卻平和，並非病情變化所導致，而是醫師誤用丸藥攻下所造成的。根據道理推斷，前段說胡言亂語表示胃中有熱，所以應該使用湯劑來攻下。這裡說小便通暢，可知體內沒有大熱，雖然大便乾硬，但沒有熱邪，不需要過度攻下，應使用調胃承氣湯來調和胃氣，讓大便稍微稀軟即可。若非如此，也可以使用膽汁導引或蜂蜜導引的方法，豈能使用峻猛的丸藥來攻下邪氣呢？所以說這不是正確的治療方式。如果不是因為誤用藥物而自行腹瀉。