《傷寒溯源集》~ 卷之六 (14)

1. 中風脾約

及利小便之後，胃中枯燥，已無津液，脾雖不弱，有何精氣之可散，津液之可行？故困約而不能舒展其運用，猶巧婦不能作無米之炊耳。非脾病而不能為胃行其津液也，以胃無津液可行，如窮約之狀耳。豈胃氣真強，脾氣真弱哉？是以太陽陽明篇首，即有太陽入陽明之文曰：

「太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明，不更衣，內實，大便難者，此名陽明病也。」又云：「脈陽微而汗出多者為太過，陽脈實而發其汗，汗出多者亦為太過，太過為陽絕於里，亡津液，大便因硬也。」又云：「太陽病，若吐，若下，若發汗，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。」又「太陽病，寸緩，關浮，尺弱，其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。」又云：「其熱不潮者，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令大泄下。」凡此諸證，皆亡津液而大便難，無大實熱之脾約證也。

所謂大便難，非不大便也，蓋欲出而堅澀不得出也。其他雖有不言亡津液而大便難者，亦皆論太陽邪入陽明之故，匯合而成太陽陽明篇也。若但以麻仁丸一症為脾約，豈能盡合仲景通篇立名之義乎？至若太陽陽明之脾約，與少陽陽明之胃中燥煩實，大便難者，實為相近。蓋太陽以誤汗誤下，且利其小便，故令胃中乾燥空虛而邪氣入胃，雖無大熱實，而亦必以小承氣和之，麻仁丸潤之也。少陽亦禁汗下，若妄汗下之，且利其小便，故令胃中燥煩實，大便難，亦是邪氣入胃。仲景不言治，而其法可類推矣。奈何尚論必以為不可觸類而推，又設難以為熱邪必自太陽而陽明，陽明而少陽，必待日久而後津液受爍，大便方難。其邪在太陽，未入於胃，何得津液即便消耗？持論如此，是太少畢竟不相連屬，則太少兩經之合病並病何來？太陽之邪未入胃，則太陽陽明之名義安在？若曰津液不當即耗，豈忘卻篇首之若汗，若下，若利小便之亡津液，胃中乾燥之語邪？

又謂脾約之症，乃未感之先，其人素慣脾約，故邪未入胃而胃已先實。此論尤為背理。仲景為天下後世立法，安肯因平素燥結之人，遂立傷寒誤治之太陽陽明脾約一例邪？總因但曉浮澀相搏之一症為脾約，猶未協通篇立法之旨耳。

白話文：

中風後，如果又利小便，會導致胃裡乾燥，沒有水分，即使脾的功能不差，也沒有精氣可以散布，津液可以運行，所以才會困頓收縮，不能順暢運作，就像靈巧的婦女沒有米也煮不出飯一樣。這不是脾臟有問題，不能為胃輸送津液，而是因為胃裡沒有津液可以運行，呈現枯竭的狀態。難道是胃氣真的強盛，而脾氣真的虛弱嗎？

所以《傷寒論》太陽陽明篇的開頭就說，太陽病如果發汗、或使用瀉藥、或利小便，這些都會使津液喪失，導致胃中乾燥，因此病邪就會轉入陽明經。如果沒有出現其他不適，只是大便困難，這就是陽明病。又說，脈象微弱，但汗流過多，這是太過；脈象有力，但汗流過多也是太過。太過表示陽氣在體內衰竭，導致津液喪失，大便因而變硬。又說，太陽病如果嘔吐、使用瀉藥、或發汗，出現輕微煩躁、小便頻繁、大便變硬的情況，可以使用小承氣湯來調和治療。又說，太陽病如果脈象呈現寸脈緩、關脈浮、尺脈弱，而且大便不下，病人不覺得怕冷但口渴，這也是轉入陽明經的表現。小便頻繁的人，大便一定會變硬，即使十天不大便，也不會有其他不適。又說，如果發熱不是潮熱，就不能使用承氣湯；如果腹部脹滿不通，可以使用小承氣湯稍微調和胃氣，但不要過度瀉下。以上這些情況，都是因為津液喪失而導致大便困難，並不是大實熱的脾約證。

所謂的大便困難，並不是完全沒有大便，而是想大便卻因大便堅硬難以排出。其他雖然沒有提到津液喪失，而出現大便困難的情況，也都是在討論太陽經的邪氣進入陽明經的原因，這些匯總起來就構成了太陽陽明篇。如果只把麻子仁丸的適應症當成脾約，又怎能完全符合張仲景全篇命名的意義呢？至於太陽陽明的脾約，與少陽陽明的胃中燥熱煩悶，大便困難，兩者其實很相近。太陽病因為誤用發汗、瀉藥，又利小便，導致胃中乾燥空虛，使邪氣趁虛而入。雖然沒有大熱實證，也必須用小承氣湯調和，用麻子仁丸潤滑。少陽病也禁止發汗、瀉下。如果妄用發汗、瀉下，又利小便，也會導致胃中燥熱煩悶，大便困難，也是邪氣進入胃的表現。張仲景沒有說明如何治療，但可以推斷出類似的治療方法。然而，有人卻認為不能類推，又提出質疑，認為熱邪一定會從太陽經轉入陽明經，再從陽明經轉入少陽經，必須經過一段時間，津液才會被耗損，大便才會困難。他們認為邪氣在太陽經時，還沒有進入胃，津液怎麼會馬上被消耗？這種論點實在不合理，這樣一來，太陽經和少陽經就沒有關聯了，那麼太陽和少陽兩經的合病並病又從何而來？太陽經的邪氣還沒入胃，又怎能有太陽陽明的說法？如果說津液不應該馬上被耗損，豈不是忘了篇首說的，發汗、瀉下、利小便會導致津液喪失、胃中乾燥嗎？

還有人認為，脾約的症狀是在生病之前，患者平時就習慣性脾約，所以邪氣還沒入胃，胃就已經先實了。這種說法更是荒謬。張仲景是為後世立法，怎麼可能因為平時習慣性便秘的人，就設立一個傷寒誤治的太陽陽明脾約的特殊案例呢？總之，只是理解了浮澀相搏這個症狀就是脾約，還沒有理解張仲景立法的完整意義。