《傷寒溯源集》~ 卷之六 (10)
卷之六 (10)
1. 中風脾約
太陽陽明者。脾約是也。
太陽陽明者。言病在太陽。無論中風傷寒。因誤治失治而傳入陽明。或已傳陽明而太陽證猶未罷者。若發汗。若下。若利小便。亡津液而胃中乾燥。大便難者。遂為脾約也。脾約以胃中之津液言。胃無津液。脾氣無以轉輸。故如窮約而不能舒展也。經脈別論云。飲入於胃。遊溢津氣。
上輸於脾。脾氣散精。上歸於肺。通調水道。下輸膀胱。水精四布。五經並行。陽明脈解云。脾病不能為胃行其津液。四肢不得稟水穀氣。氣日以衰。蓋水穀入胃。脾主為胃行其津液。散精四布。以滋養灌溉夫一身內外者也。若汗吐下及利其小便。竭其胃中之精液。使脾氣無精氣可散。
絕上下之轉輸。而為屯膏之吝。故謂之約。所謂脾約者。非但下文浮澀相搏。方謂之脾約也。歷來注家。但見此條中有其脾為約句。皆指以為脾約。其餘無此句者。遂不曉矣。不知凡太陽陽明證。不論中風傷寒。因誤吐誤汗誤下。及利其小便。致胃中津枯而大便難者。皆謂之脾約。
非獨麻仁丸一條而已也。故成注云。如論中之太陽病。若吐若下若發汗後。微煩。小便數。大便因硬者。與小承氣湯。即是太陽陽明脾約病也。觀此。則知正陽陽明乃熱邪宿垢實滿於胃。故曰胃實而有盪滌之劑。太陽陽明因胃中津液枯燥。脾氣無精可散。腸胃枯澀。故曰脾約。
所以僅有和胃潤燥之法。義詳下文其脾為約句下辨誤中。此不多贅。但看胃實與脾約二義。一責之脾。一責之胃。命名立義。涇渭迥殊。寧可混為一例邪。
太陽病。寸緩關浮尺弱。其人發熱汗出。復惡寒。不嘔。但心下痞者。此以醫下之也。其不下者。病人不惡寒而渴者。此轉屬陽明也。小便數者。大便必硬。不更衣十日。無所苦也。渴欲飲水。少少與之。但以法救之。渴者宜五苓散。
緩浮弱。皆言脈之虛也。寸為氣口。緩則胃氣虛。關主中州。浮則無力。乃脾土弱也。尺為命門。弱則真陽衰矣。皆誤下所致。乃下截醫下之之張本也。發熱汗出復惡汗者。太陽中風之表證猶未除也。不嘔則邪未入少陽。且胸為太陽之分。不嘔則邪不在胸。因邪陷入里。故但心下痞也。
若此者。皆以表邪未解之時。為醫誤下之所致也。如其未經誤下者。必無邪陷之變。病人不惡寒而渴者。此太陽之邪轉屬陽明也。若更小便數。則津液下滲。故知大便必硬。然以小便數。又知其里無大熱。不過因汗出小便數。以致津液枯燥而成脾約耳。里無熱邪。但有宿食。
雖不更衣十日。無所苦也。若渴欲飲水。乃胃中津液少。非胃熱也。當少少與之。以潤其涸燥。多則恐無熱以消之也。但以法救之句。所包者廣。非一法也。如壞病所謂隨證治之。以法治之之意也。若不大便。則以小承氣湯和胃。若津液虛竭。則以白虎加人參湯救津液之類。
白話文：
中風脾約
這是指太陽經和陽明經的病症。脾約指的是因為原本太陽經或陽明經的病症（無論是中風或傷寒），因治療錯誤或失誤，導致病情傳入陽明經，或者雖然傳入陽明經，但太陽經的症狀還未消失。如果此時再使用發汗、瀉下或利尿的方法，就會損耗體液，造成胃中乾燥、大便秘結，於是就形成了脾約。
脾約的病機在於胃中津液的不足。胃中缺乏津液，脾的運化功能就無法正常進行，就像被束縛住一樣無法舒展。經脈裡說：「飲入於胃，遊溢津氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。」陽明脈解也說：「脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水穀氣，氣日以衰。」因為水穀進入胃後，脾臟負責將津液輸布到全身，滋養內外。如果過度發汗、吐瀉或利尿，耗竭了胃中的津液，使脾氣缺乏精氣來輸布，就會導致津液運行受阻，出現大便秘結的現象，這就是所謂的脾約。
所以，脾約並不單指下腹脹滿、大便乾燥這一種情況。古籍中很多注釋者只看到「脾為約」一句，便以為這就是脾約的全部涵義，而忽略了其他情況。其實，無論是中風或傷寒，只要因誤吐、誤汗、誤瀉或利尿過度，導致胃中津液枯竭，大便秘結，都屬於脾約。這不只是麻仁丸適用於的一種情況。就像古籍中所說：「如論中之太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯，即是太陽陽明脾約病也。」由此可見，陽明經的實證是胃中熱邪積聚，需要清熱瀉實；而太陽陽明兼證的脾約，則是因為胃中津液枯竭，脾氣無法正常運轉，腸胃乾燥，所以需要和胃潤燥的治療方法。
所以，胃實和脾約這兩個病症，一個是責之於胃，一個是責之於脾，它們的病機和治療方法完全不同，不能混為一談。
太陽病，脈象是寸脈緩弱，關脈浮，尺脈弱，病人發熱出汗後又惡寒，不嘔吐，但心下痞滿，這是因為誤用瀉下藥造成的。如果沒有誤用瀉下藥，病人不惡寒反而口渴，這是太陽經的邪氣轉入陽明經。小便次數多，大便必然乾燥。即使十天不更衣，也沒有其他不適。口渴想喝水，要少量多次給予飲水，並依據病情給予治療。口渴的病人宜用五苓散。
脈象緩、浮、弱，都表示脈氣虛弱。寸脈代表肺氣，緩弱則胃氣虛；關脈代表脾，浮則脾氣虛弱；尺脈代表腎氣，弱則腎陽不足，這些都是因為誤用瀉下藥造成的。發熱出汗後又惡寒，說明太陽經中風的表證還沒有解除。不嘔吐則邪氣還未入少陽經。胸部是太陽經的分佈區域，不嘔吐說明邪氣不在胸部，邪氣入裡，所以才會心下痞滿。
這些情況都是因為在表證未解時誤用瀉下藥造成的。如果沒有誤用瀉下藥，就不會有邪氣入裡的變化。病人不惡寒而口渴，這是太陽經的邪氣轉入陽明經。如果再加上小便次數多，則體液下滲，所以大便必然乾燥。但是，小便次數多也說明裡證沒有很大的熱邪，只是因為出汗和小便次數多，導致體液枯竭而形成脾約。裡證沒有熱邪，只有宿食。
即使十天不更衣，也沒有不適。如果口渴想喝水，是胃中津液不足，而不是胃熱。應該少量多次給予飲水，以滋潤乾燥的腸胃，喝太多則擔心沒有熱邪可以消耗水分。 「但以法救之」這句話涵蓋的範圍很廣，不是單指一種方法，而是像治病一樣，要根據病情給予相應的治療。如果大便不通，則用小承氣湯和胃；如果津液非常虛竭，則用白虎加人參湯以補充津液等等。