《傷寒溯源集》~ 卷之五 (15)
卷之五 (15)
1. 濕病證治第九
煩則或有。體痛者絕少矣。此證雖屬傷寒。因又有濕邪搏聚。濕亦陰邪。流於關節。所以身體煩疼。而身重不能轉側也。不嘔不渴。邪不在胃。未入於裡也。脈浮虛而澀者。浮則為風。浮則按之無力。即所謂浮則為虛也。寒邪在營。血脈不得流利則澀。濕流關節。氣血不快於流行亦澀。
正風寒濕三氣所著之脈。名為濕痹者是也。法當兼治。故以桂枝附子湯主之。
若其人大便硬。小便自利者。去桂枝加白朮湯主之。
濕在裡則小便不利。大便反快。大便硬則濕不在裡。小便利則濕氣已去。不須汗泄。故去桂枝。想風濕之後。寒濕之餘氣未盡。身體尚疼。轉側未便。故仍用去桂枝之白朮附子湯也。
桂枝附子湯方
桂枝（四兩），附子（二枚），生薑（三兩），甘草（二兩），大棗（十二枚）
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。
風邪非桂枝不能汗解。寒邪非附子不足以溫經。非生薑亦不能宣散。甘草大棗。緩姜附之性。助桂枝而行津液也。此方乃太陽上篇誤下之後。脈促胸滿微惡寒之桂枝去芍藥湯而加附子。非汗後遂漏不止之桂枝加附子湯也。桂枝附子湯乃去芍藥者。故另立一名而無加字。桂枝加附子湯乃不去芍藥者。
即於桂枝全湯中加入。故多一加字。若不去芍藥之酸收。即為傷寒無汗之禁劑矣。然既曰傷寒而不用麻黃湯。獨取桂枝者。非但用之以解散衛分風邪。因其見證皆屬陰寒。陽氣已弱。脈已浮虛。不宜大汗。若大汗之。非惟犯上文汗大出者。但風氣去濕氣在之戒。具有亡陽之禍。
故用桂枝附子湯。但令微微似欲汗出。則風濕皆去。不必用術燥濕也。觀仲景立法處方無不各有深意。如太陰發汗而用桂枝湯。厥陰攻表亦用桂枝湯。其義自見。即使少陰之用麻黃。亦必與附子同用者。陰經皆以陽氣為重故也。又如金匱所載云。濕家身煩疼。可與麻加朮湯發其汗為宜。
慎不可以火攻之一節。因承上文身疼發熱。面黃而喘。頭痛鼻塞。煩而脈大。無陰寒之症。故不用附子而忌火攻。既見頭痛發熱邪。在陽經。況有濕氣而身體煩疼。自宜發汗。故用麻黃全湯。更加朮以燥濕也。又金匱濕病條中。更有風濕脈浮。身重汗出惡風者。不用桂枝湯加減。
而用防己黃耆湯主之者。以脈浮汗出惡風。似乎風邪在表。應用桂枝。而仲景又偵知其衛氣已虛。皮膚不密。毛孔不閉。所以汗出惡風。乃濕家之表虛者。故用防己利水。以黃耆固表。白朮甘草燥濕補中而已。皆因其表氣已虛。衛陽不固。並微似汗之桂枝。亦不輕用矣。非用意淵深。
而能制方若是邪。
去桂枝加白朮湯。即朮附湯。
桂枝附子去桂枝加白朮湯者。即於桂枝附子湯方內。去桂枝。加朮三兩。余依前法。
白話文：
病人如果感到煩躁不安，有時候可能會出現這種情況，但身體疼痛的情況則非常少見。這個病症雖然屬於傷寒，但同時又夾雜著濕邪聚集。濕邪屬於陰邪，會流竄到關節部位，因此導致身體煩疼，並且感覺沉重，難以翻身。病人不嘔吐也不口渴，說明邪氣並不在胃部，還沒有深入到體內。如果脈象呈現浮、虛、而且澀，浮代表有風邪，按下去感覺無力，這就是所謂的「浮則為虛」。寒邪在營分，導致血脈運行不暢，所以脈象會澀。濕邪流竄到關節，導致氣血運行不順暢，也會使脈象澀。
這種情況是風寒濕三種邪氣共同侵襲所導致的脈象，叫做濕痹。治療方法應當兼顧這三種邪氣。所以使用桂枝附子湯來治療。
如果病人大便乾燥，小便正常，則改用去桂枝加白朮湯來治療。
濕邪在體內，就會導致小便不利，大便反而通暢；大便乾燥，則說明濕邪不在體內；小便正常，則說明濕邪已經排出，不需要再用發汗的方法。因此去除桂枝。考慮到風濕病之後，寒濕的餘邪還未完全清除，身體仍然疼痛，翻身不便，所以仍然使用去除桂枝的白朮附子湯。
桂枝附子湯的藥方：
桂枝（四兩）、附子（二枚）、生薑（三兩）、甘草（二兩）、大棗（十二枚）。
將以上五味藥材，加入六升水煮成兩升，去除藥渣，分三次溫服。
風邪不使用桂枝無法發散，寒邪不使用附子無法溫暖經脈，不使用生薑也無法宣散。甘草和大棗，是為了緩解薑和附子的藥性，幫助桂枝運行津液。這個方子是根據太陽病篇中，誤用下法後，出現脈搏加快、胸悶、輕微怕冷的桂枝去芍藥湯，再加入附子而來，不是發汗後仍然汗流不止的桂枝加附子湯。桂枝附子湯是去掉了芍藥的，所以單獨立名，沒有加字。桂枝加附子湯是沒有去掉芍藥的，是在桂枝全湯的基礎上加入的，所以多了個加字。如果不去除芍藥的酸收作用，就會變成傷寒無汗的禁忌藥方。既然說是傷寒，卻不使用麻黃湯，而獨獨使用桂枝，不僅僅是用來發散衛分的風邪，還因為病人的症狀都屬於陰寒，陽氣已經衰弱，脈象浮虛，不適合大量發汗。如果大量發汗，不僅會犯「汗出太多則傷陽」的禁忌，更會因為風邪去除而濕邪仍在，導致陽氣虛脫的危險。
所以使用桂枝附子湯，只要讓病人微微有要出汗的感覺，風邪和濕邪就能夠一起去除，不需要再使用白朮來燥濕。觀察張仲景的立法用藥，無不包含深遠的含義。例如太陰病發汗用桂枝湯，厥陰病攻表也用桂枝湯，其中的道理自然顯現。即使是少陰病用麻黃，也必定會和附子一起使用，因為陰經都以陽氣為重。又例如《金匱要略》所說，濕病導致身體煩疼，可以考慮用麻黃加白朮湯發汗為宜。
要謹慎，不可以採用火攻的治療方法，這句話是接續上文所說的「身體疼痛發熱、面色發黃喘息、頭痛鼻塞、煩躁而脈搏大」的症狀，這些症狀都沒有陰寒的表現，所以不用附子，並且忌諱用火攻。既然出現頭痛發熱，說明邪氣在陽經。況且還有濕氣導致身體煩疼，自然應該用發汗的方法，所以使用麻黃全湯，再加入白朮來燥濕。在《金匱要略》濕病篇中，還有提到「風濕脈浮，身體沉重，出汗惡風」的症狀，這種情況不使用桂枝湯加減，
而是使用防己黃耆湯來治療。因為脈浮、出汗、惡風，看起來像是風邪在表，應該使用桂枝。但是張仲景又觀察到病人的衛氣已經虛弱，皮膚不夠緻密，毛孔不能閉合，所以才會出汗惡風，這是濕病導致的表虛證。所以使用防己來利水，用黃耆來固表，白朮和甘草來燥濕補中而已。這些都是因為病人的表氣已經虛弱，衛陽不固，連微微發汗的桂枝，也不敢輕易使用。如果不是用意深遠，怎麼能制定出這樣的藥方呢？
去除桂枝加白朮湯，也就是白朮附子湯的藥方：
桂枝附子去桂枝加白朮湯，就是將桂枝附子湯中的桂枝去除，加入白朮三兩。其他方法和之前一樣。