1濕病證治第九
此條本在太陽篇中傷寒條下,因濕病又為六氣之一,非傷寒所得而該,故留此一條於傷寒例中,以為標目,使後之臨證者,遇傷寒而有寒濕之兼證者,當另於寒濕門中求其治法可也。今附於此,以便學者之尋求追討焉。以下二條,王叔和亦編入傷寒條內,及觀金匱要略,則此二條,仍在痓濕暍三症篇中,故亦移入於此,萃成寒濕一門,倘傷寒有此兼症,當於此中尋求治法,即仲景所謂於寒濕中求之是也。
此言見證雖屬傷寒,頭痛發熱,惡風無汗,法當汗解,而以麻黃湯發其汗,至發汗以後,邪氣不解而身目又為之發黃,何也?究其所以然者,不但有在表之邪,蓋因寒邪與濕氣,摶結在裡而不解故也。然寒濕之邪,非陽明瘀熱發黃,及身黃如橘子色者,可與茵陳蒿湯下之可比。
陰寒本無下法,所以此證為不可下也。故當於濕病一門之寒濕中求之,即下文桂枝附子湯,及去桂枝加白朮湯,與甘草附子湯者是也。尚論謂即麻黃連翹赤小豆湯、茵陳蒿湯、梔子柏皮湯三法,誤矣!此條不言傷寒之脈證,但云發汗已,身目為黃,若此,何以知為寒濕在裡乎?
不知陽明篇中,濕熱鬱蒸之發黃,一則曰發熱汗出者,此為熱越不能發黃,但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在裡,身必發黃,而以茵陳蒿湯下之。又曰陽明病,面合赤色,不可攻之,必發身黃,小便不利也。又云陽明病,無汗小便不利,心中懊憹,身必發黃。又云陽明病,被火,額上微汗出,小便不利者,必發黃。又云傷寒瘀熱在裡,身必發黃,麻黃連翹赤小豆湯主之;傷汗七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之;傷寒身黃髮熱者,梔子柏皮湯主之。此條不言發熱,亦不言小便不利,不言被火,並不言頭汗,則非瘀熱可知。但以傷寒無汗而發之,得汗後,亦可謂熱邪發越,亦不能發黃矣,乃至身目為黃,蓋因其證本屬傷寒而汗不能解,是以知寒不在表而在裡矣。然非濕不能發黃,故又知寒濕在裡也。寒濕之治,不應混列於傷寒篇中,故當於寒濕症中求之耳。仲景之文,雖似不言其證治,而細揣其義,不啻耳提面命矣。學者果能尋繹其文,則領會其不言之教亦多矣。故自序云:「若能尋余所集,思過半矣。」
傷寒八九日,風濕相搏,身體煩疼,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。
此條既云傷寒,又曰風濕相搏,當是風寒並感,應入太陽下篇,不應置之太陽中篇,因本是濕邪兼症,故移入濕證條中,彙集一門,以便查覈。大凡中風傷寒之邪,至八九日,設不傳入他經,亦必入里而不在表矣。夫寒為陰邪,在表則當體痛,風為陽邪,熱鬱則必發煩,至八九日之久,
[濕病證治第九]
這條內容原本是在《太陽篇》中關於傷寒的條文之下,但因濕病也是六氣致病因素之一,並非單純傷寒所能涵蓋,所以特意保留這一條在傷寒的範例中,作為主題提示。目的是讓後來臨床診療的醫生,遇到傷寒同時兼有寒濕症狀的情況時,可以另外參考寒濕類別的治療方法。現在將這條附在這裡,方便學者查閱研究。
以下兩條,王叔和也曾編入傷寒條文內,但查看《金匱要略》時,發現這兩條實際歸屬在「痓、濕、暍」三症的篇章中,因此也移到此處,集中整理成「寒濕」一類。如果傷寒出現這類兼症,應在此類中尋找治療方法,正如張仲景所說「於寒濕中求之」。
這段文字提到,雖然症狀表現為傷寒,如頭痛、發熱、怕風、無汗,按理應發汗治療,可用麻黃湯來發汗。但若發汗後病邪未解,反而出現身體和眼睛發黃,這是為什麼?探究原因,不只有外表的病邪,還因寒邪與濕氣在體內糾結未解所致。然而此處的寒濕之邪,不同於陽明濕熱鬱結導致的發黃(如身體發黃如橘子色,可用茵陳蒿湯瀉下治療)。
陰寒證本不適用瀉下法,因此此症不可用下法,而應在濕病類別的「寒濕」中尋找治法,也就是下文提到的桂枝附子湯、去桂枝加白朮湯,以及甘草附子湯等方劑。後世有人誤解此症可用麻黃連翹赤小豆湯、茵陳蒿湯或梔子柏皮湯三種方法治療,這是錯誤的!這條條文未說明傷寒的脈象症狀,僅提到發汗後身體和眼睛發黃,如此如何判斷是寒濕在體內?
事實上,《陽明篇》中提到濕熱鬱蒸導致的發黃,明確指出:若發熱並有汗,表示熱邪已外散,不會發黃;但如果僅頭部出汗,身體無汗,汗出到頸部為止,小便不通,且口渴想喝水,則是濕熱瘀結在體內,必然發黃,可用茵陳蒿湯瀉下。另外,《陽明篇》還說:陽明病,面色發紅,不可用瀉下法,否則會發黃,且小便不利;或陽明病無汗、小便不通,心中煩悶,必然發黃;或陽明病誤用火療,僅額頭微微出汗,小便不利者,必然發黃。再有,「傷寒瘀熱在裡,身必發黃,麻黃連翹赤小豆湯主之」;「傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹部微脹者,茵陳蒿湯主之」;「傷寒身黃且發熱者,梔子柏皮湯主之」。
但本條未提及發熱、小便不利、誤用火療或頭汗等症狀,可知並非濕熱瘀結。此症因傷寒無汗而用發汗法,若汗出後熱邪應已散發,按理不該發黃,卻仍出現身黃,可知寒邪不在表而在裡。此外,若非濕氣參與也不會發黃,因此綜合判斷為寒濕在裡。寒濕的治療不應混入傷寒篇,而應在寒濕症中尋找方法。雖然張仲景未明確寫出證治方法,但仔細推敲文義,已如同當面教導。學者若能深入理解文字,必能領悟其中的隱含教導。正如張仲景在自序中說:「若能尋求我所編集的內容,理解已過半矣。」
「傷寒八九日,風濕相搏,身體劇痛難以轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。」
此條雖名為傷寒,但同時提到「風濕相搏」,應是風寒同時感受,本應歸入《太陽篇》下篇,不該放在中篇。但因屬濕邪兼症,故移入濕證條文中,集中歸類以便查考。通常中風或傷寒的邪氣,若至八九日未傳入他經,也必已入裡而不在表。寒為陰邪,在表會導致身體疼痛;風為陽邪,熱鬱則引發煩躁,病程長達八九日後……