《傷寒溯源集》~ 卷之四 (15)
卷之四 (15)
1. 證象陽旦
傷寒脈浮自汗出。小便數。心煩。微惡寒。腳攣急。反與桂枝湯。欲攻其表。此誤也。得之便厥。咽中干。煩躁吐逆者。作甘草乾薑湯與之。以復其陽。若厥愈足溫者。更作芍藥甘草湯與之。其腳即伸。若胃氣不和譫語者。少與調胃承氣湯。若重發汗。復加燒針者。四逆湯主之。
問曰。證象陽旦。按法治之而增劇。厥逆咽中干。兩脛拘急而譫語。師言夜半手足當溫。兩腳當伸。後如師言。何以如此。答曰。寸口脈浮而大。浮則為風。大則為虛。風則生微熱。虛則兩脛攣。病症象桂枝。因加附子參其間。增桂令汗出。附子溫經。亡陽故也。厥逆咽中干。
煩躁。陽明內結。譫語煩亂。更飲甘草乾薑湯。夜半陽氣還。兩足當熱。脛尚微拘急。重與芍藥甘草湯。爾乃脛伸。以承氣湯微溏。則止其譫語。故知病可愈。
兩條本是一義。後段設為問答者。即為上文作註腳也。證象陽旦。言症似桂枝也。即形作傷寒。病如桂枝之類。乃風寒並感也。證象陽旦者。謂傷寒而脈浮自汗出。小便數。心煩。皆似中風之脈證也。倘按法治之。當以桂枝湯汗解之。乃為合法。不知更有微惡寒。腳攣急之證。
乃真陽虛弱。寒在下焦也。兼證如此。則又不可以桂枝湯汗解而愈虛其陽氣矣。若反與桂枝湯。欲攻其表而使漐漐汗出。此誤也。故才得桂枝湯之汗解而虛陽敗泄。即便四肢厥冷矣。何也。以四肢為諸陽之本故也。太陰之脈布胃中。絡於嗌。少陰之脈循喉嚨。挾舌本。厥陰之脈上貫膈。
循喉嚨。以虛陽而為盛陰所迫。虛火上奔。故咽中干也。陽邪在上。故鬱而為煩。陰邪在下。故發而為躁。陰氣盛而上逆。故吐逆也。蓋以下半純是陰寒。故兩脛拘急。上截陽邪在胃。所以譫語。故曰按法治之而增劇也。然何以知之。因寸口脈浮而大故也。浮則為風。固人皆知之矣。
而不知大則為虛也。脈大則當雲實。何以反謂之虛乎。蓋大而有力者為實。若大而浮者。是輕取之而有餘。重按之則不足。所謂大而無力者為裡虛也。故曰大則為虛。蓋言其脈雖大而浮也。然中風之脈。雖浮而未必大。亦未必寸口獨大。此但言寸口脈浮大。而不及關尺者。蓋寸主上焦。
惟寸口浮大。為上盛下虛之象。乃虛陽上泛之脈也。浮為風邪在表。故當生微熱。寸口浮大。則虛寒在下。故兩脛拘攣。此證雖屬傷寒。而所見之病症。象桂枝湯證。故仍於桂枝湯中。加附子參於其間。則真陽有助。不患其汗泄。故又增桂令汗出。以解衛分之陽邪也。其所以加附子溫經者。
以下焦無陽故也。此法即上篇誤汗亡陽。桂枝加附子湯。乃為傷寒脈浮自汗出。小便數。心煩微惡寒。腳拘攣之正治也。若不察其微惡寒。腳拘攣之亡陽虛證。已經反與桂枝湯。誤攻其表。使陽氣愈虛。陰邪上逆。以致厥逆咽中干煩躁。又兼陽邪內陷。致陽明內結。譫語煩亂者。
白話文：
證象陽旦：患者脈象浮大，自汗，小便頻數，心煩，輕微惡寒，腿腳拘攣。誤用桂枝湯想發汗解表，反而加重病情，出現厥逆、咽喉乾燥、煩躁、嘔吐等症狀。此時應服用甘草乾薑湯溫補陽氣。若厥逆好轉，腳溫了，再服用芍藥甘草湯，腿腳就能伸直。如果胃氣不和，出現神志不清，則少服用調胃承氣湯。如果再次發汗，或用針灸，則應服用四逆湯。
問：此症狀看似陽明病，按常規治療卻加重病情，出現厥逆、咽喉乾燥、小腿拘攣、神志不清。老師預言半夜手腳會溫暖，腿腳能伸直，結果真的如此，這是怎麼回事？
答：寸口脈浮大，浮主風，大主虛。風則產生輕微發熱，虛則小腿拘攣。症狀像桂枝湯證，因此在桂枝湯中加入附子，並增加桂枝以助發汗，附子溫經。因陽氣不足，所以出現厥逆、咽喉乾燥、煩躁。陽明經受阻，神志不清、煩亂，再服用甘草乾薑湯。半夜陽氣恢復，雙腳變暖，小腿仍略微拘攣，再服用芍藥甘草湯，小腿就能伸直。服用承氣湯後大便略微稀溏，神志不清的症狀也消失了，所以知道病情可以痊癒。
以上兩段表達同一意思，後段問答形式對前文做了註解。所謂「證象陽旦」，是指症狀類似桂枝證，但實際上是傷寒，是風寒兼感。所謂「證象陽旦」，是指傷寒患者脈象浮大，自汗，小便頻數，心煩，這些都像中風的脈症。如果按常規治療，應該用桂枝湯發汗解表，這是正確的。但是，患者還有輕微惡寒、腿腳拘攣的症狀，這是真陽虛弱，寒邪在下焦。兼有這些症狀，就不能用桂枝湯發汗，以免耗傷陽氣。如果反而用桂枝湯發汗解表，導致大量出汗，這是錯誤的。因此，因桂枝湯發汗而耗傷陽氣，導致四肢厥冷。這是因為四肢是諸陽之根本。太陰經脈佈於胃中，絡於咽喉；少陰經脈循行喉嚨，挾舌根；厥陰經脈上貫膈肌，循行喉嚨。由於陽氣虛弱，被盛陰所迫，虛火上炎，所以咽喉乾燥。陽邪在上，所以鬱而煩悶；陰邪在下，所以躁動不安；陰氣盛而上逆，所以嘔吐。下半身全是陰寒，所以小腿拘攣；上焦陽邪在胃，所以神志不清。所以說按常規治療反而加重病情。
如何知道是這種情況呢？因為寸口脈浮大。浮主風，這大家都知道，卻不知道大主虛。脈大通常認為是實證，為什麼反而說是虛呢？脈大而有力是實證，如果脈大而浮，輕按則有力，重按則無力，這就是所謂的大而無力，是裡虛。所以說大主虛，是指脈雖然大但浮。中風的脈象，雖然浮，但不一定大，也不一定寸口獨大。這裡只說寸口脈浮大，而不涉及關、尺脈，是因為寸脈主上焦。只有寸口脈浮大，才是上盛下虛的表現，是虛陽上浮的脈象。浮是風邪在表，所以會輕微發熱；寸口脈浮大，則虛寒在下，所以小腿拘攣。這個證候雖然屬於傷寒，但是症狀像桂枝湯證，因此在桂枝湯中加入附子，這樣真陽就有助益，就不怕汗出傷陽，所以又增加桂枝以助發汗，以解表陽邪。之所以加附子溫經，是因為下焦陽氣不足。這種方法是針對上文中因發汗傷陽的治療方法。桂枝加附子湯是治療傷寒脈象浮大，自汗，小便頻數，心煩，輕微惡寒，腿腳拘攣的正確方法。如果沒有觀察到輕微惡寒、腿腳拘攣的陽氣虛弱證候，反而使用桂枝湯，誤攻其表，使陽氣更虛，陰邪上逆，導致厥逆、咽喉乾燥、煩躁，又兼陽邪內陷，導致陽明經受阻，神志不清、煩亂。