《傷寒溯源集》~ 卷之四 (15)

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卷之四 (15)

1. 證象陽旦

傷寒脈浮自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯,欲攻其表,此誤也!得之便厥,咽中干,煩躁吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以復其陽;若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸;若胃氣不和譫語者,少與調胃承氣湯;若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之。

問曰:證象陽旦,按法治之而增劇,厥逆咽中干,兩脛拘急而譫語,師言夜半手足當溫,兩腳當伸,後如師言,何以如此?答曰:寸口脈浮而大,浮則為風,大則為虛,風則生微熱,虛則兩脛攣,病症象桂枝,因加附子參其間,增桂令汗出,附子溫經,亡陽故也,厥逆咽中干,煩躁,陽明內結,譫語煩亂,更飲甘草乾薑湯,夜半陽氣還,兩足當熱,脛尚微拘急,重與芍藥甘草湯,爾乃脛伸,以承氣湯微溏,則止其譫語,故知病可愈。

兩條本是一義,後段設為問答者,即為上文作註腳也。證象陽旦,言症似桂枝也,即形作傷寒,病如桂枝之類,乃風寒並感也。證象陽旦者,謂傷寒而脈浮自汗出,小便數,心煩,皆似中風之脈證也。倘按法治之,當以桂枝湯汗解之,乃為合法,不知更有微惡寒,腳攣急之證,乃真陽虛弱,寒在下焦也。兼證如此,則又不可以桂枝湯汗解而愈虛其陽氣矣。若反與桂枝湯,欲攻其表而使漐漐汗出,此誤也!故才得桂枝湯之汗解而虛陽敗泄,即便四肢厥冷矣。何也?以四肢為諸陽之本故也。太陰之脈布胃中,絡於嗌;少陰之脈循喉嚨,挾舌本;厥陰之脈上貫膈,循喉嚨。以虛陽而為盛陰所迫,虛火上奔,故咽中干也。陽邪在上,故鬱而為煩;陰邪在下,故發而為躁;陰氣盛而上逆,故吐逆也。蓋以下半純是陰寒,故兩脛拘急,上截陽邪在胃,所以譫語,故曰按法治之而增劇也。然何以知之?因寸口脈浮而大故也。浮則為風,固人皆知之矣,而不知大則為虛也。脈大則當雲實,何以反謂之虛乎?蓋大而有力者為實,若大而浮者,是輕取之而有餘,重按之則不足,所謂大而無力者為裡虛也,故曰大則為虛,蓋言其脈雖大而浮也。然中風之脈,雖浮而未必大,亦未必寸口獨大,此但言寸口脈浮大,而不及關尺者,蓋寸主上焦,惟寸口浮大,為上盛下虛之象,乃虛陽上泛之脈也。浮為風邪在表,故當生微熱;寸口浮大,則虛寒在下,故兩脛拘攣。此證雖屬傷寒,而所見之病症,象桂枝湯證,故仍於桂枝湯中,加附子參於其間,則真陽有助,不患其汗泄,故又增桂令汗出,以解衛分之陽邪也。其所以加附子溫經者,以下焦無陽故也。此法即上篇誤汗亡陽,桂枝加附子湯,乃為傷寒脈浮自汗出,小便數,心煩微惡寒,腳拘攣之正治也。若不察其微惡寒,腳拘攣之亡陽虛證,已經反與桂枝湯,誤攻其表,使陽氣愈虛,陰邪上逆,以致厥逆咽中干煩躁,又兼陽邪內陷,致陽明內結,譫語煩亂者。

白話文:

證象陽旦:患者脈象浮大,自汗,小便頻數,心煩,輕微惡寒,腿腳拘攣。誤用桂枝湯想發汗解表,反而加重病情,出現厥逆、咽喉乾燥、煩躁、嘔吐等症狀。此時應服用甘草乾薑湯溫補陽氣。若厥逆好轉,腳溫了,再服用芍藥甘草湯,腿腳就能伸直。如果胃氣不和,出現神志不清,則少服用調胃承氣湯。如果再次發汗,或用針灸,則應服用四逆湯。

問:此症狀看似陽明病,按常規治療卻加重病情,出現厥逆、咽喉乾燥、小腿拘攣、神志不清。老師預言半夜手腳會溫暖,腿腳能伸直,結果真的如此,這是怎麼回事?

答:寸口脈浮大,浮主風,大主虛。風則產生輕微發熱,虛則小腿拘攣。症狀像桂枝湯證,因此在桂枝湯中加入附子,並增加桂枝以助發汗,附子溫經。因陽氣不足,所以出現厥逆、咽喉乾燥、煩躁。陽明經受阻,神志不清、煩亂,再服用甘草乾薑湯。半夜陽氣恢復,雙腳變暖,小腿仍略微拘攣,再服用芍藥甘草湯,小腿就能伸直。服用承氣湯後大便略微稀溏,神志不清的症狀也消失了,所以知道病情可以痊癒。

以上兩段表達同一意思,後段問答形式對前文做了註解。所謂「證象陽旦」,是指症狀類似桂枝證,但實際上是傷寒,是風寒兼感。所謂「證象陽旦」,是指傷寒患者脈象浮大,自汗,小便頻數,心煩,這些都像中風的脈症。如果按常規治療,應該用桂枝湯發汗解表,這是正確的。但是,患者還有輕微惡寒、腿腳拘攣的症狀,這是真陽虛弱,寒邪在下焦。兼有這些症狀,就不能用桂枝湯發汗,以免耗傷陽氣。如果反而用桂枝湯發汗解表,導致大量出汗,這是錯誤的。因此,因桂枝湯發汗而耗傷陽氣,導致四肢厥冷。這是因為四肢是諸陽之根本。太陰經脈佈於胃中,絡於咽喉;少陰經脈循行喉嚨,挾舌根;厥陰經脈上貫膈肌,循行喉嚨。由於陽氣虛弱,被盛陰所迫,虛火上炎,所以咽喉乾燥。陽邪在上,所以鬱而煩悶;陰邪在下,所以躁動不安;陰氣盛而上逆,所以嘔吐。下半身全是陰寒,所以小腿拘攣;上焦陽邪在胃,所以神志不清。所以說按常規治療反而加重病情。

如何知道是這種情況呢?因為寸口脈浮大。浮主風,這大家都知道,卻不知道大主虛。脈大通常認為是實證,為什麼反而說是虛呢?脈大而有力是實證,如果脈大而浮,輕按則有力,重按則無力,這就是所謂的大而無力,是裡虛。所以說大主虛,是指脈雖然大但浮。中風的脈象,雖然浮,但不一定大,也不一定寸口獨大。這裡只說寸口脈浮大,而不涉及關、尺脈,是因為寸脈主上焦。只有寸口脈浮大,才是上盛下虛的表現,是虛陽上浮的脈象。浮是風邪在表,所以會輕微發熱;寸口脈浮大,則虛寒在下,所以小腿拘攣。這個證候雖然屬於傷寒,但是症狀像桂枝湯證,因此在桂枝湯中加入附子,這樣真陽就有助益,就不怕汗出傷陽,所以又增加桂枝以助發汗,以解表陽邪。之所以加附子溫經,是因為下焦陽氣不足。這種方法是針對上文中因發汗傷陽的治療方法。桂枝加附子湯是治療傷寒脈象浮大,自汗,小便頻數,心煩,輕微惡寒,腿腳拘攣的正確方法。如果沒有觀察到輕微惡寒、腿腳拘攣的陽氣虛弱證候,反而使用桂枝湯,誤攻其表,使陽氣更虛,陰邪上逆,導致厥逆、咽喉乾燥、煩躁,又兼陽邪內陷,導致陽明經受阻,神志不清、煩亂。