《張卿子傷寒論》~ 卷四 (7)

1. 柴胡桂枝湯方第五十四

桂枝（去皮），黃芩，人參（各一兩半），甘草（一兩炙），半夏（二合半），芍藥（一兩半），大棗（六枚擘），生薑（一兩半切），柴胡（四兩），

上九味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服。

婁氏云。病雖屬太陽表證。而有里證兼之者。則不言太陽病。但稱表不解。外證未去。其兼心下支結。則此條柴胡桂枝湯是也。

傷寒五六日。已發汗而復下之。胸脅滿。微結。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱心煩者。此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。

傷寒五六日已經汗下之後。則邪當解。今胸脅滿。微結。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱心煩者。即邪氣猶在半表半裡之間。為未解也。胸脅滿。微結。寒熱。心煩者。邪在半表半裡之間也。小便不利而渴者。汗下後。亡津液。內燥也。若熱消津液。令小便不利而渴者。

其人必嘔。今渴而不嘔。知非裡熱也。傷寒汗出則和。今但頭汗出。而余處無汗者。津液不足。而陽虛於上也。與柴胡桂枝幹薑湯。以解表裡之邪。復津液而助陽也。

白話文：

柴胡桂枝湯方第五十四

藥材組成：
桂枝（去皮）、黃芩、人參（各一兩半）、甘草（一兩，炙）、半夏（二合半）、芍藥（一兩半）、大棗（六枚，剖開）、生薑（一兩半，切片）、柴胡（四兩）。

煎服方法：
將以上九味藥材，加入七升水，煮至剩三升，濾去藥渣，溫熱服用。

婁氏註解：
疾病雖屬太陽表證，但若同時兼有裡證，則不單稱「太陽病」，而稱「表不解」或「外證未去」。若兼有心下支結（胸脅脹滿感），則適用此條的柴胡桂枝湯。

傷寒論補充條文：
傷寒五六日，已發汗又用下法後，出現胸脅脹滿、輕微結滯感、小便不利、口渴但不嘔吐、僅頭部出汗、寒熱交替、心煩等症狀，表示病邪未解，應以柴胡桂枝乾薑湯主治。

病機分析：
傷寒五六日後，經發汗與攻下治療，理論上邪氣應已解除。但若仍有胸脅滿悶、微結、小便不利、口渴不嘔、頭汗、寒熱心煩等症狀，代表邪氣仍滯留半表半裡之間，未完全消散。

• 胸脅滿、微結、寒熱、心煩：邪在半表半裡。
• 小便不利且口渴：因汗下後津液耗損，體內乾燥。若因熱邪耗津導致小便不利而渴，通常會伴隨嘔吐；今渴而不嘔，說明非裡熱所致。
• 僅頭汗出：反映津液不足，陽氣虛浮於上。

治法：
用柴胡桂枝乾薑湯，既能解半表半裡之邪，又能滋復津液、溫助陽氣。

2. 柴胡桂枝幹薑湯方第五十五

柴胡（半斤味苦平），桂枝（三兩去皮味辛熱），乾薑（三兩味辛熱），栝蔞根（四兩味苦寒），黃芩（三兩味苦寒），牡蠣（三兩熬味鹹寒），甘草（二兩炙味甘平），

上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎。取三升。溫服一升。日三服。初服微煩。復服。汗出便愈。

內經曰。熱淫於內。以苦發之。柴胡黃芩之苦。以解傳表之邪。辛甘發散為陽。桂枝甘草之辛甘以散在表之邪。咸以耎之。牡蠣之咸。以消胸脅之滿。辛以潤之。乾薑之辛。以固陽虛之汗。津液不足而為渴。苦以堅之。栝蔞之苦。以生津液。

傷寒五六日頭汗出。微惡寒。手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬。脈細者。此為陽微結。必有表復有里也。脈沉。亦在裡也。汗出為陽微。假令純陰結。不得復有外證。悉入在裡。此為半在裡半在外也。脈雖沉緊。不得為少陰病。所以然者。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者。得屎而解。

傷寒五六日。邪當傳裡之時。頭汗出。微惡寒者。表仍未解也。手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬。脈細者。邪結於裡也。大便硬。為陽結。此邪熱雖傳於裡。然以外帶表邪。則熱結猶淺。故曰陽微結。脈沉。雖為在裡。若純陰結。則更無頭汗惡寒之表證。諸陰脈。皆至頸胸中而還。

不上循頭。今頭汗出。知非少陰也。與小柴胡湯。以除半表半裡之邪。服湯已。外證罷而不了了者。為裡熱未除。與湯。取其微利則愈。故云得屎而解。

傷寒。五六日。嘔而發熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。此雖已下之。不為逆。必蒸蒸而振。卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。

傷寒五六日。邪在半表半裡之時。嘔而發熱。邪在半表半裡之證。是為柴胡證具。以他藥下之。柴胡證不罷者。不為逆。卻與柴胡湯則愈。若下後。邪氣傳裡者。邪在半表半裡則陰陽俱有邪。至於下後。邪氣傳裡。亦有陰陽之異。若下後。陽邪傳裡者。則結於胸中。為結胸。

以胸中為陽受氣之分。與大陷胸湯。以下其結。陰邪傳裡者。則留於心下。為痞以心下為陰受氣之分。與半夏瀉心湯。以通其痞。經曰。病發於陽而反下之。熱入。因作結胸。病發於陰而反下之。因作痞。此之謂也。

白話文：

柴胡桂枝幹薑湯方第五十五

組成：
柴胡（半斤，味苦平）
桂枝（三兩，去皮，味辛熱）
乾薑（三兩，味辛熱）
栝蔞根（四兩，味苦寒）
黃芩（三兩，味苦寒）
牡蠣（三兩，熬，味鹹寒）
甘草（二兩，炙，味甘平）

製法與服法：
將以上七味藥材，加入一斗二升水，煮至六升，過濾藥渣後再煎煮濃縮至三升。每次溫服一升，一日三次。初次服用可能略感煩躁，繼續服用後出汗即可痊癒。

藥理分析：
《內經》提到，熱邪在體內時，可用苦味藥發散。柴胡、黃芩的苦味能解除傳至體表的邪氣；辛甘發散屬陽性，桂枝、甘草的辛甘能驅散表邪；鹹味能軟堅，牡蠣的鹹味可消除胸脅脹滿；辛味能潤燥，乾薑的辛味可固攝陽虛導致的汗出；津液不足而口渴時，苦味能堅陰，栝蔞根的苦味可生津止渴。

適應症：
傷寒五六日後，出現頭部出汗、輕微怕冷、手腳冰冷、心窩脹滿、食慾不振、大便乾硬、脈搏細弱，此為「陽微結」，表示病邪同時在表與裡。若脈沈，邪氣主要在裡，但頭汗出是陽氣微弱所致。若純屬陰結，應無表證，而此為半表半裡，脈雖沈緊，但非少陰病（少陰病不應有頭汗）。此時可用小柴胡湯；若服後症狀未完全緩解，排便後即能解除。

病機闡述：
傷寒五六日，邪氣本應傳裡，但頭汗出、微惡寒表示表證未解；手腳冷、心窩滿、便秘、脈細則是邪結於裡。此為「陽微結」，因表邪未盡，熱結尚淺。若純陰結則無表證，頭汗出排除少陰病可能。小柴胡湯可解半表半裡之邪，服後若裡熱未清，輕微通便即可痊癒。

誤治處理：
傷寒五六日，嘔吐發熱屬柴胡湯證，若誤用他藥攻下，柴胡證仍在者，仍可服用柴胡湯，雖下不為逆，服後可能出現蒸熱顫抖，繼而汗出病解。若下後心窩硬痛，為結胸（陽邪傳裡），用大陷胸湯；若僅脹滿不痛，為痞證（陰邪傳裡），宜用半夏瀉心湯，不可再用柴胡湯。

總結：
邪在半表半裡時，誤下可能導致陽邪結胸或陰邪成痞，需依證選方。《內經》雲：「病發於陽而誤下成結胸，病發於陰而誤下成痞」，即此義。