《張卿子傷寒論》~ 卷四 (2)

1. 大陷胸湯方第五十

大黃（六兩去皮苦寒），芒硝（一升鹹寒），甘遂（一錢苦寒），

上三味以水六升。先煮大黃、取二升。去滓。內芒硝。煮一兩沸。內甘遂末。溫服一升。得快利。止後服。

大黃謂之將軍。以苦盪滌。芒硝一名硝石。以其咸能耎硬。夫間有遂以通水也。甘遂若夫間之遂。其氣可以直達透結。陷胸三物為允。

王宇泰云。低者舉之。高者陷之。以平為正。結胸為高邪。陷下以平之。故曰陷胸。利藥之中。此駛劑也。傷寒錯惡。結胸為甚。非此不能通利。劑大而數少。須其迅速。分解邪結也。

朱丹溪云。此證經曰胃中空虛。曰短氣、躁煩。曰脈浮。此湯不可輕用。

傷寒六七日。結胸熱實。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。

病在表而下之。熱入。因作結胸。此不云下後。而云傷寒六七日。則是傳裡之實熱也。沉為在裡。緊為裡實。以心下痛。按之實硬。是以為結胸。與大陷胸湯以下結熱。

張兼善云。經言所以成結胸者。以下之太早故也。此不云下後。則云傷寒六七日。結胸熱實。此亦不因下早而結胸者何也。夫下早結胸。事之常。熱實結胸。事之變。其熱實傳裡為結胸。乃法之關防不盡者。故仲景述其證以注方於其下也。此可見古人用心。曲盡其妙。且如下章以水結胸脅。

但頭汗出者。以大陷胸湯主之。亦在常法之外。故條列其證以彰其理也。亦或其人本虛。或曾吐下而裡氣弱。外邪因入。故自為結胸者也。然所入之因不同。其證治則一理而已。

傷寒十餘日。熱結在裡。復往來寒熱者。與大柴胡湯。但結胸。無大熱者。此為水結在胸脅也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。

傷寒十餘日。熱結在裡。是可下之證。復往來寒熱。為正邪分爭。未全斂結。與大柴胡湯下之。但結胸無大熱者。非熱結也。是水飲結於胸脅。謂之水結胸。周身汗出者。是水飲外散則愈。若但頭微汗出。余處無汗。是水飲不得外泄。停蓄而不行也。與大陷胸湯。以逐其水。

活人云。水結胸。小半夏加茯苓湯。小柴胡去牡蠣湯。亦主之。

太陽病。重發汗而復下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱。從心下至少腹。硬滿而痛。不可近者。大陷胸湯主之。

重發汗而復下之。則內外重亡津液。而邪熱內結。致不大便五六日。舌上燥而渴也。日晡潮熱者。屬胃。此日晡小有潮熱。非但在胃。從心下至少腹。硬滿而痛。不可近者。是一腹之中。上下邪氣俱甚也。與大陷胸湯。以下其邪。

小結胸病。正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。

心下硬痛。手不可近者。結胸也。正在心下。按之則痛。是熱氣猶淺。謂之小結胸。結胸脈沉緊。或寸浮關沉。今脈浮滑。知熱未深結。與小陷胸湯。以除胸膈上結熱也。

白話文：

大陷胸湯方第五十

大黃（六兩，去皮，性苦寒），芒硝（一升，性鹹寒），甘遂（一錢，性苦寒）。

以上三味藥，用六升水，先煮大黃，取二升藥汁，濾去渣滓，加入芒硝，煮一兩沸後，再加入甘遂末。溫熱服用一升，若迅速通利，則停止後續服用。

大黃被稱為「將軍」，因其苦味能蕩滌積滯；芒硝又名硝石，因其鹹味能軟化堅硬之物；甘遂則像溝渠中的水道，其藥性能直達並穿透結聚。這三味藥組合，正適合用於治療結胸證。

王宇泰說：低陷的要提升，高亢的要下陷，以平衡為原則。結胸屬於高邪，需用下陷之法來平復，因此稱為「陷胸」。在瀉下藥中，此方屬於速效之劑。傷寒病中，結胸證最為危急，非此方不能疏通。此方劑量大而服用次數少，意在迅速分解邪氣結聚。

朱丹溪說：此證在經典中提到「胃中空虛」、「短氣躁煩」、「脈浮」，因此此湯不可輕易使用。

傷寒六七日後，結胸熱實，脈象沈而緊，心下疼痛，按壓如石頭般堅硬者，適用大陷胸湯。

病在表卻誤用下法，熱邪內陷而形成結胸。此處不提誤下後，而說傷寒六七日，是指熱邪傳裡成實。脈沈表示病在裡，脈緊表示裡實，加上心下痛、按壓硬滿，故診斷為結胸，用大陷胸湯瀉下結熱。

張兼善說：經典提到結胸成因是下法過早，但此處不提誤下，而說傷寒六七日後熱實結胸，這是否表示結胸未必因誤下而生？誤下結胸是常見情況，熱實結胸則是特殊變化。熱邪傳裡成結胸，是醫理中未完全涵蓋的情況，因此仲景特別列出此證並附方劑。由此可見古人用心細膩，窮盡醫理之妙。

又如後文提到「水結胸脅」，僅頭部出汗者，亦用大陷胸湯，這也超出常規治法，故條列證候以闡明原理。或者患者本虛，或曾吐下而裡氣弱，外邪乘虛內陷，自然形成結胸。然而成因雖異，證治原則相同。

傷寒十餘日，熱結在裡，又見往來寒熱者，用大柴胡湯；若僅見結胸而無大熱，是水飲結於胸脅，稱為「水結胸」。若僅頭部微汗，餘處無汗，是水飲不得外洩，停聚不行，用大陷胸湯逐水。

《活人書》提到：水結胸可用小半夏加茯苓湯或小柴胡去牡蠣湯治療。

太陽病，反覆發汗又誤下，導致五六日不大便，舌燥口渴，傍晚微有潮熱，從心下至少腹硬滿劇痛、拒按者，用大陷胸湯。

反覆發汗又誤下，內外津液虧損，邪熱內結，致五六日不大便，舌燥口渴。傍晚潮熱屬胃熱，此處僅微有潮熱，且從心下至少腹硬滿劇痛，表示上下邪氣俱盛，用大陷胸湯瀉下邪熱。

小結胸病，痛處僅在心下，按壓才痛，脈浮滑者，用小陷胸湯。

心下硬痛、拒按者為結胸；若痛處僅在心下，按壓才痛，是熱邪較淺，稱為「小結胸」。結胸脈多沈緊或寸浮關沈，此處脈浮滑，表示熱未深結，用小陷胸湯清除胸膈熱結。