《張卿子傷寒論》~ 卷四 (1)

1. 卷四

2. 辨太陽脈證並治下第七

問曰。病有結胸，有臟結，其狀何如？答曰。按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。何謂臟結？答曰。如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰臟結。舌上白苔滑者，難治。

結胸者，邪結在胸；臟結者，邪結在臟。二者皆下後邪氣乘虛入里所致。下後邪氣入里，與陽相結者，為結胸，以陽受氣於胸中故爾；與陰相結者，為臟結，以陰受之，則入五臟故爾。氣宜通，而塞故痛。邪結陽分，則陰氣不得上通；邪結陰分，則陽氣不得下通。是二者，皆心下硬痛。

寸脈浮關脈沉，知邪結在陽也。寸脈浮，關脈小細沉緊，知邪結在陰也。陰結而陽不結，雖心下結痛，飲食亦自如故。陰氣乘腸虛而下，故時時自下利。陰得陽則解。臟結得熱證多，則易治。舌上白苔滑者，邪氣結，胸中亦寒，故云難治。

王宇泰云。按本文云，「如結胸狀」，則與結胸當有分別矣。注曰「是二者，皆心下硬痛」，欠穩當。「如結胸狀，飲食如故」，只是按之不痛耳。既結於臟，而舌白苔，又為胸寒，外證上下俱病，故難治也。

臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜。舌上苔滑者，不可攻也。

臟結，於法當下，無陽證，為表無熱；不往來寒熱，為半表半裡無熱；其人反靜，為里無熱。經曰：「舌上如苔者，以丹田有熱，胸中有寒。」以表裡皆寒，故不可攻。

病發於陽而反下之，熱入，因作結胸。病發於陰而反下之，因作痞。所以成結胸者，以下之太早故也。

發熱惡寒者，發於陽也，而反下之，則表中陽邪入里，結於胸中，為結胸。無熱惡寒者，發於陰也而反下之，表中陰邪入里，結於心下，為痞。

張兼善云。或謂成注「無熱而惡寒者，發於陰也」，既無熱而惡寒，為陰證，安可有下之理？又豈止作痞而已哉。夫仲景所謂陰陽者，指表裡而言也。病在表則當汗，而反下之，因作結胸。病在裡，尚未入腑，而輒下之，因作痞。所以成結胸與痞者，下之太早故也。

又云。風邪入里則結胸，寒邪入里則為痞。然此皆太陽病之所致，非陰證之所為也。

結胸者，項亦強，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸。

結胸病項強者，為邪結胸中，胸膈結滿，心下緊實，但能仰而不能俯，是項強，亦如柔痓之狀也。與大陷胸丸，下結泄滿。

白話文：

辨太陽脈證並治下第七

問：病有結胸和臟結，症狀如何區別？
答：按壓胸部會痛，寸脈浮、關脈沈，稱為結胸。
何謂臟結？
答：症狀類似結胸，但飲食正常，時常腹瀉，寸脈浮、關脈細小沈緊，稱為臟結。若舌苔白滑，則難治癒。

結胸是邪氣積聚在胸中；臟結是邪氣積聚在臟腑。兩者皆因誤下後邪氣乘虛內侵所致。誤下後邪氣入裡，若與陽氣相結，形成結胸（因胸中主陽氣）；若與陰氣相結，形成臟結（因陰氣內入五臟）。氣機本應通暢，若阻塞則疼痛。邪結陽分，陰氣無法上達；邪結陰分，陽氣無法下行，故兩者皆有心下硬痛。

寸脈浮、關脈沈，表示邪結陽分；寸脈浮、關脈細小沈緊，表示邪結陰分。陰結而陽未結時，雖心下結痛，飲食仍正常。陰氣趁腸虛下迫，故時常腹瀉。陰證若得陽氣相助則可解。臟結若現熱證多，較易治；舌苔白滑者，因邪氣凝結、胸中寒盛，故難治。

王宇泰認為：原文「如結胸狀」說明臟結與結胸應有區別。註解稱「二者皆心下硬痛」不夠準確。「如結胸狀，飲食如故」應是按壓不痛。邪結臟腑兼舌苔白滑，表示胸中寒盛，上下皆病，故難治。

臟結無陽熱證候，無寒熱往來，患者反而安靜。舌苔滑者不可攻下。

臟結按理應攻下，但無陽證表示表無熱；無寒熱往來表示半表半裡無熱；患者安靜表示裡無熱。《內經》雲：「舌上苔滑者，因丹田有熱、胸中有寒。」表裡皆寒，故不可攻下。

病發於陽（表證）卻誤用下法，熱邪內陷成結胸；病發於陰（裡證）卻誤下，則成痞證。結胸成因是攻下太早。

發熱惡寒屬陽證，誤下則表邪入裡，結於胸中成結胸；無熱惡寒屬陰證，誤下則陰邪入裡，結於心下成痞證。

張兼善指出：註解稱「無熱惡寒屬陰證」，但陰證本不應攻下，豈僅致痞？仲景所言陰陽指表裡：病在表當汗反下，成結胸；病在裡未入腑即下，成痞證。結胸與痞皆因下法過早。

又說：風邪入裡成結胸，寒邪入裡成痞證。然此皆屬太陽病範疇，非純陰證所致。

結胸患者頸項強直，如柔痙症狀，攻下可緩解，宜用大陷胸丸。

結胸項強是因邪結胸中，胸膈脹滿，心下緊實，只能仰不能俯，狀似柔痙。用大陷胸丸攻下邪結、疏通脹滿。

3. 大陷胸丸方第四十九

大黃（半斤味苦寒），葶藶（半升熬味苦寒），芒硝（半升味鹹寒），杏仁（半升去皮尖熬黑味苦甘溫），

上四味。搗篩二味。內杏仁芒硝。合研如脂。和散。取如彈丸一枚。別搗甘遂末一錢匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。溫頓服之。一宿乃下。如不下。更服。取下為效。禁如藥法。

大黃芒硝之苦鹹。所以下熱。葶藶杏仁之苦甘。所以泄滿。甘遂取其直達。白蜜取其潤利。皆以下泄滿實物也。

結胸證。其脈浮大者。不可下。下之則死。

結胸為邪結胸中。屬上焦之分。得寸脈浮。關脈沉者。為在裡則可下。若脈浮大。心下雖結。是在表者猶多。未全結也。下之。重虛邪氣復結。則難可制。故云下之則死。

結胸證悉具。煩躁者亦死。

結胸證悉具。邪結已深也。煩躁者。正氣散亂也。邪氣勝正。病者必死。

太陽病。脈浮而動數。浮則為風。數則為熱。動則為痛。數則為虛。頭痛發熱。微盜汗出而反惡寒者。表未解也。醫反下之。動數變遲。膈內拒痛。胃中空虛。客氣動膈。短氣躁煩。心中懊憹。陽氣內陷。心下因硬。則為結胸。大陷胸湯主之。若不結胸。但頭汗出。余無汗。劑頸而還。小便不利。身必發黃也。

動數。皆陽脈也。當責邪在表。睡而汗出者。謂之盜汗。為邪氣在半表半裡。則不惡寒。此頭痛發熱。微盜汗出反惡寒者。表未解也。當發其汗。醫反下之。虛其胃氣。表邪乘虛則陷。邪在表。則見陽脈。邪在裡。則見陰脈。邪氣內陷。動數之脈所以變遲。而浮脈獨不變者以邪結胸中。

上焦陽結。脈不得而沉也。客氣者。外邪乘胃中空虛入里。結於胸膈。膈中拒痛者。客氣動膈也。金匱要略曰。短氣不足以息者實也。短氣躁煩心中懊憹。皆邪熱為實。陽氣內陷。氣不得通於膈。壅於心下。為硬滿而痛。成結胸也。與大陷胸湯。以下結熱。若胃中空虛陽氣內陷。

不結於胸膈。下入於胃中者。遍身汗出。則為熱越不能發黃。若但頭汗出身無汗。劑頸而還小便不利者。熱不得越。必發黃也。

白話文：

大陷胸丸方第四十九

大黃（半斤，味苦寒），葶藶（半升，炒過，味苦寒），芒硝（半升，味鹹寒），杏仁（半升，去皮尖，炒至黑色，味苦甘溫）。

以上四味藥，先將大黃和葶藶搗碎過篩，再加入杏仁和芒硝，一起研磨成油脂狀，混合均勻。取如彈丸大小的一枚藥丸，另取甘遂末一錢匕，白蜜二合，加水二升，煮至一升，趁熱一次服下。服藥後約一晚會瀉下，若未瀉下，可再服一次，以瀉下為有效。服藥期間需遵守相關禁忌。

大黃和芒硝的苦鹹之性，能清熱瀉下；葶藶和杏仁的苦甘之味，能消除脹滿；甘遂能直達病所，白蜜則潤滑通利，這些藥物共同作用，能瀉下胸中的實邪。

結胸證的脈象若浮大，不可用瀉下法，否則可能致死。

結胸是因邪氣結聚於胸中，屬上焦範疇。若寸脈浮、關脈沈，表示邪在裡，可用瀉下法治療。但若脈象浮大，即使心下硬結，表示邪氣仍在表，未完全結聚於裡。此時若用瀉下法，會使正氣更虛，邪氣再度結聚，難以控制，故說「下之則死」。

若結胸證症狀完全具備，且出現煩躁，也可能致死。

結胸證症狀齊全，表示邪氣已深結；煩躁則是正氣散亂的表現。邪氣勝過正氣，患者極可能死亡。

太陽病，脈浮而動數，浮為風邪，數為熱象，動為疼痛，數又表示虛弱。患者頭痛發熱，輕微盜汗卻仍惡寒，表示表證未解。若醫生誤用瀉下法，動數脈會轉為遲脈，胸膈內疼痛拒按，胃中空虛，外邪擾動胸膈，導致氣短、煩躁、心中鬱悶。陽氣內陷，心下硬滿，形成結胸，此時應以大陷胸湯治療。若未形成結胸，僅頭部出汗，身體無汗，汗出至頸部而止，小便不利，則可能發黃疸。

動數脈皆屬陽脈，代表邪在表。睡眠時出汗稱為盜汗，通常表示邪在半表半裡，此時不應惡寒。但此處患者頭痛發熱、微盜汗卻仍惡寒，說明表證未解，應發汗解表。若誤用瀉下法，胃氣受損，表邪乘虛內陷。邪在表時見陽脈，邪在裡則見陰脈。邪氣內陷後，動數脈轉為遲脈，唯獨浮脈不變，是因邪結胸中，上焦陽氣鬱結，脈象不會完全沈伏。

「客氣」指外邪趁胃中空虛內侵，結於胸膈。胸膈疼痛拒按，是外邪擾動胸膈的表現。《金匱要略》提到，氣短呼吸困難是實證的表現。氣短、煩躁、心中鬱悶，皆因邪熱壅實。陽氣內陷，氣機不通，壅塞於心下，形成硬滿疼痛，即為結胸，應以大陷胸湯瀉下熱結。若胃中空虛，陽氣內陷，未結於胸膈，而是下入胃中，則可能全身出汗，熱邪外散而不發黃疸。但若僅頭汗出，身無汗，汗出至頸部而止，小便不利，則熱邪無法外散，必然發黃。