《張卿子傷寒論》~ 卷三 (19)

1. 柴胡加芒硝湯方第四十一

於小柴胡湯方內，加芒硝六兩。余依前法，服不解，更服。

傷寒十三日不解，過經。譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。

過經不解而譫語，其為熱證明矣。以湯藥下之，則熱除垢淨；以丸藥下之，則熱留腸胃而下利不止。與調胃承氣以盪滌餘熱。

傷寒十三日再傳經盡，謂之過經。譫語者，陽明胃熱也，當以諸承氣湯下之。若小便利者，津液偏滲，大便當硬，反下利者，知醫以丸藥下之也。下利脈微而厥者，虛寒也；今脈調和，則非虛寒，由腸虛胃熱，脅熱而利也。與調胃承氣湯，以下胃熱。

王宇泰云：「經文內實之實，當作熱；注偏滲，偏，當作漏。」

又云：「此叚有五反一對：熱與厥反，丸與湯反，便硬與下利反，脈微與脈和反，藥下與自利反；小便與大便硬為一對。讀者宜細詳之。」

王三陽云：「前條傷寒醫下之，續得下利，清穀不止，身疼痛者，急當救里。用四逆者，觀身有疼痛，則知邪全在表，大不當下。下之，則裡虛之甚，略無分毫邪氣在裡，故元氣受損，清穀不止，急當用溫藥救里。況醫下之，不云丸藥，則必是承氣湯，里之受病多矣，可不急救乎？」

且外疼痛，亦須用桂枝可知。此證寒未變熱，或寒中陰經之證，全未熱也。此條本柴胡證，邪在半表半裡，一半不當下，一半當下。況以丸藥下之，表熱不能徹去，故邪熱乘虛傳裡，為脅熱利。且外證譫語，內有實邪可知；脈又調和，元氣頗在，故用承氣湯後下之也。此二條，正宜參看用藥，不可誤也。

過經譫語，陽明胃熱也，成注的甚。前條胸脅滿而嘔，日晡潮熱下利，乃大柴胡症；過經譫語，乃陽明症，不可不辨。

太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂。血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯方。

太陽，膀胱經也。太陽經邪熱不解，隨經入腑，為熱結膀胱。其人如狂者，為未至於狂，但不寧爾。經曰：「其人如狂者，以熱在下焦，太陽多熱，熱在膀胱，必與血相搏。若血不為蓄，為熱迫之，則血自下；血下，則熱隨血出而愈。若血不下者，則血為熱搏，蓄積於下，而少腹急結，乃可攻之，與桃核承氣湯，下熱散血。」內經曰：「從外之內，而盛於內者，先治其外，後調其內。」此之謂也。

白話文：

柴胡加芒硝湯方第四十一

在小柴胡湯的配方中，加入六兩芒硝。其餘依照前法服用，若症狀未解，可再服。

傷寒病經過十三日仍未痊癒，稱為「過經」。若病人出現譫語，表示體內有熱，應以湯藥瀉下治療。若小便通暢，大便應乾硬，卻反而腹瀉，而脈象調和，可知醫生曾用丸藥瀉下，此為不當治療。若病人自行腹瀉，脈象應微弱而四肢冰冷，如今脈象反而調和，表示體內有實熱，應以調胃承氣湯為主方。

過經未解而譫語，顯然是熱證。以湯藥瀉下，則熱邪清除；若用丸藥瀉下，則熱邪滯留腸胃，導致腹瀉不止。此時應以調胃承氣湯清除殘餘熱邪。

傷寒十三日後，病邪傳遍經絡，稱為「過經」。譫語是陽明胃熱的表現，應以承氣湯類瀉下。若小便通利，津液偏滲，大便應乾硬，卻反腹瀉，可知醫生曾用丸藥瀉下。腹瀉而脈微弱、四肢冰冷者屬虛寒；如今脈象調和，則非虛寒，而是腸虛胃熱，熱邪下迫導致腹瀉，應以調胃承氣湯瀉胃熱。

王宇泰說：「經文中的『內實』之『實』應解為『熱』；『偏滲』之『偏』應作『漏』。」

他又說：「這段有五處相反、一處對應：熱與四肢冰冷相反，丸藥與湯藥相反，大便硬與腹瀉相反，脈微弱與脈調和相反，藥物瀉下與自行腹瀉相反；小便通利與大便乾硬為一對應。讀者應仔細分辨。」

王三陽說：「前條提到傷寒誤用瀉下後，持續腹瀉且排出未消化食物，並伴隨身體疼痛，應急救裡證，使用四逆湯。觀察身體疼痛，可知邪氣全在表，根本不該瀉下。誤下後，裡氣極虛，毫無邪氣在內，故元氣受損，腹瀉不止，須急用溫藥救裡。況且醫生瀉下未說明用丸藥，可能用的是承氣湯，對裡氣傷害更大，豈能不急救？此外，外證疼痛也需用桂枝湯。此證寒邪未化熱，或屬寒中陰經之證，尚未熱化。本條原為柴胡證，邪在半表半裡，部分不該瀉下，部分可瀉下。況且用丸藥瀉下，表熱未能徹底清除，故邪熱乘虛入裡，形成脅熱下利。外證譫語，可知內有實邪；脈象調和，元氣尚存，故用承氣湯瀉下。這兩條對比，用藥須謹慎，不可誤治。」

過經譫語屬陽明胃熱，成無己的註解很明確。前條胸脅脹滿、嘔吐、日晡潮熱、腹瀉，屬大柴胡湯證；過經譫語屬陽明證，不可混淆。

太陽病未解，熱邪結於膀胱，病人如狂。若血自行排出，則病癒。若外證未解，不可攻裡，應先解表。表解後，僅少腹急結者，方可攻裡，宜用桃核承氣湯。

太陽屬膀胱經。太陽經邪熱未解，隨經入腑，熱結膀胱。病人如狂，尚未至發狂，僅是躁動不安。經雲：「如狂者，因熱在下焦，太陽多熱，熱在膀胱，必與血相搏。若血未蓄積，被熱所迫，則血自下；血下則熱隨血出而病癒。若血不下，則熱與血搏結，蓄積於下，少腹急結，方可攻之，用桃核承氣湯瀉熱散血。」《內經》雲：「由外傳內，且內盛者，先治其外，後調其內。」即此義。