《張卿子傷寒論》~ 卷三 (19)

1. 柴胡加芒硝湯方第四十一

於小柴胡湯方內，加芒硝六兩。余依前法，服不解，更服。

傷寒十三日不解，過經。譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。

過經不解而譫語，其為熱證明矣。以湯藥下之，則熱除垢淨；以丸藥下之，則熱留腸胃而下利不止。與調胃承氣以盪滌餘熱。

傷寒十三日再傳經盡，謂之過經。譫語者，陽明胃熱也，當以諸承氣湯下之。若小便利者，津液偏滲，大便當硬，反下利者，知醫以丸藥下之也。下利脈微而厥者，虛寒也；今脈調和，則非虛寒，由腸虛胃熱，脅熱而利也。與調胃承氣湯，以下胃熱。

王宇泰云：「經文內實之實，當作熱；注偏滲，偏，當作漏。」

又云：「此叚有五反一對：熱與厥反，丸與湯反，便硬與下利反，脈微與脈和反，藥下與自利反；小便與大便硬為一對。讀者宜細詳之。」

王三陽云：「前條傷寒醫下之，續得下利，清穀不止，身疼痛者，急當救里。用四逆者，觀身有疼痛，則知邪全在表，大不當下。下之，則裡虛之甚，略無分毫邪氣在裡，故元氣受損，清穀不止，急當用溫藥救里。況醫下之，不云丸藥，則必是承氣湯，里之受病多矣，可不急救乎？」

且外疼痛，亦須用桂枝可知。此證寒未變熱，或寒中陰經之證，全未熱也。此條本柴胡證，邪在半表半裡，一半不當下，一半當下。況以丸藥下之，表熱不能徹去，故邪熱乘虛傳裡，為脅熱利。且外證譫語，內有實邪可知；脈又調和，元氣頗在，故用承氣湯後下之也。此二條，正宜參看用藥，不可誤也。

過經譫語，陽明胃熱也，成注的甚。前條胸脅滿而嘔，日晡潮熱下利，乃大柴胡症；過經譫語，乃陽明症，不可不辨。

太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂。血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯方。

太陽，膀胱經也。太陽經邪熱不解，隨經入腑，為熱結膀胱。其人如狂者，為未至於狂，但不寧爾。經曰：「其人如狂者，以熱在下焦，太陽多熱，熱在膀胱，必與血相搏。若血不為蓄，為熱迫之，則血自下；血下，則熱隨血出而愈。若血不下者，則血為熱搏，蓄積於下，而少腹急結，乃可攻之，與桃核承氣湯，下熱散血。」內經曰：「從外之內，而盛於內者，先治其外，後調其內。」此之謂也。

白話文：

柴胡加芒硝湯方第四十一

在小柴胡湯的基礎上，加入芒硝六兩，其他按照之前的用法。如果服藥後病情沒有好轉，可以再次服用。

傷寒病十三天未癒，超過經期，還出現譫語，這是因為體內有熱邪。應該用湯劑瀉下。如果小便略微不暢，大便應該偏硬，但卻反而腹瀉，脈象平和，這是因為醫生用丸藥瀉下，方法不對。如果本身就腹瀉，脈象應該微弱虛弱，但現在脈象平和，這是因為內部實證。應該用調胃承氣湯治療。

超過經期未癒且出現譫語，證明體內有熱邪。用湯藥瀉下，可以去除熱邪，使身體乾淨；但用丸藥瀉下，熱邪會留在腸胃，導致腹瀉不止。因此應該用調胃承氣湯來清除餘熱。

傷寒病十三天，病情傳遍所有經絡（再傳經盡），稱為過經。如果出現譫語，這是陽明經胃熱的表現，應該用各種承氣湯瀉下。如果小便略微不暢，這是津液外洩，大便應該偏硬，但反而腹瀉，說明是醫生用丸藥瀉下造成的。如果腹瀉伴隨脈象微弱虛弱，這是虛寒；但脈象平和，就不是虛寒，而是腸虛胃熱，導致脅肋部灼熱而腹瀉。應該用調胃承氣湯瀉下胃熱。

王宇泰說：「經文中『內實』的『實』，應該理解為『熱』。注解中『偏滲』的『偏』，應該改為『漏』。」

又說：「這裡暗含五組反證和一組相對應的證狀：熱與厥逆，丸藥與湯藥相反，大便硬與腹瀉相反，脈微弱與脈象平和相反，藥物瀉下與自行腹瀉相反；小便不利與大便硬是一組相對應的證狀。讀者應該仔細研讀。」

王三陽說：「上一條提到，傷寒病人用藥瀉下後，繼續腹瀉，清谷不止，身體疼痛，應該緊急救治裡證。用四逆湯，如果看到病人身體疼痛，就知道邪氣全部在表，不應該瀉下，瀉下會導致裡證虛弱加重，幾乎沒有邪氣留在裡，元氣受損，清谷不止，應該緊急用溫藥救治裡證。況且醫生瀉下，沒有說是丸藥，那一定是承氣湯，裡證受損嚴重，難道不應該緊急救治嗎？

而且外感疼痛也應該用桂枝湯，可以知道這不是寒證轉化為熱證，或寒邪侵入陰經的證候，根本不是熱證。這一條是柴胡證，邪氣在半表半裡，一半不應該瀉下，一半應該瀉下。況且用丸藥瀉下，表熱不能徹底去除，邪熱乘虛而入裡，導致脅肋部灼熱和腹瀉。而且外證有譫語，內有實邪可知，脈象又平和，元氣尚存，所以用承氣湯瀉下。這兩條，

應該仔細參照用藥，不能弄錯。

超過經期出現譫語，是陽明經胃熱的表現，成書中描述得很詳細。上一條提到胸脅部滿悶而嘔吐，日晡潮熱和腹瀉，是大柴胡湯證；超過經期出現譫語，是陽明經證，不能混淆。

太陽病沒有治癒，熱邪結聚在膀胱，病人神志恍惚，像發狂一樣，血自行排出，排出後病情好轉；如果外證沒有好轉，還不能攻裡，應該先解表。表證解除了，只有少腹脹滿堅硬，才能攻裡，應該用桃核承氣湯。

太陽經是膀胱經，太陽經的邪熱沒有消除，循經絡入臟腑，導致熱邪結聚在膀胱，病人神志恍惚像發狂一樣，這並不是真正發狂，只是煩躁不安而已。經文中說「病人像發狂一樣」，是因為熱邪在下焦，太陽經多熱，熱邪在膀胱，必然與血液搏結。如果血液沒有蓄積，而是被熱邪逼迫，則血自行排出，血液排出後，熱邪隨血排出而痊癒。如果血液沒有排出，則血液被熱邪搏結，蓄積在下焦，少腹脹滿堅硬，

才能攻裡，用桃核承氣湯瀉熱散血。《內經》說：「從外邪侵入內部，而盛於內部的，要先治其外，然後調其內」，這就是這個意思。