《張卿子傷寒論》~ 卷三 (17)

1. 小柴胡湯方第三十八

與正分爭，作往來寒熱，默默不欲飲食。此為自外之內。經絡與臟腑相連，邪氣隨經必傳於裡。故曰：其痛下。（痛一作病）邪在上焦為邪高，邪漸傳裡為痛下。裡氣與邪氣相搏，逆而上行，故使嘔也。與小柴胡湯，以解半表半裡之邪。

服柴胡湯已。渴者，屬陽明也。以法治之。

服小柴胡湯。表邪已而渴，里邪傳於陽明也。以陽明治之。

王三陽云：前條渴者（去半夏），柴胡證已具，未服柴胡湯，先見渴證者也。此條渴者，已服柴胡湯，外證已除而又渴者也。

得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫。醫二三下之。不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重。本渴而飲水嘔者，柴胡湯不中與也。食谷者噦。

因下之而脅痛，不可與柴胡。

得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，則邪氣在半表半裡，未為實。反二三下之，虛其胃氣，損其津液，邪蘊於裡。故不能食而脅下滿痛。胃虛，為熱蒸之，熏發於外，面目及身悉黃也。頸項強者，表仍未解也。小便難者，內亡津液。雖本柴胡湯證，然以裡虛，下焦氣澀；而小便難，若與柴胡湯，又走津液，後必下重也。不因飲水而嘔者，柴胡湯證。若本因飲而嘔者，水停心下也。金匱要略曰：先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家。飲水者，水停而嘔；食谷者，物聚而噦，皆非小柴胡湯所宜。二者皆柴胡湯之戒，不可不識也。

傷寒四五日，身熱，惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

上文宜用柴胡而反下之道。至脅痛項強，小便難利；柴胡為藥劑。若本病項強脅滿者，正宜用柴胡而非其例矣。故申言之。

身熱，惡風，頸項強者，表未解也。脅下滿而渴者，里不和也。邪在表則手足通熱；邪在裡則手足厥寒。今手足溫者，知邪在表裡之間也。與小柴胡湯，以解表裡之邪。

傷寒。陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛者。先與小建中湯。不瘥者，與小柴胡湯主之。

脈陽澀陰弦而腹中急痛者，當作里有虛寒治之。與小建中湯，溫中散寒。若不瘥者，非裡寒也，必由邪氣自表之裡，裡氣不利所致。與小柴胡湯（去黃芩，加芍藥），以除傳裡之邪。

白話文：

小柴胡湯方第三十八

當邪氣與正氣相爭，會出現忽冷忽熱、情緒低落、不想進食的症狀。這是因為邪氣從外逐漸侵入體內。經絡與臟腑相連，邪氣順著經脈必定會傳到內部，因此稱為「痛下」（「痛」也可作「病」解）。邪氣在上焦時為邪高，逐漸傳入內部則為痛下。內部正氣與邪氣相搏，逆衝向上，所以會引發嘔吐。此時可用小柴胡湯，以解除半表半裏的邪氣。

服用柴胡湯後，如果出現口渴症狀，表示病邪已轉入陽明經，應按陽明病的方法治療。

服用小柴胡湯後，表邪雖解但仍有口渴，代表裏邪已傳至陽明，應以陽明病的治法處理。

王三陽說：前條提及的「渴」（需要去半夏），是指柴胡湯證已經具備，但尚未服用柴胡湯前就出現口渴症狀。此條的「渴」，是已經服用柴胡湯且外證消除後，再次出現口渴的情況。

患病六七天後，脈象遲緩、浮弱，怕風怕冷，但手腳溫暖。若醫生誤用多次瀉下法，患者就會出現食慾不振、脅下脹痛、全身發黃、頸項強直、小便困難等症狀。這種情況若服用柴胡湯，日後可能導致肛門下墜感。原本口渴而喝水後嘔吐的人，也不適合服用柴胡湯。進食後打嗝的，同樣不宜使用。

由於誤用瀉下法導致脅痛，不可給予柴胡湯。

患病六七天，脈遲浮弱、惡風寒、手足溫，代表邪氣處於半表半裏，尚未形成實證。若誤用多次瀉下，損傷胃氣和津液，邪氣便會積滯於體內，導致食慾差、脅下脹痛。胃虛被熱氣蒸騰，會使全身發黃。頸項強直代表表證未解，小便困難則是體內津液虧損。雖然本屬柴胡湯證，但由於裏虛、下焦氣機不暢導致小便困難，若再給予柴胡湯，會進一步耗損津液，加重下墜感。若嘔吐是因飲水引起（而非柴胡湯證），則是水飲停滯心下所致。《金匱要略》提到：先口渴後嘔吐，是水飲停滯心下，屬於水飲病範疇。這類患者喝水會嘔吐、進食會打嗝，均非小柴胡湯適用對象，須謹記禁忌。

傷寒四五天後，出現發熱、惡風、頸項強直、脅下脹滿、手腳溫熱且口渴的症狀，應以小柴胡湯主治。

上文提到適用柴胡湯但誤用瀉下法治療，導致脅痛、頸項強直、小便不利等情況，此時柴胡湯本為適方，但若非此類證候（如本就有頸項強直、脅滿者），仍需辨明是否適用。

身熱、惡風、頸項強直代表表證未解；脅下脹滿且口渴代表裏氣不和。邪在表時手腳會發熱，邪在裏時手腳會冰冷，現手腳溫熱表示邪在半表半裏之間，可用小柴胡湯和解表裏。

傷寒患者若陽脈澀、陰脈弦，理當出現腹中急痛，應先給予小建中湯溫中散寒。若未見效，表示非單純裏寒，而是邪氣由表入裏、影響裏氣運行，此時再以小柴胡湯（去黃芩加芍藥）解除傳裏之邪。