《張卿子傷寒論》~ 卷七 (5)
卷七 (5)
1. 辨可下病脈證並治第二十一
大法。秋宜下。
秋時陽氣下行。則邪亦在下。故宜下。
凡服下藥。用湯勝丸。中病即止。不必盡劑也。
湯之為言蕩也。滌盪腸胃。溉灌臟腑。推陳燥結。卻熱下寒。破散邪疫。理導潤澤枯槁。悅人皮膚。益人血氣。水能淨萬物。故勝丸散。中病即止者。如承氣湯證云。若一服利而止後服。又曰。若一般譫語止。更莫復服。是不必盡劑。
下利。三部脈皆平。按之心下硬者。急下之。宜大承氣湯。
下利者。脈當微厥。今反和者。此為內實也。下利三部脈平者。已為實而又按之。心下硬者。則邪甚也。故宜大承氣湯下之。
下利。脈遲而滑者。內實也。利未欲止。當下之。宜大承氣湯。
經曰。脈遲者。食乾物得之。金匱要略曰。滑則穀氣實。下利脈遲而滑者。胃有宿食也。脾胃傷食。不消水穀。是致下利者。為內實。若但以溫中厚腸之藥。利必不止。可與大承氣湯。下去宿食利自止矣。
王宇泰云。脈遲而有力。方可用此法。若無力而外證無所據者。恐虛寒。不宜妄投大承氣也。
問曰。人病有宿食。何以別之。師曰。寸口脈浮而大。按之反澀。尺中亦微而澀。故知有宿食。當下之。宜大承氣湯。
寸以候外。尺以候內。浮以候表。沉以候里。寸口脈浮大者。氣實血虛也。按之反澀。尺中亦微而澀者。胃有宿食。裡氣不和也。與大承氣湯以下宿食。
王三陽云。尺澀。亦有血虛者。須審外證惡食氣痞。及胸膈飽悶痞。方是。
下利不欲食者。以有宿食故也。當下之。與大承氣湯。
傷食則惡食。故不欲食。如傷風惡風。傷寒惡寒之類也。
王三陽云。亦有熱在胃口。不能食者。不宜下。
下利瘥後。至其年月日復發者。以病不盡故也。當下之。宜大承氣湯。
乘春。則肝先受之。乘夏。則心先受之。乘至陰。則脾先受之。乘秋。則肺先受之。假令春時受病。氣必傷肝。治之難愈。邪有不盡者。至春時元受月日。內外相感。邪必復動而痛也。下利為腸胃疾。宿積不盡。故當下去之。
下利。脈反滑。當有所去。下之乃愈。宜大承氣湯。
脈經曰。脈滑者。為病食也。下利脈滑。則內有宿食。故云當有所去。與大承氣湯以下宿食。
病腹中滿痛者。此為實也。當下之。宜大承氣湯。
金匱要略曰。病者腹滿。按之不痛為虛。痛為實。可下之。腹中滿痛者。裡氣壅實也。故可下之。
傷寒後。脈沉。沉者內實也。下解之。宜大柴胡湯。
傷寒後為表已解。脈沉為里未和。與大柴胡湯。以下內實。經曰。傷寒瘥以後。更發熱。脈沉實者。以下解之。
脈雙弦而遲者。必心下硬。脈大而緊者。陽中有陰也。可以下之。宜大承氣湯。
金匱要略曰。脈雙弦者。寒也。經曰。遲為在臟。脈雙弦而遲者。陰中伏陽也。必心下硬大則為陽。緊則為寒。脈大而緊者。陽中伏陰也。與大承氣湯。以分陰陽。
活人云。傷寒里證。須看熱氣淺深。故仲景有直下之者。如大小承氣、十棗大柴胡湯是也。有微和其胃氣者。如調胃承氣湯、脾約丸。少與小承氣微和之之類是也。
李東垣云。下藥用大承氣湯最緊。小承氣次之。調胃承氣又次之。大柴胡湯又次之。
王宇泰云。屠氏四時治要。謂仲景活人書。下證俱備。當行大承氣。必先以小承氣試之。合用大柴胡。必先以小柴胡試之。按湯劑丸散。生靈之司命也。死生壽夭。傷寒之瞬息也。豈以試為言哉。昔雞峰張銳。宋之神醫也。療一傷寒。診脈察色皆為熱極。煮承氣湯欲飲。復疑。
至於再三。如有掣其肘者。姑持藥以待。病者忽發戰悸。覆綿衾四五重。稍定。有汗如洗。明日脫然。使其藥入口。則人已斃矣。
由是觀之。則屠氏之探試。雖非仲景本旨。得非粗工之龜鑑歟。
白話文：
秋季適合服用下瀉藥。秋季陽氣下降，邪氣也隨之向下，因此適合使用下瀉藥物治療。
服用下瀉藥時，湯劑比丸散更好。藥效達到即可停止，不必服用完畢。湯劑能蕩滌腸胃，灌溉臟腑，去除陳舊燥結的邪氣，消除內熱和寒邪，驅散邪疫，滋潤乾燥的臟腑，使皮膚光澤，益氣養血。水能淨化萬物，因此湯劑比丸散更有效，見效即停。例如承氣湯的用法，就是一劑見效就停，不再服用；如果服用一劑後譫語停止，也不要再服用了。
如果患者腹瀉，三部脈象都平和，按壓心下部位覺得堅硬，則應該立即服用下瀉藥，宜用大承氣湯。
如果患者腹瀉，脈象應該微弱虛弱，但卻反而平和有力，這是內部實證。如果腹瀉時三部脈象平和，已經是實證，再按壓心下部位覺得堅硬，則邪氣很盛，應該服用大承氣湯瀉下。
如果患者腹瀉，脈象遲緩而滑利，是內部實證，瀉利尚未停止，應當服用下瀉藥，宜用大承氣湯。
古籍記載，脈象遲緩是因為吃了乾燥的食物；《金匱要略》說，脈象滑利是因為穀氣實證。腹瀉且脈象遲緩而滑利，表示胃中有宿食，脾胃受損，消化不良，導致腹瀉，屬於內部實證。如果只用溫中補腸的藥物，瀉利就不會停止。可以用大承氣湯瀉下宿食，瀉利自然會停止。
王宇泰說，脈象遲緩但有力，才能使用這種方法；如果脈象無力，且外在症狀缺乏依據，恐怕是虛寒，不宜隨便使用大承氣湯。
有人問：如何辨別患者是否有宿食？老師說：寸口脈浮大，按壓反而澀滯，尺脈也微弱澀滯，就說明有宿食，應該服用大承氣湯瀉下。
寸脈診斷外感，尺脈診斷內臟；浮脈診斷表證，沉脈診斷裡證。寸口脈浮大，表示氣實血虛；按壓反而澀滯，尺脈也微弱澀滯，表示胃中有宿食，裡氣不和。用大承氣湯瀉下宿食。
王三陽說，尺脈澀滯，也可能是血虛，必須仔細觀察外在症狀，例如惡食、氣痞、胸膈飽悶痞塞等，才能確診。
腹瀉不想吃東西，是因為有宿食，應該服用大承氣湯瀉下。
傷食會導致惡食，就像傷風惡風，傷寒惡寒一樣。
王三陽說，也可能是胃口有熱，導致不能進食，不宜服用下瀉藥。
腹瀉痊癒後，在某年某月某日復發，是因為病邪未盡，應該服用大承氣湯瀉下。
春天肝氣先受影響，夏天心氣先受影響，長夏（指夏末秋初）脾氣先受影響，秋天肺氣先受影響。例如春天得病，氣機必然傷及肝臟，治療起來很難痊癒，如果邪氣未盡，到第二年春天同一個月份和日期，內外邪氣交感，邪氣必然再次活動而導致疼痛。腹瀉是腸胃疾病，宿積未盡，所以應該瀉下。
腹瀉，脈象反而滑利，應該瀉下，瀉下後就能痊癒，宜用大承氣湯。
脈經說，脈象滑利，是食物積滯。腹瀉且脈象滑利，表示內有宿食，所以應該瀉下，用大承氣湯瀉下宿食。
腹部脹滿疼痛，這是實證，應該服用大承氣湯瀉下。
《金匱要略》說，腹部脹滿，按壓不痛是虛證，疼痛是實證，可以瀉下。腹部脹滿疼痛，是裡氣壅塞，所以可以瀉下。
傷寒病後，脈象沉伏，沉伏的脈象表示內部實證，應該瀉下，宜用大柴胡湯。
傷寒病後，表證已解，脈象沉伏表示裡證未解，用大柴胡湯瀉下內部實證。古籍記載，傷寒痊癒後再次發熱，脈象沉實，應該瀉下。
脈象雙弦且遲緩，必然心下堅硬；脈象大而緊，是陽中有陰，可以瀉下，宜用大承氣湯。
《金匱要略》說，脈象雙弦是寒證；古籍記載，脈象遲緩是臟腑病證。脈象雙弦且遲緩，是陰中伏陽；心下堅硬而大是陽證，緊是寒證；脈象大而緊，是陽中伏陰。用大承氣湯來分清陰陽。
《活人方》說，傷寒裡證，需要觀察熱氣的淺深，所以張仲景有的方子直接瀉下，例如大小承氣湯、十棗大柴胡湯；有的方子則調理胃氣，例如調胃承氣湯、脾約丸、少量小承氣湯調理胃氣等。
李東垣說，瀉下藥中，大承氣湯最重要，小承氣湯次之，調胃承氣湯再次之，大柴胡湯再次之。
王宇泰說，《屠氏四時治要》說，張仲景《活人書》中，下瀉的證候都齊全了，應該使用大承氣湯；但必須先用小承氣湯試探，合用大柴胡湯也必須先用小柴胡湯試探。按湯劑、丸散是人命的掌握者，生死壽夭，傷寒病的變化瞬息萬變，怎麼可以用試探的方法呢？從前雞峰張銳，是宋朝的神醫，治療一個傷寒病人，診脈察色都是熱極，煮好承氣湯準備服用，又猶豫了幾次，好像有人在掣肘一樣，暫時停止服藥，病人突然發冷戰，加蓋棉被四五層，稍稍穩定後，出了一身大汗，第二天病就好了。如果當時服用了藥，人早就死了。
由此可見，屠氏的試探方法，雖然不是張仲景的本意，卻是粗心醫生的鑒戒。