《張卿子傷寒論》~
1. 卷四
2. 辨太陽脈證並治下第七
問曰。病有結胸，有臟結，其狀何如？答曰。按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。何謂臟結？答曰。如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰臟結。舌上白苔滑者，難治。
結胸者，邪結在胸；臟結者，邪結在臟。二者皆下後邪氣乘虛入里所致。下後邪氣入里，與陽相結者，為結胸，以陽受氣於胸中故爾；與陰相結者，為臟結，以陰受之，則入五臟故爾。氣宜通，而塞故痛。邪結陽分，則陰氣不得上通；邪結陰分，則陽氣不得下通。是二者，皆心下硬痛。
寸脈浮關脈沉，知邪結在陽也。寸脈浮，關脈小細沉緊，知邪結在陰也。陰結而陽不結，雖心下結痛，飲食亦自如故。陰氣乘腸虛而下，故時時自下利。陰得陽則解。臟結得熱證多，則易治。舌上白苔滑者，邪氣結，胸中亦寒，故云難治。
王宇泰云。按本文云，「如結胸狀」，則與結胸當有分別矣。注曰「是二者，皆心下硬痛」，欠穩當。「如結胸狀，飲食如故」，只是按之不痛耳。既結於臟，而舌白苔，又為胸寒，外證上下俱病，故難治也。
臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜。舌上苔滑者，不可攻也。
臟結，於法當下，無陽證，為表無熱；不往來寒熱，為半表半裡無熱；其人反靜，為里無熱。經曰：「舌上如苔者，以丹田有熱，胸中有寒。」以表裡皆寒，故不可攻。
病發於陽而反下之，熱入，因作結胸。病發於陰而反下之，因作痞。所以成結胸者，以下之太早故也。
發熱惡寒者，發於陽也，而反下之，則表中陽邪入里，結於胸中，為結胸。無熱惡寒者，發於陰也而反下之，表中陰邪入里，結於心下，為痞。
張兼善云。或謂成注「無熱而惡寒者，發於陰也」，既無熱而惡寒，為陰證，安可有下之理？又豈止作痞而已哉。夫仲景所謂陰陽者，指表裡而言也。病在表則當汗，而反下之，因作結胸。病在裡，尚未入腑，而輒下之，因作痞。所以成結胸與痞者，下之太早故也。
又云。風邪入里則結胸，寒邪入里則為痞。然此皆太陽病之所致，非陰證之所為也。
結胸者，項亦強，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸。
結胸病項強者，為邪結胸中，胸膈結滿，心下緊實，但能仰而不能俯，是項強，亦如柔痓之狀也。與大陷胸丸，下結泄滿。
白話文：
辨太陽脈證並治下第七
問：患有結胸和臟結兩種疾病，它們的症狀有什麼不同？
答：按壓患處疼痛，寸脈浮，關脈沉，這就是結胸。
問：什麼是臟結？
答：臟結的症狀與結胸相似，但患者食慾正常，經常腹瀉，寸脈浮，關脈細小沉緊，這就是臟結。舌苔白滑者，難以治療。
結胸是邪氣阻塞在胸部；臟結是邪氣阻塞在臟腑。兩種疾病都是因為下焦的邪氣趁虛而入裡所導致。下焦的邪氣入裡，與陽氣相結合就形成結胸，因為陽氣在胸中受邪氣的影響；與陰氣相結合就形成臟結，因為陰氣受邪氣的影響，而進入五臟。氣應該通暢，但氣不通則疼痛。邪氣阻塞陽分，則陰氣不能上升；邪氣阻塞陰分，則陽氣不能下降。這兩種疾病都會造成心下部堅硬疼痛。
寸脈浮而關脈沉，說明邪氣阻塞在陽分。寸脈浮而關脈細小沉緊，說明邪氣阻塞在陰分。如果只有陰分阻塞而陽分沒有阻塞，雖然心下部會結痛，但患者的飲食仍然正常。陰氣乘虛而下侵犯腸道，所以經常腹瀉。陰氣得到陽氣就能緩解。臟結如果出現熱證較多，則比較容易治療。舌苔白滑者，邪氣阻塞，胸中也寒冷，所以很難治療。
王宇泰說：本文說「如結胸狀」，說明它與結胸還是有區別的。「是二者，皆心下硬痛」這句話不夠精確。「如結胸狀，飲食如故」，只是按壓不痛而已。既然邪氣阻塞在臟腑，舌苔又白滑，還伴有胸寒，外在症狀上下皆病，所以難治。
臟結沒有陽證，沒有寒熱往來之症，患者反而很安靜。舌苔白滑者，不能使用攻邪的方法治療。
臟結，按理應當瀉下治療，但沒有陽證，說明表證無熱；沒有寒熱往來之症，說明半表半裡無熱；患者反而很安靜，說明裡證無熱。《經書》說：「舌苔如白苔者，是因為丹田有熱，胸中有寒。」因為表裡皆寒，所以不能使用攻邪的方法。
疾病發作在陽分而錯誤地使用瀉下方法，熱邪侵入，就會形成結胸。疾病發作在陰分而錯誤地使用瀉下方法，就會形成痞證。所以形成結胸的原因，是瀉下過早。
發熱惡寒者，是疾病發作在陽分，而錯誤地使用瀉下方法，則表證中的陽邪入裡，阻塞在胸中，形成結胸。沒有發熱惡寒者，是疾病發作在陰分，而錯誤地使用瀉下方法，表證中的陰邪入裡，阻塞在心下，形成痞證。
張兼善說：有人說成書中「無熱而惡寒者，發作在陰分」，既然沒有發熱而惡寒，是陰證，怎麼會有瀉下的道理？又豈止會形成痞證而已！仲景所說的陰陽，是指表裡而言。疾病在表證就應該發汗，而錯誤地使用瀉下方法，就會形成結胸。疾病在裡證，還沒有入腑，就使用瀉下方法，就會形成痞證。所以形成結胸和痞證的原因，是瀉下過早。
又說：風邪入裡則形成結胸，寒邪入裡則形成痞證。但是這些都是太陽病造成的，不是陰證造成的。
結胸患者，項部也會僵硬，像柔痓一樣，瀉下後就能緩解，宜用大陷胸丸。
結胸患者項部僵硬，是因為邪氣阻塞在胸中，胸膈阻塞滿悶，心下緊實，只能仰卧不能俯臥，這就是項部僵硬，也像柔痓一樣。服用大陷胸丸，瀉下以解除阻塞滿悶。
3. 大陷胸丸方第四十九
大黃（半斤味苦寒），葶藶（半升熬味苦寒），芒硝（半升味鹹寒），杏仁（半升去皮尖熬黑味苦甘溫），
上四味。搗篩二味。內杏仁芒硝。合研如脂。和散。取如彈丸一枚。別搗甘遂末一錢匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。溫頓服之。一宿乃下。如不下。更服。取下為效。禁如藥法。
大黃芒硝之苦鹹。所以下熱。葶藶杏仁之苦甘。所以泄滿。甘遂取其直達。白蜜取其潤利。皆以下泄滿實物也。
結胸證。其脈浮大者。不可下。下之則死。
結胸為邪結胸中。屬上焦之分。得寸脈浮。關脈沉者。為在裡則可下。若脈浮大。心下雖結。是在表者猶多。未全結也。下之。重虛邪氣復結。則難可制。故云下之則死。
結胸證悉具。煩躁者亦死。
結胸證悉具。邪結已深也。煩躁者。正氣散亂也。邪氣勝正。病者必死。
太陽病。脈浮而動數。浮則為風。數則為熱。動則為痛。數則為虛。頭痛發熱。微盜汗出而反惡寒者。表未解也。醫反下之。動數變遲。膈內拒痛。胃中空虛。客氣動膈。短氣躁煩。心中懊憹。陽氣內陷。心下因硬。則為結胸。大陷胸湯主之。若不結胸。但頭汗出。余無汗。劑頸而還。小便不利。身必發黃也。
動數。皆陽脈也。當責邪在表。睡而汗出者。謂之盜汗。為邪氣在半表半裡。則不惡寒。此頭痛發熱。微盜汗出反惡寒者。表未解也。當發其汗。醫反下之。虛其胃氣。表邪乘虛則陷。邪在表。則見陽脈。邪在裡。則見陰脈。邪氣內陷。動數之脈所以變遲。而浮脈獨不變者以邪結胸中。
上焦陽結。脈不得而沉也。客氣者。外邪乘胃中空虛入里。結於胸膈。膈中拒痛者。客氣動膈也。金匱要略曰。短氣不足以息者實也。短氣躁煩心中懊憹。皆邪熱為實。陽氣內陷。氣不得通於膈。壅於心下。為硬滿而痛。成結胸也。與大陷胸湯。以下結熱。若胃中空虛陽氣內陷。
不結於胸膈。下入於胃中者。遍身汗出。則為熱越不能發黃。若但頭汗出身無汗。劑頸而還小便不利者。熱不得越。必發黃也。
白話文：
大陷胸丸方（第四十九）
大黃（半斤，味苦寒）、葶藶子（半升，熬製，味苦寒）、芒硝（半升，味鹹寒）、杏仁（半升，去皮尖，熬製至黑色，味苦甘溫），以上四味藥材，將大黃、葶藶子研磨過篩，再將杏仁、芒硝研磨成膏狀，混合均勻，製成彈丸大小的一枚藥丸。另取甘遂末一錢，白蜜二合，水二升，煮至一升，溫服。服用後一宿即會瀉下，如未瀉下，可再次服用，直到瀉下為止。服藥需遵循藥物禁忌。
大黃和芒硝的苦鹹味可以瀉下體內熱邪，葶藶子和杏仁的苦甘味可以瀉除體內鬱積之物。甘遂藥性峻猛，直達病灶；白蜜則潤腸通便，共同作用瀉下體內積聚之物。
結胸證，如果脈象浮大，則不可服用瀉下藥物，否則會危及生命。
結胸是指邪氣阻塞胸中，屬於上焦病變。如果寸脈浮而關脈沉，說明邪氣在裡，可以服用瀉下藥；但如果脈象浮大，即使心下有結塊，也多屬表證，邪氣尚未完全深入，此時服用瀉下藥，會導致正氣虛弱，邪氣再次聚集，難以控制，故而會危及生命。
結胸證狀齊全，伴有煩躁不安者，也會死亡。
結胸證狀齊全，邪氣已深入臟腑，此時煩躁不安，表示正氣散亂，邪氣已勝過正氣，病人必死。
太陽病，脈象浮動而數，浮脈表示風邪，數脈表示熱邪，脈動表示疼痛，脈數也表示正氣虛弱。病人頭痛發熱，微微盜汗，卻又反感寒冷，說明表證尚未解除。如果此時服用瀉下藥，會導致脈象由動數轉為遲緩，膈肌處阻塞疼痛，胃中空虛，外邪乘虛而入裡，導致氣短煩躁，心中懊惱，陽氣內陷，心下硬塊，形成結胸。此時應服用大陷胸湯治療。如果不形成結胸，只是頭部出汗，其他部位不出汗，汗液沿頸部流回，小便不利，則身體必然發黃。
脈象浮動而數，都是陽脈表現，應當針對表證治療。睡著時出汗稱為盜汗，表示邪氣在表裡之間徘徊，因此不會反感寒冷。而頭痛發熱，微微盜汗，卻又反感寒冷，說明表證尚未解除，應當發汗治療。如果此時服用瀉下藥，會耗損胃氣，表邪乘虛而入裡。邪氣在表，則見陽脈；邪氣在裡，則見陰脈。邪氣內陷，導致動數的脈象變為遲緩，而浮脈卻不變，是因為邪氣阻塞胸中。
上焦陽氣被阻，脈象不能沉降。所謂客氣，是指外邪乘虛而入，進入胃中空虛之處，再深入到裡，阻塞於胸膈之間。膈肌處阻塞疼痛，就是客氣阻塞膈肌的緣故。《金匱要略》記載：「氣短不足以息者，實也。」氣短煩躁，心中懊惱，都是邪熱壅盛的表現。陽氣內陷，氣機不能通暢，壅塞於心下，形成硬滿疼痛，形成結胸。此時應服用大陷胸湯，瀉下結熱。如果胃中空虛，陽氣內陷，
邪氣沒有阻塞於胸膈，而下注於胃中，則全身出汗，由於熱邪得以宣洩，所以不會發黃。如果只是頭部出汗，其他部位不出汗，汗液沿頸部流回，小便不利，則熱邪不能宣洩，必然發黃。
4. 大陷胸湯方第五十
大黃（六兩去皮苦寒），芒硝（一升鹹寒），甘遂（一錢苦寒），
上三味以水六升。先煮大黃、取二升。去滓。內芒硝。煮一兩沸。內甘遂末。溫服一升。得快利。止後服。
大黃謂之將軍。以苦盪滌。芒硝一名硝石。以其咸能耎硬。夫間有遂以通水也。甘遂若夫間之遂。其氣可以直達透結。陷胸三物為允。
王宇泰云。低者舉之。高者陷之。以平為正。結胸為高邪。陷下以平之。故曰陷胸。利藥之中。此駛劑也。傷寒錯惡。結胸為甚。非此不能通利。劑大而數少。須其迅速。分解邪結也。
朱丹溪云。此證經曰胃中空虛。曰短氣、躁煩。曰脈浮。此湯不可輕用。
傷寒六七日。結胸熱實。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。
病在表而下之。熱入。因作結胸。此不云下後。而云傷寒六七日。則是傳裡之實熱也。沉為在裡。緊為裡實。以心下痛。按之實硬。是以為結胸。與大陷胸湯以下結熱。
張兼善云。經言所以成結胸者。以下之太早故也。此不云下後。則云傷寒六七日。結胸熱實。此亦不因下早而結胸者何也。夫下早結胸。事之常。熱實結胸。事之變。其熱實傳裡為結胸。乃法之關防不盡者。故仲景述其證以注方於其下也。此可見古人用心。曲盡其妙。且如下章以水結胸脅。
但頭汗出者。以大陷胸湯主之。亦在常法之外。故條列其證以彰其理也。亦或其人本虛。或曾吐下而裡氣弱。外邪因入。故自為結胸者也。然所入之因不同。其證治則一理而已。
傷寒十餘日。熱結在裡。復往來寒熱者。與大柴胡湯。但結胸。無大熱者。此為水結在胸脅也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。
傷寒十餘日。熱結在裡。是可下之證。復往來寒熱。為正邪分爭。未全斂結。與大柴胡湯下之。但結胸無大熱者。非熱結也。是水飲結於胸脅。謂之水結胸。周身汗出者。是水飲外散則愈。若但頭微汗出。余處無汗。是水飲不得外泄。停蓄而不行也。與大陷胸湯。以逐其水。
活人云。水結胸。小半夏加茯苓湯。小柴胡去牡蠣湯。亦主之。
太陽病。重發汗而復下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱。從心下至少腹。硬滿而痛。不可近者。大陷胸湯主之。
重發汗而復下之。則內外重亡津液。而邪熱內結。致不大便五六日。舌上燥而渴也。日晡潮熱者。屬胃。此日晡小有潮熱。非但在胃。從心下至少腹。硬滿而痛。不可近者。是一腹之中。上下邪氣俱甚也。與大陷胸湯。以下其邪。
小結胸病。正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。
心下硬痛。手不可近者。結胸也。正在心下。按之則痛。是熱氣猶淺。謂之小結胸。結胸脈沉緊。或寸浮關沉。今脈浮滑。知熱未深結。與小陷胸湯。以除胸膈上結熱也。
王宇泰云。上文云硬滿而痛。不可近者。是不待按而亦痛也。此云按之則痛。是手按之。然後作痛耳。上文云。至少腹是通一腹而言之。此云正在心下。則少腹不硬痛可知矣。熱微於前。故云小結胸也。
白話文：
大陷胸湯方第五十
大黃（瀉熱）、芒硝（軟堅）、甘遂（逐水）三味藥，以水煎煮。先將大黃煎煮取部分藥汁，過濾掉藥渣，再加入芒硝，煮沸，最後加入研磨成粉末的甘遂，溫服。若能迅速通便，則停止服用。
大黃如同將軍般，以苦味清除邪氣；芒硝又名硝石，因其鹹味能軟化堅硬之物；甘遂則能通利水道，其藥力能直達並穿透病灶。這三味藥用於治療陷胸症，是最佳選擇。
王宇泰說：低下的東西要抬舉，高聳的東西要使其下降，使之平穩才是正常的狀態。結胸症是邪氣上衝，所以要使其下降以達到平衡，因此稱為「陷胸」。在瀉下藥中，此方藥效迅速，屬於峻猛的劑型。傷寒病邪錯雜，以結胸症最為嚴重，非此方無法通利。藥量大但服藥次數少，旨在快速見效，以分解邪氣的凝聚。
朱丹溪說：此症的經文中記載，症狀為胃中空虛，氣短煩躁，脈象浮弱。此方不可輕易使用。
傷寒病發六七天，出現結胸症，症狀為胸部熱邪凝聚，脈象沉緊，心下疼痛，按壓時堅硬如石，則可用大陷胸湯治療。
疾病在表證，而用瀉下法治療，則熱邪會內陷，進而形成結胸。此方並非指下後出現結胸，而是說傷寒病發六七天，說明是裡實熱證。脈象沉代表病邪在裡，脈象緊代表裡實，心下疼痛，按之堅硬，這就是結胸的表現。大陷胸湯用於治療下焦熱邪凝聚的結胸。
張兼善說：經文中提到導致結胸的原因，是因為過早使用瀉下法。此方並非指下後出現結胸，而是說傷寒病發六七天，出現熱邪凝聚的結胸。這並不是因為過早瀉下而導致的結胸，這是什麼原因呢？過早瀉下而導致結胸是常見的，熱邪凝聚而導致結胸則是少見的。熱邪凝聚而傳至內裡形成結胸，這是治療方法未能完全奏效。因此，仲景詳細記載其症狀，並在其下註明方劑。由此可見古人的用心，曲盡其妙。例如下章提到的水結胸脅，伴有頭部出汗者，也可用大陷胸湯治療，此法亦在常法之外，故條列其證以彰顯其理。也可能是患者本身虛弱，或曾吐瀉而導致裡氣虛弱，外邪乘虛而入，故而形成結胸。但致病原因不同，其證治卻是同一道理。
傷寒病發十餘天，熱邪凝聚在裡，並且反覆寒熱者，可用大柴胡湯治療。但若僅是結胸，沒有明顯發熱，這是水飲凝聚於胸脅，僅頭部輕微出汗者，則可用大陷胸湯治療。
傷寒病發十餘天，熱邪凝聚在裡，這是可以瀉下的證候。反覆寒熱，是正邪相爭，尚未完全凝聚。用大柴胡湯瀉下。但若僅是結胸，沒有明顯發熱，則不是熱邪凝聚，而是水飲凝聚於胸脅，稱為水結胸。周身出汗者，是水飲外散則愈；但若僅頭部輕微出汗，其他部位不出汗，則表示水飲無法外散，停滯不行，則用大陷胸湯，以驅除水飲。
活人說：水結胸，小半夏加茯苓湯、小柴胡去牡蠣湯，也可用於治療。
太陽病，反复發汗又瀉下，不大便五六天，舌苔乾燥口渴，午後略有潮熱，從心下到小腹脹滿疼痛，不能觸碰，則可用大陷胸湯治療。
反复發汗又瀉下，則內外津液嚴重損傷，邪熱內結，導致不大便五六天，舌苔乾燥口渴。午後潮熱屬胃熱，但此午後略有潮熱，不僅僅在胃部，從心下到小腹脹滿疼痛，不能觸碰，說明整個腹部上下邪氣都非常嚴重，因此用大陷胸湯瀉下邪氣。
小結胸病，病位在心下，按壓則痛，脈象浮滑，則用小陷胸湯治療。
心下堅硬疼痛，手不能靠近，是結胸。病位在心下，按壓則痛，說明熱邪尚淺，稱為小結胸。結胸的脈象是沉緊，或寸關脈浮而尺脈沉。但此處脈象浮滑，說明熱邪尚未深入凝聚，故用小陷胸湯，以去除胸膈上部的結熱。
王宇泰說：上文提到「脹滿疼痛，不能觸碰」，是不需按壓就已經疼痛；這裡提到「按壓則痛」，是指用手按壓後才疼痛。上文提到「到小腹」，是泛指整個腹部；這裡提到「在心下」，則小腹不脹痛可知。熱邪較前文輕微，故稱為小結胸。