《張卿子傷寒論》~ 卷三 (8)
卷三 (8)
1. 小建中湯方第三十九
桂枝（三兩去皮味辛溫），甘草（三兩炙味甘平），大棗（十二枚擘味甘溫），芍藥（六兩味酸微寒），生薑（三兩切味辛溫），膠飴（一升味甘溫），
上六味。以水七升。煮取三升。去滓、內膠飴。更上微火消解。溫服一升。日三服。嘔家不可用建中湯。以甜故也。
建中者。建脾也。內經曰。脾欲緩。急食甘以緩之。膠飴大棗甘草之甘。以緩中也。辛、潤也。散也。榮衛不足。潤而散之。桂枝生薑之辛。以行榮衛。酸、收也。泄也。正氣虛弱。收而行之。芍藥之酸。以收正氣。
成氏云。或謂桂枝湯解表而芍藥數少。建中湯溫里而芍藥數多。何也。皮膚為近。則制小其服。心腹為遠。則制大其服。此所以為不同也。
傷寒中風。有柴胡證。但見一證便是。不必悉具。
柴胡證。是邪氣在表裡之間也。或胸中煩而不嘔。或渴。或腹中痛。或脅下痞硬。或心下悸。小便不利。或不渴。身有微熱。或咳。但見一證。便宜與柴胡湯治之。不必待其證候全具也。
凡柴胡湯病證而下之。若柴胡證不罷者。復與柴胡湯。必蒸蒸而振。卻發熱汗出而解。
邪在半表半裡之間。為柴胡證。即未作裡實。醫便以藥下之。若柴胡證仍在者。雖下之。不為逆。可復與柴胡湯。以和解之。得湯。邪氣還表者。外作蒸蒸而熱。先經下。裡虛。邪氣欲出。內則振振然也。正氣勝。陽氣生。卻復發熱。汗出而解也。
傷寒二三日。心中悸而煩者。小建中湯主之。
前條心下悸而煩。皆與柴胡湯。此條悸而煩。建中主之何也。前條悸而煩。以往來寒熱默默不食。自表傳裡之悸煩也。此條悸而煩。以邪氣在表裡。頭疼發熱之時而悸煩。此裡虛血氣不勝其邪之故也。故與建中湯以溫里。如此可悟。凡治悸煩之例也。
傷寒二三日。邪氣在表。未當傳裡之時。心中悸而煩。是非邪氣搏所致。心悸者。氣虛也。煩者。血虛也。以氣血內虛。與小建中湯。先建其里。
太陽病。過經十餘日。反二三下之。後四五日。柴胡證仍在者。先與小柴胡湯。嘔不止。心下急。鬱郁微煩者。為未解也。與大柴胡湯下之。則愈。
日數過多。累經攻下。而柴胡證不罷者。亦須先與小柴胡湯。以解其表。經曰。凡柴胡湯疾證而下之。若柴胡證不罷者。復與柴胡者是也。嘔止者。表裡和也。若嘔不止。鬱郁微煩者。裡熱已甚。結於胃中也。與大柴胡湯。下其裡寒則愈。
白話文：
小建中湯方第三十九
桂枝（三兩，去皮，味辛溫）、甘草（三兩，炙，味甘平）、大棗（十二枚，擘開，味甘溫）、芍藥（六兩，味酸微寒）、生薑（三兩，切片，味辛溫）、麥芽糖（一升，味甘溫），以上六味藥材，用七升水煎煮至三升，去除藥渣，加入麥芽糖，再用小火慢慢熬化。溫熱服用一升，一日三次。嘔吐腹瀉者禁用小建中湯，因為它太甜了。
小建中湯的作用是調理脾胃。內經記載：「脾喜緩和」，急症時應服用甜味食物來緩解。麥芽糖、大棗、甘草的甜味，能緩和脾胃。辛味藥材有潤澤和疏散的作用，能滋養和疏通氣血；桂枝、生薑的辛味，能促進氣血運行。酸味藥材有收斂和洩瀉的作用，能收斂元氣並使其運行；芍藥的酸味，能收斂元氣。
成氏說：有人認為桂枝湯解表，芍藥用量少；小建中湯溫補脾胃，芍藥用量多。這是因為皮膚在體表，所以藥量少；心腹在內臟，所以藥量多，所以用量不同。
傷寒感冒伴隨柴胡證的症狀，只要出現一種症狀即可診斷，不必所有症狀都出現。
柴胡證是指邪氣停留在表裡之間。症狀包括：胸悶煩躁而不嘔吐、口渴、腹痛、脅肋下痞硬、心悸、小便不利、無口渴感、身體微熱、咳嗽。只要出現一種症狀，就應服用柴胡湯治療，不必等到所有症狀都出現。
凡是服用柴胡湯後需要瀉下的疾病，如果柴胡證的症狀沒有消失，就繼續服用柴胡湯，病人會感覺渾身發熱，然後出汗而痊癒。
邪氣停留在表裡之間，就是柴胡證，還沒發展到裡實（內臟實證），醫生就用藥物瀉下。如果柴胡證仍然存在，即使瀉下也不算是逆治，可以繼續服用柴胡湯來調和。服用柴胡湯後，邪氣回歸體表，體表會感覺發熱，之前已經瀉下，裡虛，邪氣想出來，體內會感覺微微顫抖。正氣充足，陽氣生髮，然後再次發熱，出汗而痊癒。
傷寒二三日，心中心悸煩躁，服用小建中湯。
前面提到心下悸動煩躁，都用柴胡湯治療；而這裡提到悸動煩躁，卻用小建中湯，這是什麼原因呢？前面提到的悸動煩躁，伴隨著寒熱往來，默默不食，是邪氣從表傳裡引起的悸動煩躁；而這裡提到的悸動煩躁，是在邪氣在表裡之間，伴隨著頭痛發熱而出現的悸動煩躁，這是由於裡虛，氣血不足以抵抗邪氣引起的。所以用小建中湯溫補脾胃。這樣就能理解了，這就是治療悸動煩躁的不同情況。
傷寒二三日，邪氣在體表，尚未傳入裡，心中心悸煩躁，這不是邪氣互相搏鬥引起的。心悸是氣虛，煩躁是血虛。由於氣血內虛，服用小建中湯，先調理脾胃。
太陽病，超過十多天，反覆瀉下二三次，之後四五天，柴胡證仍然存在，先服用小柴胡湯。如果嘔吐不止，心下急迫，鬱鬱寡歡，煩躁不安，說明邪氣尚未清除，服用大柴胡湯瀉下，就會痊癒。
病程過長，多次服用攻下藥物，而柴胡證仍然沒有消失，也應該先服用小柴胡湯，以解表。經書說：「凡是柴胡湯治療的疾病，需要瀉下，如果柴胡證的症狀沒有消失，就繼續服用柴胡湯」，就是這個意思。嘔吐停止了，說明表裡調和了；如果嘔吐不止，鬱鬱寡歡，煩躁不安，說明裡熱嚴重，結聚在胃中，服用大柴胡湯瀉下裡熱，就會痊癒。
2. 大柴胡湯方第四十
柴胡（半斤味甘平），黃芩（三兩味苦寒），芍藥（三兩味酸微寒），半夏（半升洗味辛溫），生薑（五兩切味辛溫），枳實（四枚炙味苦寒），大棗（十二枚擘甘溫），大黃（二兩味苦寒），
上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎。溫服一升。日三服。一方用大黃二兩。若不加大黃。恐不為大柴胡湯也。
柴胡黃芩之苦。入心而折熱。枳實芍藥之酸苦。湧泄而扶陰。辛者、散也。半夏之辛。以散逆氣。辛甘、和也。薑棗之辛甘。以和榮衛。
成氏云。方有緩急輕重。醫當臨時斟酌。如大滿大實。堅有燥屎者。非駛劑則不能泄。是以有大小承氣之峻也。如不至大堅滿。惟邪熱甚而攻下者。又非承氣湯之可投。必也輕緩之劑。乃大柴胡湯。用以逐邪熱也。是知大柴胡為下劑之緩者。
傷寒十三日不解。胸脅滿而嘔。日晡所發潮熱。已而微利。此本柴胡證。下之而不得利。今反利者。知醫以丸藥下之。非其治也。潮熱者。實也。先宜小柴胡湯以解外。後以柴胡加芒硝湯主之。
傷寒十三日再傳經盡。當解之時也。若不解。胸脅滿而嘔者。邪氣猶在表裡之間。此為柴胡湯證。若以柴胡湯下之。則更無潮熱自利。醫反以丸藥下之。虛其腸胃。邪氣乘虛入腑。日晡所發潮熱。熱已而利也。潮熱雖為熱實。然胸脅之邪未已。故先與小柴胡湯以解外。後以柴胡加芒硝。以下胃熱。
白話文：
大柴胡湯方第四十
此方藥材包括：柴胡（半斤，味甘性平）、黃芩（三兩，味苦性寒）、芍藥（三兩，味酸微寒）、半夏（半升，洗淨，味辛性溫）、生薑（五兩，切片，味辛性溫）、枳實（四枚，炙烤，味苦性寒）、大棗（十二枚，掰開，味甘性溫）、大黃（二兩，味苦性寒）。
將以上七味藥材，用十二升水煎煮，煎至剩六升，過濾藥渣，再煎一次。溫服一升，每日三次。也有一種用法是大黃用量為二兩，若不加大黃，恐怕就不能算是大柴胡湯。
方中柴胡和黃芩的苦味，能入心經清熱；枳實和芍藥的酸苦味，能瀉下並滋陰；辛味具有散的作用，半夏的辛味能散解逆氣；辛甘味能調和，薑棗的辛甘味能調和營衛之氣。
成氏（指成無己）說：此方劑量可輕可重，醫師需根據實際情況調整。若病人腹部脹滿、大便乾燥堅硬，非快速瀉下藥物無法通便，則需用大承氣湯或小承氣湯等峻下之劑。若腹部脹滿不嚴重，僅是邪熱盛而需攻下者，則不能使用承氣湯，應使用較為輕緩的大柴胡湯來驅除邪熱。因此可知，大柴胡湯屬於瀉下藥中較為緩和的方劑。
若傷寒病症持續十三日未解，胸脅部滿悶並嘔吐，每日午后發熱，之後略微腹瀉，這是柴胡證的表現。若下瀉藥物卻不能通利大便，反而已經腹瀉，說明醫生之前用丸藥下藥，方法不對。午后發熱是實證，應先用小柴胡湯解表，再用柴胡加芒硝湯治療。
傷寒病症持續十三日，經絡氣血已運行一週，本該痊癒，但若未痊癒，且胸脅部滿悶嘔吐，說明邪氣仍在表裡之間，這是大柴胡湯的適應症。若用大柴胡湯攻下，則不會再出現午后發熱和自利（腹瀉）的症狀。若醫生反用丸藥攻下，則會傷及腸胃，邪氣乘虛而入，導致午后發熱，且有腹瀉。雖然午后發熱是熱實症，但胸脅部邪氣未除，所以應先用小柴胡湯解表，再用柴胡加芒硝湯瀉除胃熱。
3. 柴胡加芒硝湯方第四十一
於小柴胡湯方內。加芒硝六兩。余依前法。服不解。更服。
傷寒十三日不解。過經。譫語者。以有熱也。當以湯下之。若小便利者。大便當硬。而反下利。脈調和者。知醫以丸藥下之。非其治也。若自下利者。脈當微厥。今反和者。此為內實也。調胃承氣湯主之。
過經不解而譫語。其為熱證明矣。以湯藥下之。則熱除垢淨。以丸藥下之。則熱留腸胃而下利不止。與調胃承氣以盪滌餘熱。
傷寒十三日再傳經盡。謂之過經。譫語者。陽明胃熱也。當以諸承氣湯下之。若小便利者。津液偏滲。大便當硬。反下利者。知醫以丸藥下之也。下利脈微而厥者。虛寒也。今脈調和。則非虛寒。由腸虛胃熱。脅熱而利也。與調胃承氣湯。以下胃熱。
王宇泰云。經文內實之實。當作熱。注偏滲。偏、當作漏。
又云。此叚有五反一對。熱與厥反。丸與湯反。便硬與下利反。脈微與脈和反。藥下與自利反。小便與大便硬為一對。讀者宜細詳之。
王三陽云。前條傷寒醫下之續得下利。清穀不止。身疼痛者。急當救里。用四逆者。觀身有疼痛。則知邪全在表。大不當下。下之。則裡虛之甚。略無分毫邪氣在裡。故元氣受損。清穀不止。急當用溫藥救里。況醫下之。不云丸藥。則必是承氣湯。里之受病多矣。可不急救乎。
且外疼痛。亦須用桂枝可知。此證寒未變熱。或寒中陰經之證。全未熱也。此條本柴胡證邪在半表半裡。一半不當下。一半當下。況以丸藥下之。表熱不能徹去。故邪熱乘虛傳裡。為脅熱利。且外證譫語。內有實邪可知。脈又調和。元氣頗在。故用承氣湯後下之也。此二條。
正宜參看用藥。不可誤也。
過經譫語。陽明胃熱也。成注的甚。前條胸脅滿而嘔。日晡潮熱下利。乃大柴胡症。過經譫語。乃陽明症。不可不辨。
太陽病不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。當先解外。外解已。但少腹急結者。乃可攻之。宜桃核承氣湯方。
太陽、膀胱經也。太陽經邪熱不解。隨經入腑。為熱結膀胱。其人如狂者。為未至於狂。但不寧爾。經曰。其人如狂者。以熱在下焦。太陽多熱。熱在膀胱。必與血相搏。若血不為蓄。為熱迫之。則血自下。血下。則熱隨血出而愈。若血不下者。則血為熱搏。蓄積於下。而少腹急結。
乃可攻之。與桃核承氣湯。下熱散血。內經曰。從外之內。而盛於內者。先治其外。後調其內。此之謂也。
白話文：
柴胡加芒硝湯方第四十一
在小柴胡湯的基礎上，加入芒硝六兩，其他按照之前的用法。如果服藥後病情沒有好轉，可以再次服用。
傷寒病十三天未癒，超過經期，還出現譫語，這是因為體內有熱邪。應該用湯劑瀉下。如果小便略微不暢，大便應該偏硬，但卻反而腹瀉，脈象平和，這是因為醫生用丸藥瀉下，方法不對。如果本身就腹瀉，脈象應該微弱虛弱，但現在脈象平和，這是因為內部實證。應該用調胃承氣湯治療。
超過經期未癒且出現譫語，證明體內有熱邪。用湯藥瀉下，可以去除熱邪，使身體乾淨；但用丸藥瀉下，熱邪會留在腸胃，導致腹瀉不止。因此應該用調胃承氣湯來清除餘熱。
傷寒病十三天，病情傳遍所有經絡（再傳經盡），稱為過經。如果出現譫語，這是陽明經胃熱的表現，應該用各種承氣湯瀉下。如果小便略微不暢，這是津液外洩，大便應該偏硬，但反而腹瀉，說明是醫生用丸藥瀉下造成的。如果腹瀉伴隨脈象微弱虛弱，這是虛寒；但脈象平和，就不是虛寒，而是腸虛胃熱，導致脅肋部灼熱而腹瀉。應該用調胃承氣湯瀉下胃熱。
王宇泰說：「經文中『內實』的『實』，應該理解為『熱』。注解中『偏滲』的『偏』，應該改為『漏』。」
又說：「這裡暗含五組反證和一組相對應的證狀：熱與厥逆，丸藥與湯藥相反，大便硬與腹瀉相反，脈微弱與脈象平和相反，藥物瀉下與自行腹瀉相反；小便不利與大便硬是一組相對應的證狀。讀者應該仔細研讀。」
王三陽說：「上一條提到，傷寒病人用藥瀉下後，繼續腹瀉，清谷不止，身體疼痛，應該緊急救治裡證。用四逆湯，如果看到病人身體疼痛，就知道邪氣全部在表，不應該瀉下，瀉下會導致裡證虛弱加重，幾乎沒有邪氣留在裡，元氣受損，清谷不止，應該緊急用溫藥救治裡證。況且醫生瀉下，沒有說是丸藥，那一定是承氣湯，裡證受損嚴重，難道不應該緊急救治嗎？
而且外感疼痛也應該用桂枝湯，可以知道這不是寒證轉化為熱證，或寒邪侵入陰經的證候，根本不是熱證。這一條是柴胡證，邪氣在半表半裡，一半不應該瀉下，一半應該瀉下。況且用丸藥瀉下，表熱不能徹底去除，邪熱乘虛而入裡，導致脅肋部灼熱和腹瀉。而且外證有譫語，內有實邪可知，脈象又平和，元氣尚存，所以用承氣湯瀉下。這兩條，
應該仔細參照用藥，不能弄錯。
超過經期出現譫語，是陽明經胃熱的表現，成書中描述得很詳細。上一條提到胸脅部滿悶而嘔吐，日晡潮熱和腹瀉，是大柴胡湯證；超過經期出現譫語，是陽明經證，不能混淆。
太陽病沒有治癒，熱邪結聚在膀胱，病人神志恍惚，像發狂一樣，血自行排出，排出後病情好轉；如果外證沒有好轉，還不能攻裡，應該先解表。表證解除了，只有少腹脹滿堅硬，才能攻裡，應該用桃核承氣湯。
太陽經是膀胱經，太陽經的邪熱沒有消除，循經絡入臟腑，導致熱邪結聚在膀胱，病人神志恍惚像發狂一樣，這並不是真正發狂，只是煩躁不安而已。經文中說「病人像發狂一樣」，是因為熱邪在下焦，太陽經多熱，熱邪在膀胱，必然與血液搏結。如果血液沒有蓄積，而是被熱邪逼迫，則血自行排出，血液排出後，熱邪隨血排出而痊癒。如果血液沒有排出，則血液被熱邪搏結，蓄積在下焦，少腹脹滿堅硬，
才能攻裡，用桃核承氣湯瀉熱散血。《內經》說：「從外邪侵入內部，而盛於內部的，要先治其外，然後調其內」，這就是這個意思。