《張卿子傷寒論》~ 卷五 (14)

1. 麻仁丸方第八十

發汗不解，邪熱傳入腑，而成腹滿痛者，傳之迅也，是須急下之。

腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。

腹滿不減，邪氣實也。經曰：「大滿大實，自可除下之。」大承氣湯下其滿實。若腹滿時減，非內實也，則不可下。《金匱要略》曰：「腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥。」是減不足言也。

陽明少陽合病，必下利。其脈不負者順也，負者失也。互相剋賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

陽明土，少陽木，二經合病，氣不相和，則必下利。少陽脈不勝，陽明不負，是不相剋，為順也。若少陽脈勝，陽明脈負者，是鬼賊相剋，為正氣失也。《脈經》曰：「脈滑者，為病食也。」又曰：「滑數，則胃氣實。下利者，脈當微。厥冷，脈滑數，知胃有宿食，與大承氣湯，以下除之。」

病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善飢，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。

七八日，邪入腑之時，病人無表裡證，但發熱，雖脈浮數，亦可與大承氣湯下之。浮為熱客於氣，數為熱客於血。下之邪熱去，而浮數之脈俱當解。若下後數脈去，而脈但浮，則是榮血間熱，並於衛氣間也。當為邪氣獨留心中，則飢；邪熱不殺穀，潮熱發渴之證。此下之後，浮脈去而數不解，

則是衛氣間熱，合於榮血間也。熱氣合併，迫血下行。胃虛脅熱，消穀善飢。血至下焦，若大便利者，下血乃愈。若六七日不大便，則血不得行，蓄積於下，為瘀血，與抵當湯，以下去之。

張兼善云：攻下之法，須外無表證，里有下證，然後可攻。上言無表裡證，況脈更浮數，何故言可下之？曰：此非風寒之所病，是由內傷而致然也。若外不惡寒，里無譫語，但七八日發熱，消爍津液，乃陽盛陰虛之時。苟不攻之，其熱不已而變生焉。故不待沉實而攻之。

許叔微云：凡傷寒當下之證，皆從太陽陽明在經之邪而入於腑，故下之。今不言陽明病，而止云病人無表裡證。此非自表之裡而病也。但為可下，故編入陽明篇中。

若脈數不解，而下不止，必脅熱而便膿血也。

下後脈數不解而不大便者，是熱不得泄，蓄血於下，為瘀血也。若下後脈數不解，而下利不止者，為熱得下泄，迫血下行，必便膿血。

傷寒發汗已，身目為黃。所以然者，以寒濕在裡不解故也。以為不可下也。於寒濕中求之。

金匱要略曰：「黃家所起，從濕得之。汗出熱去，則不能發黃。」發汗已，身目為黃者，風氣去，濕氣在也。脾惡濕，濕氣內著，脾色外奪者，身目為黃。若瘀血在裡發黃者，則可下。此以寒濕在裡，故不可下。當從寒濕法治之。

傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。

白話文：

如果發汗治療後，病情沒有好轉，邪熱進入了內臟，導致腹部脹滿疼痛，這表示病情發展迅速，必須立即使用瀉下的方法治療。

如果腹脹沒有減輕，或者減輕的程度很小，可以忽略不計，那麼就應該使用瀉下的方法治療，適合使用大承氣湯。

如果腹脹沒有減輕，說明邪氣還很強盛。正如醫書所說：「腹部脹滿而且實證，就可以使用瀉下的方法治療。」使用大承氣湯可以消除腹部的脹滿和實證。如果腹脹時好時壞，並不是內實證，就不能使用瀉下的方法。就像《金匱要略》所說：「腹脹時好時壞，又恢復原狀，這是屬於寒證，應該使用溫補的藥物治療。」這種腹脹減輕的程度很小，可以忽略不計。

如果是陽明經和少陽經同時發病，一定會出現腹瀉，如果脈象沒有異常，就是順證。如果脈象出現異常，就是逆證，表示兩者互相剋制，稱為逆證。如果脈象滑而數，表示有積食，應該使用瀉下的方法治療，適合使用大承氣湯。

陽明屬土，少陽屬木，兩條經絡同時發病，氣機不調和，就一定會出現腹瀉。如果少陽脈象弱，陽明脈象正常，表示兩者沒有互相剋制，是順證。如果少陽脈象強，陽明脈象弱，表示兩者互相剋制，是正氣衰退的表現。《脈經》說：「脈象滑，表示有積食。」又說：「脈象滑而數，表示胃氣過於旺盛。」如果出現腹瀉，脈象應該是微弱而虛冷的。如果出現脈象滑而數的情況，表示胃裡有宿食，應該使用大承氣湯來瀉下。

病人沒有表證也沒有里證，發燒七八天，即使脈象是浮而數的，也可以使用瀉下的方法治療。假如已經使用瀉下的方法治療，脈數的現象沒有消失，同時出現了食慾旺盛的情況，到了六七天還沒有大便，表示有瘀血，應該使用抵當湯來治療。

七八天，是邪氣進入內臟的時候。病人沒有表證也沒有里證，只是發燒，即使脈象是浮而數的，也可以使用大承氣湯來瀉下。浮脈表示熱邪在體表，數脈表示熱邪在血液中。使用瀉下的方法，可以去除邪熱，浮數的脈象應該都會消失。如果使用瀉下的方法後，數脈消失了，但浮脈還存在，表示是熱邪在營血和衛氣之間，熱邪會獨自留在心中，導致食慾旺盛，熱邪不會消耗食物，並出現潮熱和口渴的症狀。這種情況下，瀉下治療後，浮脈消失了，但數脈仍然存在，表示熱邪在衛氣和營血之間。熱氣合併，迫使血液向下流動，導致胃虛弱，胸脅發熱，食慾旺盛。血液到達下焦，如果大便順暢，就可以治好。如果六七天沒有大便，表示血液不能正常運行，積聚在下，形成瘀血，應該使用抵當湯來治療，以去除瘀血。

張兼善說：「使用瀉下方法治療，必須要體表沒有表證，體內有里證，才能使用。」前面說「病人沒有表證也沒有里證，而且脈象浮而數」，為什麼又說可以使用瀉下的方法呢？這是因為這種情況不是外感風寒引起的，而是由於內傷引起的。如果體表不惡寒，體內沒有胡言亂語，只是發燒了七八天，消耗了體內的津液，屬於陽盛陰虛的情況。如果不及時治療，熱邪會不斷發展變化，所以不能等到脈象變沉實再使用瀉下方法治療。

許叔微說：「凡是傷寒應該使用瀉下方法治療的情況，都是從太陽經、陽明經的邪氣進入內臟所致，所以要使用瀉下方法治療。現在沒有提到陽明病，只是說『病人沒有表證也沒有里證』，這並不是從表證傳到里證的，只是適合用瀉下方法治療，所以編入陽明篇中。」

如果脈數的現象沒有消失，而且腹瀉不止，就一定會出現胸脅發熱，並排出膿血便。

如果使用瀉下的方法後，脈數的現象沒有消失，而且沒有大便，表示熱邪不能排出，血液積聚在下，形成瘀血。如果使用瀉下的方法後，脈數的現象沒有消失，而且腹瀉不止，表示熱邪通過瀉下排出，迫使血液向下流動，一定會排出膿血便。

傷寒發汗後，身體和眼睛都變黃，這是因為體內有寒濕沒有解決。一般認為這種情況不能使用瀉下的方法治療，應該從治療寒濕的角度入手。

《金匱要略》說：「黃疸的發生，是由於濕邪引起的，發汗後熱邪去除，就不會出現黃疸。」發汗後，身體和眼睛都變黃，是因為風邪去除了，但濕邪還存在。脾臟不喜歡濕邪，濕邪在體內積聚，奪取了脾臟的顏色，所以身體和眼睛都變黃。如果是由於體內有瘀血而引起的黃疸，就可以使用瀉下的方法治療。這裏是說由於體內有寒濕，所以不能使用瀉下的方法治療，應該從治療寒濕的角度入手。

傷寒七八天，身體變黃像橘子一樣，小便不暢，腹部微微脹滿，應該使用茵陳蒿湯來治療。