《張卿子傷寒論》~ 卷五 (14)

1. 麻仁丸方第八十

發汗不解，邪熱傳入腑，而成腹滿痛者，傳之迅也，是須急下之。

腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。

腹滿不減，邪氣實也。經曰：「大滿大實，自可除下之。」大承氣湯下其滿實。若腹滿時減，非內實也，則不可下。《金匱要略》曰：「腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥。」是減不足言也。

陽明少陽合病，必下利。其脈不負者順也，負者失也。互相剋賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

陽明土，少陽木，二經合病，氣不相和，則必下利。少陽脈不勝，陽明不負，是不相剋，為順也。若少陽脈勝，陽明脈負者，是鬼賊相剋，為正氣失也。《脈經》曰：「脈滑者，為病食也。」又曰：「滑數，則胃氣實。下利者，脈當微。厥冷，脈滑數，知胃有宿食，與大承氣湯，以下除之。」

病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善飢，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。

七八日，邪入腑之時，病人無表裡證，但發熱，雖脈浮數，亦可與大承氣湯下之。浮為熱客於氣，數為熱客於血。下之邪熱去，而浮數之脈俱當解。若下後數脈去，而脈但浮，則是榮血間熱，並於衛氣間也。當為邪氣獨留心中，則飢；邪熱不殺穀，潮熱發渴之證。此下之後，浮脈去而數不解，

則是衛氣間熱，合於榮血間也。熱氣合併，迫血下行。胃虛脅熱，消穀善飢。血至下焦，若大便利者，下血乃愈。若六七日不大便，則血不得行，蓄積於下，為瘀血，與抵當湯，以下去之。

張兼善云：攻下之法，須外無表證，里有下證，然後可攻。上言無表裡證，況脈更浮數，何故言可下之？曰：此非風寒之所病，是由內傷而致然也。若外不惡寒，里無譫語，但七八日發熱，消爍津液，乃陽盛陰虛之時。苟不攻之，其熱不已而變生焉。故不待沉實而攻之。

許叔微云：凡傷寒當下之證，皆從太陽陽明在經之邪而入於腑，故下之。今不言陽明病，而止云病人無表裡證。此非自表之裡而病也。但為可下，故編入陽明篇中。

若脈數不解，而下不止，必脅熱而便膿血也。

下後脈數不解而不大便者，是熱不得泄，蓄血於下，為瘀血也。若下後脈數不解，而下利不止者，為熱得下泄，迫血下行，必便膿血。

傷寒發汗已，身目為黃。所以然者，以寒濕在裡不解故也。以為不可下也。於寒濕中求之。

金匱要略曰：「黃家所起，從濕得之。汗出熱去，則不能發黃。」發汗已，身目為黃者，風氣去，濕氣在也。脾惡濕，濕氣內著，脾色外奪者，身目為黃。若瘀血在裡發黃者，則可下。此以寒濕在裡，故不可下。當從寒濕法治之。

傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。

白話文：

麻仁丸方第八十

大量出汗後病情未解，邪熱迅速傳入體內（腑），導致腹部脹痛，這種情況需要緊急瀉下治療。

若腹部脹滿持續不減輕，即使略微緩解也不顯著，此時應當瀉下，適合使用大承氣湯。腹脹不減是因為邪氣實證，《內經》提到：「嚴重脹滿實證，可直接瀉下。」大承氣湯即為消除此類實證的方劑。但若腹脹時而減輕，則非內部實證，不可瀉下。《金匱要略》指出：「腹脹時減輕又復發，屬於寒證，應以溫藥治療。」所謂「減不足言」，即指此類情形。

陽明與少陽兩經同時發病（合病），必然出現腹瀉。若脈象顯示少陽未壓制陽明（不負），為順證；反之則為逆證。兩經互相克伐稱為「負」。脈象滑而數者，代表腸胃有積滯宿食，應瀉下治療，適合使用大承氣湯。
（陽明屬土，少陽屬木，兩經同病時氣機失調導致腹瀉。若少陽脈未勝過陽明脈，表示無相克，屬順證；反之則為正氣受損。）

病人無明顯表證或裡證，但持續發熱七八日，即使脈象浮數，仍可考慮瀉下。若瀉下後脈數不緩解，且伴隨食慾亢進，六七日無大便，則可能有瘀血，宜用抵當湯治療。
（發熱七八日為邪入腑的時機。脈浮主氣分熱，脈數主血分熱。瀉下後若僅浮脈消退而數脈仍在，表示熱邪聚於血分，可能引發瘀血。）

補充觀點
張兼善認為：瀉下法治需在無表證且明確裡實時方可使用。此處雖言「無表裡證」卻脈浮數仍建議瀉下，是因非外感致病而是內傷化熱所致，若不及時瀉熱恐生變證，故不必拘泥於典型實脈。

許叔微指出：傳統傷寒瀉下證多由太陽、陽明經邪傳腑所致，此處特例列入陽明篇，因其符合瀉下原則。

其他條文

• 若瀉下後脈數不減且腹瀉不止，可能熱迫血行導致便膿血。
• 傷寒發汗後膚目發黃，緣於寒濕內蘊不可瀉下，需從寒濕論治。（瘀血發黃可下，寒濕發黃則否。）
• 傷寒七八日身黃鮮明如橘、小便不利、腹微滿者，主用茵陳蒿湯。