《傷寒六書》~ 傷寒瑣言卷之一 (6)
傷寒瑣言卷之一 (6)
1. 傷寒變溫熱病論
趙嗣真曰：按仲景論，謂冬月冒寒，伏藏於肌膚而未即病，因春溫氣所變則為熱。夫變者，改易之義也。至此則伏寒各隨春夏之氣改變為溫，為熱。既變之後，不得復言其為寒也。所以仲景云溫病不惡寒者，其理可見矣。《活人書》發於溫病曰陽熱未盛，為寒所制。豈有伏寒既已變而為溫，尚可言寒能制其陽熱邪？又於熱病曰陽熱已盛，寒不能制。
亦不當復言其為寒也。蓋是春夏陽熱已變，其伏寒即非有寒能制其陽熱爾。外有寒邪能折陽熱者，乃是時行寒疾，仲景所謂春分以後，秋分節前，天有暴寒，為時行寒疾是也。三月四月，其時陽氣尚弱，為寒所折，病熱則輕。五月六月，陽氣已盛，為寒所折，病熱則重。七月八月，陽氣已衰，為寒所折，病熱亦微。
是知時行寒疾與溫熱二病，所論陽氣盛衰，時月則同。至於論暴寒之寒，與伏寒已變之寒，自是相違。名不正則言不順矣。仲景又云其病與溫及暑病相似，但治有殊耳，要在辯其病源。寒、熱、溫三者之殊，則用藥之冷熱判然矣。趙氏為《活人書》釋疑曰：《活人書》之可疑者甚多，仲景論亦有可疑者。
如白虎湯，仲景既雲表不解者不可與之，白虎加人參湯證，一曰惡風，一曰惡寒，豈非表不解而復用白虎何耶？蓋惡風曰微，則但見於背而不至甚於惡寒；曰時時，則時或乍寒而不常，是表證已輕，非若前證脈浮緊，發熱無汗全不解者。此則加之大熱大渴，所以用白虎而無疑也。
又曰：仲景論太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發，脈微緩者，為欲愈；若脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗，更下，更吐也；面色反有赤色者，未欲解也，以其不能得小汗出，其身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。
仲景之意，蓋以得病之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少十六字為自初至今之證，下文乃是以後擬病防變之辭，當分三截看。若其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發，脈浮緩，為欲愈。此一節，乃表和無病。而脈微者，邪氣微緩也，陰陽同等，脈證皆向安之兆，可不待汗而欲自愈。
若脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更汗，更下，更吐之。此一節，宜溫之。若面色反有赤色者，未欲解也，以其不能得小汗出，其身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。此一節，必待汗而愈也。《活人書》不詳文意，卻將其人不嘔，清便欲自可九字本是愈之證，反以他證各半湯汗之。
又將不可汗、吐、下證及各半湯證語句，並脫略而不言。取此證而用彼藥，汗其所不當汗，何也？若是，可見仲景文法多如此，學者必須反復詳玩，熟觀其意，其例自見，則治不差。故趙氏嗣真曰：仲景之書，一字不同，則治隔霄壤。讀之者可不於片言隻字以求其意歟。
白話文：
傷寒變溫熱病論
趙嗣真說：根據張仲景的論述，認為冬天受寒，寒邪潛伏在肌膚裡還沒發病，等到春天溫暖的氣候影響，就會轉變為熱病。所謂「變」，就是改變的意思。到了這個時候，潛伏的寒邪隨著春夏之氣的變化，轉變成溫病，再轉變成熱病。變了之後，就不能再說它是寒邪了。所以仲景說溫病不惡寒，道理就在這裡。《活人書》中關於溫病的論述說，陽熱之邪尚未旺盛，被寒邪所抑制。難道潛伏的寒邪已經變成了溫熱之邪，還能說寒邪能抑制陽熱之邪嗎？又說在熱病中，陽熱之邪已經旺盛，寒邪就不能抑制它了。
也不應該再說它是寒邪了。因為春夏陽氣已經旺盛，轉變了，潛伏的寒邪就不是寒邪能抑制陽熱了。外來的寒邪能夠打擊陽熱之邪，那是時行的寒邪引起的疾病，就是仲景所說的春分以後，秋分之前，天氣突然變冷，引起的時行寒疾。三月四月，此時陽氣還比較弱，被寒邪打擊，病熱就比較輕；五月六月，陽氣已經旺盛，被寒邪打擊，病熱就比較重；七月八月，陽氣已經衰弱，被寒邪打擊，病熱也比較輕微。
由此可知，時行寒疾和溫熱兩種疾病，論述陽氣盛衰和季節，是相同的。但是，論述突然變冷的寒邪和潛伏的寒邪已經轉變的寒邪，卻是不同的。名稱不正確，論述就不順暢了。仲景又說，這種疾病和溫病、暑病相似，只是治療方法不同而已，關鍵是要辨別病因。寒、熱、溫三者的不同，用藥的寒熱就截然不同了。趙氏為《活人書》解疑說：《活人書》中有很多值得懷疑的地方，仲景的論述中也有一些值得懷疑的地方。
例如白虎湯，仲景說表證未解的人不能用它，而白虎加人參湯的證候，一個是惡風，一個是惡寒，難道不是表證未解卻又用白虎湯嗎？大概惡風是指輕微的惡風，只表現在背部，沒有惡寒嚴重；時時惡風，是指有時突然感覺寒冷，但不是經常如此，說明表證已經減輕，不像之前的證候脈象浮緊，發熱無汗，表證完全未解。這樣的情況下，患者又出現大熱大渴，所以用白虎湯就沒有疑問了。
又說：仲景論述太陽病，發病八九天，像瘧疾一樣，發熱惡寒，熱多寒少，患者不嘔吐，大便通暢，一天發作二三次，脈象微弱緩慢，這是將要痊癒的徵兆；如果脈象微弱而且惡寒，這是陰陽都虛弱，不能再發汗、瀉下、催吐了；面色反而發紅，還沒有要痊癒，因為不能出點汗，身體一定很癢，應該服用桂枝麻黃各半湯。
仲景的意思，大概是把發病八九天，像瘧疾一樣，發熱惡寒，熱多寒少這十六個字作為從開始到現在的症狀，下面的話是以後預測病情變化以防變證的言辭，應該分三段來看。如果患者不嘔吐，大便通暢，一天發作二三次，脈象浮而緩慢，這是將要痊癒。這一段，是表證和解，沒有疾病。而脈象微弱，是邪氣減弱的意思，陰陽平衡，脈象和症狀都是向好的兆頭，可以不用發汗，就能自然痊癒。
如果脈象微弱而且惡寒，這是陰陽都虛弱，不能再發汗、瀉下、催吐。這一段，應該溫補。如果面色反而發紅，還沒有要痊癒，因為不能出點汗，身體一定很癢，應該服用桂枝麻黃各半湯。這一段，必須要通過發汗才能痊癒。《活人書》沒有理解文章的意思，卻把患者不嘔吐，大便通暢這九個字當作是痊癒的證據，反而用其他的證據來用各半湯發汗。
又把不能發汗、催吐、瀉下的證候和各半湯的證候的語句，都省略不說。根據這個證候卻用那個藥物，發汗不應該發汗的地方，這是為什麼？如果是這樣，就可以看出仲景的文法有很多這樣的情況，學習者必須反覆仔細研讀，熟練地理解他的意思，規律就會明白了，治療就不會出錯了。所以趙氏嗣真說：仲景的書，一個字不同，治療效果就會大相徑庭。讀它的人難道不應該在字裡行間仔細揣摩他的意思嗎？
2. 溫病辯
問曰：傷寒溫病何以脈辯？答曰：溫病於冬時感寒所得也，至春變為溫病耳。傷寒汗下不愈而過經，其證尚在而不除者，亦溫病也。經曰：溫病之脈行在諸經，不知何經之動，隨其經之所在而取之。
如太陽證，頭疼惡寒，汗下後過經不愈，診得尺寸俱浮者，太陽病溫也。
如身熱目疼，汗下後過經不愈，診得尺寸俱長者，陽明病溫也。
如胸脅痛，汗下後過經不愈，診得尺寸俱弦者，少陽病溫也。
如腹滿嗌乾，診得尺寸俱沉細，過經不愈，太陰病溫也。
如口燥舌乾而渴，診得尺寸俱沉，過經不愈者，少陰溫病也。
如煩滿囊縮，診得尺寸俱微緩，過經不愈者，厥陰病溫也。
是故隨其經而取之，隨其證而治之。如發斑，乃溫毒也。
治溫大抵不宜發汗，過時而發，不在表也。已經汗下，亦不在表也。經曰：不惡寒而反渴者，溫病也。明其熱自內達外，無表證明矣。
凡看傷寒，且要識各經中死證、死脈親切，須一一理會過，免致臨病疑惑。但見死證，便以脈參之，如果有疑，切莫下藥。雖至親浼，亦不可治，倘有差失，咎將歸於己矣。
白話文：
溫病辨
請問：傷寒和溫病如何從脈象區分？
溫病是在冬天受寒引起的，到了春天就變成溫病了。傷寒經過汗法、下法治療後仍未痊癒，病情延綿超過一定時間，症狀持續存在未除，也屬於溫病。古書上說：溫病的脈象運行於各個經絡，無法確定是哪條經絡的脈象異常，就要根據脈象所在的經絡來診斷。
例如，太陽經證候，頭痛怕冷，汗後病情超過一定時間未癒，診脈發現寸關尺三部脈象都浮，就是太陽經的溫病。
例如，身體發熱、眼睛疼痛，汗後病情超過一定時間未癒，診脈發現寸關尺三部脈象都長，就是陽明經的溫病。
例如，胸脅疼痛，汗後病情超過一定時間未癒，診脈發現寸關尺三部脈象都弦，就是少陽經的溫病。
例如，腹部脹滿，咽喉乾燥，診脈發現寸關尺三部脈象都沉細，病情超過一定時間未癒，就是太陰經的溫病。
例如，口乾舌燥且口渴，診脈發現寸關尺三部脈象都沉，病情超過一定時間未癒，就是少陰經的溫病。
例如，煩躁不安，陰囊縮小，診脈發現寸關尺三部脈象都微弱緩慢，病情超過一定時間未癒，就是厥陰經的溫病。
因此，要根據所在的經絡診斷，根據症狀治療。如果出現發斑，就是溫毒。
治療溫病大多不宜發汗，過了發汗的時機再發汗，就不是表證了；已經發過汗了，也不是表證了。古書上說：不惡寒反而口渴，就是溫病。這說明熱邪由內而外，沒有表證的表現。
診斷傷寒，必須熟悉各經絡的危急證候和危急脈象，必須一一理解掌握，避免臨證時疑惑。一旦見到危急證候，就要配合脈象診斷；如有疑惑，千萬不要用藥。即使是至親好友請求，也不可治療，一旦發生差錯，責任將由自己承擔。
3. 雜病諸病方法（前引）
4. 死生脈候
陽病熱證不退，反似陰脈，凶。汗後熱退，陰脈，瘥。陰陽諸證，脈平，吉。傷寒咳逆上氣，脈散者，凶。脈浮而滑，身汗如油，喘息不休，水漿不入，身體不仁，乍靜乍喘者，死。汗出發潤，喘不休者，肺先絕也。陽反獨留，體如煙燻，直視搖頭，心先絕也。唇吻反青，四肢濈濈汗出，肝先絕也。
環口黧黑，虛汗發黃，脾先絕也。三部緊盛，大汗出不解者，死。陰陽尺寸俱虛，熱不止者，死。身熱喘粗，見陽脈而燥者，死。汗後微熱不解，未可言死，如轉索者，即日死也。譫語微熱，脈浮大，手足溫，欲汗出，脈暴出者，死也。陰衰欲絕而陽暴獨勝，則脈出，一日陰氣先絕，陽氣後竭，死。
逆冷，脈沉細者，一日死。
死證雖多，至於危極處，無過死也。
凡看傷寒，初學後生，不可輕易治之，治其病之可曉者，缺其不可曉者。胸中證不明白，有一毫疑惑，不可強治，故君子不強其所不能。若不量力，私於親故，或見利而動，輕易玩弄，視人命如草芥，非君子之用心也。謹而敬慎，毋怠毋忽。
初得傷寒一二日，頭痛惡寒皆除，便覺胸中連臍腹注悶疼痛，脈沉有力，坐臥不安，上氣喘促，不候他證，便可用下藥。若頭項強痛，惡寒發熱，每日如此，不可以日數多少，病尚在太陽經，正宜發汗，要在隨所見者，表裡而治之，不必拘於日數也。若煩渴欲飲水，由內水消竭，欲得外水自救耳。
大渴欲飲一升，只與一半，常令不足，不可過飲。若過飲水，重則為水結之證，射於肺為喘，為咳；留於胃為嗌，為噦；溢於脾為腫；蓄於下焦為癃，皆飲水之過也。病若經十餘日以上，有下證者，只宜大柴胡湯，恐承氣太峻。蓋傷寒過經則正氣多虛故也。
病七八日，未得汗，大便閉，發黃生斑，譫語而渴，越婢桃仁湯主之。
病八九日，已經汗下，脈尚洪數，兩目如火，五心煩熱，狂叫欲走，三黃石膏湯主之。
病五六日，但頭汗出，身無汗，際頸而還，小便自利，渴飲水漿，此瘀血證也，宜犀角地黃湯、桃仁承氣湯。看上下虛實，用犀角地黃湯治上，桃仁承氣湯治中，抵當湯、丸治下也。
病六七日，別無刑剋證候，忽然冒昧不知人事，六脈俱靜，或至無脈，此欲汗，勿攻之。如久旱將雨，六合陰晦，雨後庶物皆蘇，換陽之吉兆也。
夫今人治傷寒一二日間，不問屬虛屬實，便用桂枝湯之類以汗之。三五日後，不問在表在裡，便以承氣湯之類以下之，多致內外俱虛，諸變蜂起。大抵病人虛實表裡不同，所以邪之傳變有異，豈可以日數為準。蓋有即傳者，有傳一二經而止者，有始終只在一經者，不必拘始太陽終厥陰也。
傷寒無出於仲景書，但文字深奧，非淺學可彷彿。況其殘缺頗多，晉人作全書詮次，其中不可曉處，十有四五。苟未能統之有宗，會之有元，未易窺測，臨病之際不能無惑。必須破的而後用，又恐病危有所不逮，既不可不救，又不可失之苟且。今備此數事，以備緩急之用，非博雅通醫之所尚。（以上略引東垣先生引舉。）
白話文：
死生脈候
陽性熱病，熱度不退，反而像是陰虛的脈象，预后凶险。出汗後熱度退去，呈現陰虛脈象，则会痊癒。陰陽各種症狀，脈象平和，預後良好。傷寒咳嗽，氣逆上衝，脈象散乱，預後凶險。脈象浮滑，全身汗出如油，呼吸急促不止，無法進食飲水，身體感覺麻木，時而安靜時而喘息，將會死亡。汗出但濕潤不暢，呼吸急促不止，肺部將先衰竭。陽氣獨留反常，身體像被煙燻過一樣，直視前方搖頭，心臟將先衰竭。嘴唇發青，四肢濕冷汗出，肝臟將先衰竭。嘴唇周圍發黑，虛汗伴隨皮膚發黃，脾臟將先衰竭。三部脈象（寸、關、尺）都緊實而有力，大量出汗卻無法止住，將會死亡。陰陽二氣皆虛弱，熱度持續不退，將會死亡。身體發熱，呼吸粗重，出現陽氣旺盛但乾燥的脈象，將會死亡。出汗後輕微發熱持續不退，不能斷定會死亡，但如果病情像繩索一樣纏繞加重，當天就會死亡。神志不清伴隨輕微發熱，脈象浮大，手腳溫暖，想要出汗，脈象突然跳動，將會死亡。陰氣衰竭將要死亡，而陽氣卻突然獨盛，則脈象跳動，一天之內陰氣先衰竭，陽氣隨後耗盡而死。
身體冰冷，脈象沉細，將在一整天內死亡。
死亡的徵兆很多，但到了危急關頭，沒有比死亡更嚴重的事了。
凡是診治傷寒，初學者不可輕易治療，只治療自己能理解的病症，那些無法理解的病症就不要碰。胸中病症不明白，有一點點疑惑，不可強行治療，所以君子不勉強自己做能力以外的事情。如果不自量力，因為親友關係或利慾熏心而輕易嘗試，視人命如草芥，這不是君子的做法。應謹慎小心，不可怠慢疏忽。
初患傷寒一兩天，頭痛惡寒都消失了，卻感到胸部到臍腹之間脹悶疼痛，脈象沉而有力，坐臥不安，呼吸急促，不必等待其他症狀，即可服用瀉下藥。如果頭項僵硬疼痛，惡寒發熱，每天如此反覆，不論病程長短，病邪仍在太陽經，應該發汗，需根據所見症狀，表裡同治，不必拘泥於病程天數。如果煩渴想喝水，是因為體內津液耗竭，想藉由喝水來自行救治。
極度口渴想喝一升水，只給一半，經常讓病人略感不足，不可過量飲水。如果過量飲水，嚴重則會出現水腫的症狀，進入肺部則會導致喘息、咳嗽；滯留在胃部則會導致咽喉腫痛、呃逆；溢於脾臟則會導致腫脹；蓄積在下焦則會導致小便不利，這些都是過量飲水造成的。如果病情持續十多天以上，有下焦病症，只宜使用大柴胡湯，避免使用承氣湯過於峻猛。因為傷寒病程過長，正氣大多虛弱。
病情持續七、八天，尚未出汗，大便不通，皮膚發黃出現斑點，神志不清且口渴，則用越婢加朮湯。
病情持續八、九天，已經出汗和瀉下，脈象仍然洪大而數，雙眼紅腫如火，五心煩熱，狂叫想跑，則用三黃石膏湯。
病情持續五、六天，只有頭部出汗，身體不出汗，汗從頸部往下流，小便自利，口渴想喝水，這是瘀血症，宜用犀角地黃湯、桃仁承氣湯。根據上下虛實，用犀角地黃湯治療上焦，桃仁承氣湯治療中焦，抵當湯、丸治療下焦。
病情持續六、七天，沒有其他特殊症狀，突然昏迷不省人事，六脈俱靜，甚至無脈，這是將要出汗的徵兆，不要攻邪。這就像久旱將雨，天地陰暗，雨後萬物復甦一樣，是陽氣回升的吉兆。
現在很多人治療傷寒一兩天內，不問虛實，就用桂枝湯等藥發汗；三五天后，不問表裡，就用承氣湯等藥瀉下，這樣很容易導致內外俱虛，各種病變蜂擁而至。總之，病人虛實表裡不同，所以邪氣的傳變也各有不同，不能單憑病程天數來判斷。有的病邪立刻傳變，有的傳變一兩個經脈就停止，有的始終只在一經脈，不必拘泥於從太陽經到厥陰經的順序。
傷寒的治療方法都出自《傷寒論》，但文字深奧，非淺學所能理解。況且原書殘缺很多，晉代人所作的完整版本，其中有很多難以理解的地方。如果不能掌握治療的根本，就難以窺探其奧妙，臨證時難免會疑惑。必須深入理解才能應用，又擔心病情危急時力不從心，既不能見死不救，又不能草率行事。現在準備這幾點，以備不時之需，這不是博學精通的醫生所看重的。（以上略引東垣先生所言）。