陶華

傷寒六書》~ 傷寒瑣言卷之一 (5)

傷寒瑣言卷之一 (5)

13. 論傷寒少陰病發熱而反用藥不同

趙嗣真曰:詳仲景發汗湯劑,各輕重不同。如麻黃桂枝湯、青龍、各半、越婢等湯,各有差等。至於少陰發汗二湯,雖同用麻黃附子,亦有加減輕重之別。故以加細辛為重,加甘草為輕,辛散甘緩之義也。其第一證以少陰本無熱,今發熱,故曰反也。其發熱,為邪在表而當汗,又兼脈沉屬陰而當溫,故以附子溫經,麻黃散寒,而熱須汗解,故加細辛,是汗劑之重者。

第二證既無裡寒之可溫,又無裡熱之可下,求其所以用麻黃、附子之義,則是脈亦沉,方可名曰少陰病,身亦發熱,方可行發表藥。又得之二三日,病尚淺,比之前證亦稍輕,故不重言脈證而但曰微發汗,所以去細辛,加甘草,是汗劑之輕者。使脈不沉,身不熱,又無他證,是無病人也,又何藥焉?仲景本分作兩證,以別汗劑之輕重。《活人書》卻與第二證中除去無證兩字,改作嘗見。

少陰熱無陽證者,如經云心中煩不得眠,或咽瘡聲不出者,或咳而嘔渴,或口燥咽乾,或腹脹不大便,數證皆是也,夫豈麻黃附子甘草湯發汗劑所可治耶。抑又有聞焉,麻黃附子細辛湯為治少陰病之脈沉,反發熱者用也,而仲景又有四逆湯治太陽病之發熱,反脈沉者,均為之反也。仲景云:病發熱頭痛,脈反沉,若不瘥,身體疼痛者,當救其里,宜四逆湯。

此證出太陽篇。又云:少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯。此證出少陰篇。切詳太陽病,發熱頭痛,法當脈浮,今反沉;少陰脈沉,法當無熱,今反熱,仲景於此兩證各言反者,謂反常也。蓋太陽病脈似少陰,少陰病證似太陽,所以謂之反,而治之當異也。

今深究其旨,均是脈沉發熱,以其有頭痛,故謂太陽病。陽證當浮脈,今反不能浮者,以裡虛久寒,正氣衰微所致。又身體疼痛,故宜救里,使正氣內強,逼邪外出,而乾薑、生附子亦能出汗而解。假使里不虛寒,則當見脈浮,而正屬太陽麻黃證也。均是脈沉發熱,以其無頭疼,故名少陰病。

陰病當無熱,今反熱,寒邪在表,未傳在裡,但皮膚腠理鬱閉為熱,如在裡無熱,故用麻黃、細辛以發表間之熱,附子以溫少陰之經。假使寒邪入里,則外必無熱,當見吐痢厥逆等證,而正屬少陰四逆湯證也。由此觀之,表邪浮淺,發熱之反猶輕,正氣衰微,脈沉之反為重。

此四逆為劑,不為不重於麻黃附子細辛湯也。又可見熟附配麻黃,發中有補,生附配乾薑,補中有發,仲景之旨微矣。嗟夫,常病用常法,夫誰不知。設有證變者,或脈變者,往往疑似參差,夫欲以常法例治之,惑矣。如仲景所論太陽少陰兩證,脈沉發熱雖同,而受病與用藥自別。

此實證治之奇異,醫法之玄微,故並及之耳。

14. 論傷寒兩感

趙嗣真曰:仲景論兩感為必死之證,而復以治有先後發表攻裡之說繼之者,蓋不忍坐視而欲覬其萬一之可活也。《活人書》云宜先救里以四逆湯,後救表以桂枝。殊不知仲景云太陽與少陰俱病,則頭疼,為太陽邪盛於表;口乾而渴,為少陰邪盛於裡也。陽明與太陰俱病,則身熱譫語,為陽明邪盛於表;不欲食,腹滿,為太陰邪盛於裡也。

少陽與厥陰俱病,則耳聾,為少陽邪盛於表;囊縮,為厥陰邪盛於裡也。三陽之頭疼,身熱,耳聾,救表也,不可汗乎?三陰之腹滿,咽乾口渴,囊縮而厥,救里也,不可下乎?《活人書》引下利,身疼痛虛寒救里之例,而欲施於煩渴,腹滿,譫語,囊縮熱實之證,然乎?否乎?蓋仲景所謂發表者,葛根麻黃湯是也。所謂救里者,調胃承氣湯是也。

《活人書》卻謂救里則是四逆,救表則是桂枝。今以救為攻,豈不相悖?若用四逆湯,是以火濟火,而腹滿,囊縮等證何由而除?臟腑何由而通?榮衛何由而行?六日死者,可立而待也。籲,兩感病故為不治之證矣,然用藥之法,助正除邪之理,學者不可素無一定之法於胸中也。

15. 傷寒合病並病論

趙嗣真曰:愚嘗疑合病、並病之難明也久矣,因始釋之。合病者,二陽經或三陽經同受病,病之不傳者也。並病者,一陽經先病,又過一經,病之傳者也。且如太陽陽明並病一證,若並而未盡,是傳未過,尚有表證,仲景所謂太陽證不罷,面色赤,陽氣怫鬱在表,不得發越,煩躁短氣是也,猶當汗之,麻黃桂枝各半湯。

若並之已盡,是為傳過,仲景所謂太陽證罷,潮熱,手足汗出,大便硬而譫語者是也,法當下之,以承氣湯。是知傳則入腑,不傳則不入腑。所以仲景論太陽陽明合病,只出三證如前,於太陽陽明並病,則言其有傳變如此也。又三陽互相合病,皆自下利,仲景太陽陽明合病,則主於葛根湯;太陽少陽合病,主以黃芩湯;少陽陽明合病,主以承氣湯。

至於太陽少陽並病,其證頭項強痛,目眩,如結胸,心下痞硬,當刺大椎、肺俞、肝俞,不可汗下。太陽陽明並病,已見上論。但三陽合病,仲景無背強惡寒語句。雖別有口燥渴,心煩,背微惡寒者,乃屬太陽證而非三陽合病也。三陽若與三陰合病,即是兩感,所以三陰無合病例也。