《傷寒六書》~ 傷寒瑣言卷之一 (5)
傷寒瑣言卷之一 (5)
1. 論傷寒少陰病發熱而反用藥不同
趙嗣真曰：詳仲景發汗湯劑，各輕重不同。如麻黃湯、桂枝湯、青龍、各半、越婢等湯，各有差等。至於少陰發汗二湯，雖同用麻黃、附子，亦有加減輕重之別。故以加細辛為重，加甘草為輕，辛散甘緩之義也。其第一證以少陰本無熱，今發熱，故曰反也。其發熱，為邪在表而當汗，又兼脈沉屬陰而當溫，故以附子溫經，麻黃散寒，而熱須汗解，故加細辛，是汗劑之重者。
第二證既無裡寒之可溫，又無裡熱之可下，求其所以用麻黃、附子之義，則是脈亦沉，方可名曰少陰病，身亦發熱，方可行發表藥。又得之二三日，病尚淺，比之前證亦稍輕，故不重言脈證而但曰微發汗，所以去細辛，加甘草，是汗劑之輕者。使脈不沉，身不熱，又無他證，是無病人也，又何藥焉？仲景本分作兩證，以別汗劑之輕重。《活人書》卻與第二證中除去無證兩字，改作嘗見。
少陰熱無陽證者，如經云心中煩不得眠，或咽瘡聲不出者，或咳而嘔渴，或口燥咽乾，或腹脹不大便，數證皆是也，夫豈麻黃附子甘草湯發汗劑所可治耶。抑又有聞焉，麻黃附子細辛湯為治少陰病之脈沉，反發熱者用也，而仲景又有四逆湯治太陽病之發熱，反脈沉者，均為之反也。仲景云：病發熱頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛者，當救其里，宜四逆湯。
此證出太陽篇。又云：少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯。此證出少陰篇。切詳太陽病，發熱頭痛，法當脈浮，今反沉；少陰脈沉，法當無熱，今反熱，仲景於此兩證各言反者，謂反常也。蓋太陽病脈似少陰，少陰病證似太陽，所以謂之反，而治之當異也。
今深究其旨，均是脈沉發熱，以其有頭痛，故謂太陽病。陽證當浮脈，今反不能浮者，以裡虛久寒，正氣衰微所致。又身體疼痛，故宜救里，使正氣內強，逼邪外出，而乾薑、生附子亦能出汗而解。假使里不虛寒，則當見脈浮，而正屬太陽麻黃證也。均是脈沉發熱，以其無頭疼，故名少陰病。
陰病當無熱，今反熱，寒邪在表，未傳在裡，但皮膚腠理鬱閉為熱，如在裡無熱，故用麻黃、細辛以發表間之熱，附子以溫少陰之經。假使寒邪入里，則外必無熱，當見吐痢厥逆等證，而正屬少陰四逆湯證也。由此觀之，表邪浮淺，發熱之反猶輕，正氣衰微，脈沉之反為重。
此四逆為劑，不為不重於麻黃附子細辛湯也。又可見熟附配麻黃，發中有補，生附配乾薑，補中有發，仲景之旨微矣。嗟夫，常病用常法，夫誰不知。設有證變者，或脈變者，往往疑似參差，夫欲以常法例治之，惑矣。如仲景所論太陽少陰兩證，脈沉發熱雖同，而受病與用藥自別。
此實證治之奇異，醫法之玄微，故並及之耳。
白話文：
論傷寒少陰病發熱而反用藥不同
趙嗣真說：仔細研讀仲景的發汗湯劑，用藥輕重各有不同。像麻黃湯、桂枝湯、青龍湯、白虎湯、越婢湯等等，都有各自的差異。至於少陰病的兩種發汗湯劑，雖然都用麻黃和附子，但加減輕重也有區別。所以加細辛是重劑，加甘草是輕劑，這是辛味藥散寒，甘味藥緩和的道理。
第一種情況，少陰病本來沒有發熱，現在卻發熱，所以稱為「反」。它發熱是因為外邪在表而應該發汗，又因為脈象沉而屬陰，所以應該溫補，因此用附子溫通經脈，麻黃散寒，而發熱需要發汗來解除，所以加入細辛，這是發汗劑中劑量較重的。
第二種情況，既沒有裡寒需要溫補，也沒有裡熱需要攻下，探究使用麻黃、附子的原因，是因為脈象沉，才能稱為少陰病；身體也發熱，才能使用發散的藥物。而且病情僅持續二三日，病勢較輕，比之前一種情況輕一些，所以不強調脈象和病證，只說輕微發汗，因此去除細辛，加入甘草，這是發汗劑中劑量較輕的。如果脈象不沉、身體不熱，又沒有其他病證，那就根本沒有病，又何必用藥呢？仲景原本將此分作兩種情況，以區別發汗劑的輕重。《活人書》卻將第二種情況中「除去無證兩字」，改作「嘗見」。
少陰病發熱而沒有陽性病證的，例如經書上所說的：心裡煩躁睡不著，或者咽喉腫痛聲音嘶啞，或者咳嗽並伴有嘔吐口渴，或者口乾舌燥，或者腹部脹滿不能排便，這些都是。那麼，難道可以用麻黃附子甘草湯這種發汗劑來治療嗎？也有人聽說，麻黃附子細辛湯是用於治療少陰病脈象沉而反發熱的；而仲景又有四逆湯用於治療太陽病發熱而反脈沉的，這些都是「反常」的情況。仲景說：「病人發熱頭痛，脈象卻沉，如果病情不減輕，身體疼痛，就應該救治裡證，應該用四逆湯。」
這個病證出現在《太陽篇》。又說：「少陰病，剛得病時，反而發熱，脈象沉的，用麻黃附子細辛湯。」這個病證出現在《少陰篇》。仔細研究，太陽病發熱頭痛，應該脈象浮，現在卻沉；少陰病脈象沉，應該沒有發熱，現在卻發熱，仲景在這兩種情況中都說「反」，意思是說反常。因為太陽病的脈象像少陰病，少陰病的症狀像太陽病，所以稱為「反」，而治療方法也應該不同。
現在深入探討其道理，兩種情況都是脈象沉而發熱，由於有頭痛，所以稱為太陽病。陽證應該脈象浮，現在反而不能浮，是因為裡虛久寒，正氣衰微造成的。而且身體疼痛，所以應該救治裡證，使正氣內強，驅逐外邪，而乾薑、生附子也能發汗解表。如果裡證沒有虛寒，那麼就會看到脈象浮，這就屬於太陽病的麻黃證。兩種情況都是脈象沉而發熱，由於沒有頭痛，所以稱為少陰病。
陰證應該不發熱，現在反而發熱，寒邪在表，還沒有傳到裡，只是皮膚腠理鬱閉而表現為發熱，內裡並沒有熱，所以用麻黃、細辛發散表熱，用附子溫通少陰經。如果寒邪入裡，那麼外表一定不發熱，會出現嘔吐、腹瀉、厥逆等症狀，這就屬於少陰病的四逆湯證。由此可見，表邪淺表，發熱的反常現象較輕；正氣衰微，脈象沉的反常現象較重。
所以，四逆湯的劑量比麻黃附子細辛湯重。也可以看出熟附子配麻黃，發汗中有溫補；生附子配乾薑，溫補中有發汗，這是仲景用藥的精妙之處。唉，常規疾病用常規方法，誰都知道。但是如果出現病證變化，或者脈象變化，往往讓人疑惑猶豫，如果用常規方法來治療，就會產生困惑。像仲景所論述的太陽病和少陰病兩種情況，脈象沉而發熱雖然相同，但是得病的原因和用藥方法卻不同。
這確實是治療中的奇異之處，醫術的玄妙之處，所以就一起敘述了。
2. 論傷寒兩感
趙嗣真曰：仲景論兩感為必死之證，而復以治有先後發表攻裡之說繼之者，蓋不忍坐視而欲覬其萬一之可活也。《活人書》云宜先救里以四逆湯，後救表以桂枝湯。殊不知仲景云太陽與少陰俱病，則頭疼，為太陽邪盛於表；口乾而渴，為少陰邪盛於裡也。陽明與太陰俱病，則身熱譫語，為陽明邪盛於表；不欲食，腹滿，為太陰邪盛於裡也。
少陽與厥陰俱病，則耳聾，為少陽邪盛於表；囊縮，為厥陰邪盛於裡也。三陽之頭疼，身熱，耳聾，救表也，不可汗乎？三陰之腹滿，咽乾口渴，囊縮而厥，救里也，不可下乎？《活人書》引下利，身疼痛虛寒救里之例，而欲施於煩渴，腹滿，譫語，囊縮熱實之證，然乎？否乎？蓋仲景所謂發表者，葛根麻黃湯是也。所謂救里者，調胃承氣湯是也。
《活人書》卻謂救里則是四逆，救表則是桂枝。今以救為攻，豈不相悖？若用四逆湯，是以火濟火，而腹滿，囊縮等證何由而除？臟腑何由而通？榮衛何由而行？六日死者，可立而待也。籲，兩感病故為不治之證矣，然用藥之法，助正除邪之理，學者不可素無一定之法於胸中也。
白話文：
趙嗣真說：張仲景認為傷寒兩感必死，但後人又提出先發表後攻裡的治療方法，大概是不忍眼睜睜看著病人死去，想試著挽救一線生機。《活人書》認為應該先救裡用四逆湯，後救表用桂枝湯。殊不知，仲景說太陽和少陰同時生病，則頭痛是因為太陽經邪氣盛於外；口乾舌燥是因為少陰經邪氣盛於內。陽明和太陰同時生病，則身熱神志不清，是因為陽明經邪氣盛於外；不想吃東西，肚子脹滿，是因為太陰經邪氣盛於內。
少陽和厥陰同時生病，則耳聾是因為少陽經邪氣盛於外；陰囊縮小是因為厥陰經邪氣盛於內。三陽經症狀的頭痛、發熱、耳聾，應當救治外邪，難道可以大量發汗嗎？三陰經症狀的腹脹、咽乾口渴、陰囊縮小和厥冷，應當救治內邪，難道可以下瀉嗎？《活人書》引用下瀉治療身體疼痛、虛寒的例子，卻想用於煩渴、腹脹、神志不清、陰囊縮小等熱實證，對嗎？錯嗎？張仲景所謂的發表，是指葛根麻黃湯；所謂的救裡，是指調胃承氣湯。
《活人書》卻認為救裡是用四逆湯，救表是用桂枝湯。現在把救治當作攻邪，豈不是互相矛盾？如果用四逆湯，是用火攻火，那麼腹脹、陰囊縮小等症狀怎麼消除？臟腑怎麼通利？氣血怎麼運行？六天就死的病人，還能等待嗎？唉，兩感病症本就是不治之症，但是用藥的方法，扶正祛邪的道理，學習者心中不可沒有確定的方法。
3. 傷寒合病並病論
趙嗣真曰：愚嘗疑合病、並病之難明也久矣，因始釋之。合病者，二陽經或三陽經同受病，病之不傳者也。並病者，一陽經先病，又過一經，病之傳者也。且如太陽陽明並病一證，若並而未盡，是傳未過，尚有表證，仲景所謂太陽證不罷，面色赤，陽氣怫鬱在表，不得發越，煩躁短氣是也，猶當汗之，麻黃桂枝各半湯。
若並之已盡，是為傳過，仲景所謂太陽證罷，潮熱，手足汗出，大便硬而譫語者是也，法當下之，以承氣湯。是知傳則入腑，不傳則不入腑。所以仲景論太陽陽明合病，只出三證如前，於太陽陽明並病，則言其有傳變如此也。又三陽互相合病，皆自下利，仲景太陽陽明合病，則主於葛根湯；太陽少陽合病，主以黃芩湯；少陽陽明合病，主以承氣湯。
至於太陽少陽並病，其證頭項強痛，目眩，如結胸，心下痞硬，當刺大椎、肺俞、肝俞，不可汗下。太陽陽明並病，已見上論。但三陽合病，仲景無背強惡寒語句。雖別有口燥渴，心煩，背微惡寒者，乃屬太陽證而非三陽合病也。三陽若與三陰合病，即是兩感，所以三陰無合病例也。
白話文：
趙嗣真說：我一直很疑惑合病、並病的區分，想了很久才終於弄明白。合病是指兩個或三個陽經同時生病，但病情沒有傳變的。並病是指一個陽經先生病，然後又傳到另一個經絡，病情是會傳變的。
例如太陽陽明並病，如果病情還沒有完全轉移，表示傳變還沒完成，還會有表證，就像張仲景所說：太陽病症還沒好，臉色發紅，陽氣鬱結在表層，無法發散，煩躁氣短，這種情況應該用汗法治療，可以使用麻黃桂枝各半湯。
如果病情已經完全轉移，表示傳變已經完成，就像張仲景所說：太陽病症消失了，出現潮熱、手腳出汗、大便乾燥並說胡話的症狀，這種情況應該用下法治療，可以使用承氣湯。由此可知，病情傳變就會深入臟腑，不傳變就不會深入臟腑。所以張仲景論述太陽陽明合病，只列舉了前面三種症狀，而對於太陽陽明並病，則說明了它的傳變過程。另外，三個陽經互相合病，都會出現腹瀉，張仲景認為太陽陽明合病用葛根湯；太陽少陽合病用黃芩湯；少陽陽明合病用承氣湯。
至於太陽少陽並病，症狀是頸項強痛、頭暈目眩、感覺像胸部有結塊、心下痞硬，應該用針刺大椎、肺俞、肝俞穴位治療，不可用汗法或下法。太陽陽明並病，前面已經論述過了。但是三陽合病，張仲景的論述中沒有提到背強、惡寒的症狀。雖然有些病例出現口乾舌燥、心煩、背部輕微惡寒，但這屬於太陽病症，而非三陽合病。如果三陽與三陰同時生病，就是兩種病邪同時入侵，所以沒有三陰合病的病例。