《傷寒六書》~ 傷寒瑣言卷之一 (4)
傷寒瑣言卷之一 (4)
1. 傷寒傳足不傳手經辯
傷寒傳足不傳手經者，俗醫之謬論也，豈有是哉！人稟天地之氣以生，請以天地間可證者言之。盈天地至大而運行者，莫如元氣與水。且以有形論之，則江河湖海，溪澗溝澮，以為行水瀦水之道焉。人之充滿一身，無非血氣，亦有十二經脈，大小絡脈，血海，以為行血停血之隧道。
風行水動，氣行血流，皆自然之理也。夫人之氣，自平旦會於膻中，朝行手太陰肺經，以次分布諸經，行盡周天三百六十五度，在人則行三百六十五骨節，明日寅時復會於手太陰也。血亦隨氣流布運行不息，榮衛一身腠理，司開闔，維持綱紀，以為一身動靜，云為之主。所以一脈愆和則百脈皆病，理固然而不得不然也。
彼云傳足不傳手者，何所據乎？請備言其所由。蓋傷寒者，乃冬時感寒即病之名也。冬乃坎水用事，其氣嚴寒凜冽，水冰地凍，在時則足太陽少陰正司其令，觸冒之者，則二經受病。其次則足少陽厥陰繼冬而司春令，而亦受傷，何也？蓋風木之令起於大寒節，正當十二月中，至春分後方行溫令，故風寒亦能傷之。
足陽明太陰，中土也，與冬時無預而亦傷之，何也？紫陽朱子曰：土無定位，無成名，無專氣，寄旺於四季，能終始萬物，則四時寒熱溫涼之氣皆能傷之也。況表邪傳裡，必歸於脾胃而成燥糞，用承氣湯以除去之，胃氣和矣。手之六經，主於夏秋，故不傷之。足之六經，蓋受傷之分境界也。
若言傷足不傷手則可，以為傳足不傳手則不可也。況風寒之中人，先入榮衛，晝夜循環，無所不至，豈間斷於手經哉！經云：兩感於寒者，六日死。若三陰三陽，五臟六腑皆受病，榮衛不行，臟腑不通，則死矣，豈虛言哉！嘗觀《此事難知》曰：傷寒至五六日間，漸變神昏不語，或睡中獨語一二句，目赤唇焦，舌乾不飲水，稀粥與之則咽，不與則不思，六脈沉數而不洪，心下不痞，腹中不滿，大小便如常，或傳之十日以來，形如醉人，此熱傳手少陰心經也。然未知自何經而來。
答曰：本太陽傷風，風為陽邪，陽邪傷衛，陰血自燥，熱蓄膀胱，壬病逆於丙，丙丁兄妹，由是傳心，心火自上而逼肺，所以神昏也，梔子黃芩黃連湯。若在丙者，導赤散。在丁者，瀉心湯。若脈浮沉俱有力者，是丙丁中俱有熱也，可導赤、瀉心各半服之宜矣。此膀胱傳丙，足傳手經也。
又謂之腑傳臟也，下又傳上也，表傳裡也。壬傳丁者，乃坎傳離也，名曰經傳。氣逆而喘者，非肺經乎？如謂不然，何仲景桂枝、麻黃二湯乃心肺藥也，請試思之。
白話文：
傷寒只傳足經不傳手經，是庸醫的謬論！天地間運行之物，莫過於元氣和水。就看得見的來說，江河湖海，溪澗溝渠，都是水流和蓄水的通道。人體內充滿血液和氣，也有十二經脈、大小絡脈和血海，作為運行和儲存血液的通道。
風動水流，氣行血流，都是自然規律。人的氣，從清晨聚集於膻中，沿著手太陰肺經運行，依次遍布全身經絡，運行一周三百六十五度，在人體上則行經三百六十五個關節，第二天寅時再回到手太陰肺經。血液也隨著氣的流動而不停地運行，滋養全身肌膚，調節開合，維持人體的正常運作。所以，一條經脈失調，就會導致全身疾病，這是必然的道理。
那些說傷寒只傳足經不傳手經的人，有什麼依據呢？讓我們仔細分析一下。傷寒，是冬天受寒而引起的疾病。冬天是坎水當令的季節，天氣嚴寒，冰天雪地，足太陽經和少陰經正當令，受寒則這兩經首先發病。其次是足少陽經和厥陰經，它們在冬季之後主司春季，也會受寒，這是因為風木之氣始於大寒節，正值一年十二個月中，直到春分之後才轉為溫暖，所以風寒也能傷害它們。
足陽明經和太陰經屬於中土，與冬天沒有直接關係，卻也會受傷，這是為什麼呢？朱熹說：「土無定位，無成名，無專氣，寄旺於四季，能終始萬物。」所以四季的寒熱溫涼之氣都能傷害它。況且表邪入裡，必定歸於脾胃，導致大便乾燥，要用承氣湯去除，胃氣才能調和。手的六經，主司夏季和秋季，所以不受傷。足部的六經，則是受傷的重點區域。
如果說傷及足部而不傷及手部是可能的，但說傷寒只傳足經不傳手經，這是錯誤的。況且風寒侵入人體，首先影響榮衛之氣，晝夜循環，無處不到，怎麼可能間斷於手經呢？經書上說：「兩感於寒者，六日死。」如果三陰三陽、五臟六腑都受了病，榮衛不行，臟腑不通，就會死亡，這可不是虛言！
我曾經在《此事難知》中看到：傷寒五六天后，病人逐漸神志昏迷，不說話，或者睡夢中說一兩句話，眼睛發紅，嘴唇乾裂，舌頭乾燥，不喝水，稀粥給他吃就咽，不給就不想吃，脈象沉而數，但力量不洪大，心下不脹，腹部不滿，大小便正常，或者病程十天左右，病人像醉酒一樣，這是熱邪傳到手少陰心經了。但是不知道是從哪條經脈傳來的。
答案是：本是太陽經受風寒，風屬陽邪，陽邪傷及衛氣，陰血就乾燥，熱邪蓄積在膀胱，壬病逆傳到丙，丙丁是兄弟經脈，因此傳到心經，心火上炎逼迫肺經，所以神志昏迷。可用梔子黃芩黃連湯治療。如果熱邪在丙經，用導赤散；在丁經，用瀉心湯。如果脈象浮沉都有力，表示丙丁二經都有熱邪，可以導赤散和瀉心湯各半服。這就是膀胱經傳到丙經，足經傳到手經。
這也叫做腑傳臟，下傳上，表傳裡。壬傳丁，是坎傳離，稱為經傳。氣逆而喘，不是肺經嗎？如果說不是，那麼仲景的桂枝湯和麻黃湯，都是針對心肺的藥物，請大家想想看。
2. 結胸解
結胸之證，嘗見俗醫不問曾下與未下，但見心胸滿悶，便與枳桔湯，便呼為結胸，蓋本朱奉議之說也。有頻頻與之，反成真結胸者。殊不知結胸乃下早而成，未曾下者，非結胸也。乃表邪傳至胸中，未入於腑，證雖滿悶，尚為在表，正屬少陽部分，為半表半裡之間，只消小柴胡加枳殼以治。如未效，則以本方對小陷胸湯，一服豁然，其妙如神。
秘之，不與俗人言之耳。若因下早而成者，方用陷胸湯丸，分淺深從緩而治之，不宜太峻，上焦乃清道至高之分，若過下則傷元氣也，慎之。嘗讀仲景《傷寒論》結胸條云：病發於陽而反下之，熱入因作結胸。病發於陰而反下之，因作痞滿。所以成結胸者，以下太早故也。及成氏註釋曰：發熱惡寒者，發於陽也。
無熱惡寒者，發於陰也。再三熟玩，不能不致疑於其間。蓋無熱惡寒者，寒邪直中陰經之真寒證也，非陽經傳至陰經之病也。若誤下之，不死則危矣，豈可以瀉心湯寒熱相參之藥治之而愈乎？豈反輕如結胸者乎？詳此恐言榮衛陰陽也。風屬陽，陽邪傷衛，頭疼發熱，微盜汗出，反惡風者，當服桂枝湯止汗散邪。
醫者不達而下之，衛氣重傷，胸中結硬。經又云：結胸證，脈浮大者，不可下，下之即死。結胸證悉具而煩躁者，亦死。蓋衛出上焦，清道受傷，不為不重也，故用陷胸湯峻利之藥以下之。寒為陰，陰邪傷榮，當以麻黃湯發表。誤下之而成痞滿，宜瀉心湯以理痞。蓋榮出中焦，黃連能瀉心下之痞。
邪下於膈，不犯清道，則元氣不傷，故輕於結胸耳。若陰經自中之寒，以瀉心湯理之而愈者，則吾不信也。夫以藥驗證，愚見如此，然未敢以為必當，候明哲證之。
白話文：
結胸解
過去常看見一些庸醫，不問病人是否已經瀉下，只要見到病人胸部滿悶，就給予枳桔湯，便稱之為結胸，這大概是沿襲朱奉議的說法。這樣反覆使用瀉下之法，反而會造成真正的結胸。其實，真正的結胸是瀉下過早造成的結果，如果尚未瀉下，就不是結胸。這只是表邪傳入胸中，還未侵入內臟，雖然症狀是胸部滿悶，但仍在表層，屬於少陽經的範圍，介於半表半裡之間，只要用小柴胡湯加枳殼就能治療。如果效果不佳，就用小柴胡湯配合小陷胸湯，服用一劑就能豁然開朗，效果神奇。
這是秘方，不告訴一般人。如果是因為瀉下過早而造成的結胸，就要用陷胸湯丸，根據病情的深淺，慢慢治療，不宜過於峻猛，因為上焦是清氣通行的重要通道，如果過度瀉下，會損傷元氣，務必小心。我曾經讀過張仲景《傷寒論》中關於結胸的記載，上面說：疾病發於陽而過早瀉下，熱邪內陷就會形成結胸；疾病發於陰而過早瀉下，則會形成痞滿。所以形成結胸的原因，就在於瀉下太早。成氏的註解說：發熱惡寒的，是發病於陽；沒有發熱惡寒的，是發病於陰。我反覆研讀，對此仍然存有疑問。因為沒有發熱惡寒的，是寒邪直接侵犯陰經的真寒證，並不是陽經之邪傳入陰經的病症。如果誤用瀉下之法，不死也會危及生命，怎麼可以用瀉心湯這種寒熱並用的藥物治療而痊癒呢？怎麼能輕易地將其與結胸相提並論呢？詳細分析，這恐怕是關於榮衛陰陽的論述。風屬陽，陽邪傷及衛氣，會頭痛發熱，輕微盜汗，惡風，這時應該服用桂枝湯來止汗散邪。
如果醫生不懂而使用瀉下之法，會嚴重損傷衛氣，導致胸中結硬。經書上也說：結胸的脈象浮大，不可瀉下，瀉下就會死亡；結胸的症狀全都出現，且煩躁不安，也會死亡。因為衛氣出自上焦，清氣通道受損，情況非常嚴重，所以才要用陷胸湯這種峻猛的藥物瀉下。寒邪屬陰，陰邪傷及營氣，應該用麻黃湯發表散寒。如果誤用瀉下之法而造成痞滿，就應該用瀉心湯來理氣消痞。因為營氣出自中焦，黃連能夠瀉去心下之痞。
邪氣下注於膈肌，沒有侵犯清氣通道，元氣就不會受損，所以比結胸輕。如果是陰經本身的寒邪，用瀉心湯治療而痊癒，我是不相信的。我根據藥物療效的觀察，得出這樣的看法，但是不敢斷言絕對正確，希望聰明的人能進一步驗證。
3. 傷寒寒熱論
趙嗣真曰：《明理論》云，往來寒熱者，邪正之分爭也。邪氣之入者，正氣不與之爭，則但熱而無寒。若邪正分爭，於是寒熱作也。蓋以寒邪為陰，熱邪為陽。里分為陰，表分為陽。邪之客於表也，為寒邪與陽爭，則為寒矣。邪之入於裡也，為熱邪與陰爭，則為熱矣。若邪在半表半裡之間，外與陽爭而為寒，內與陰爭而為熱，表裡之不拘，內外之無定。
由是寒熱且往且來，日有至於三五發，甚者十數發也。若以陰陽二氣相勝，陽不足則先寒後熱，陰不足則先熱後寒。此則論雜病陰陽二氣自相乘勝然也，非可以語傷寒。斯論為精切，深合仲景之意。蓋不惟釋疑，活人書而已也。又按：河間言惡寒為寒在表，或身熱惡寒為熱在皮膚，寒在骨髓者，皆誤也。
而《活人書》亦以此為表裡言之。故趙氏曰：詳仲景論，只分皮膚骨髓而不曰表裡者，蓋以皮、脈、肉、筋、骨五者，《素問》以為五臟之合，主於外而充於身者也。惟曰臟曰腑，方可言表裡。可見皮膚即骨髓之上，外部浮淺之分；骨髓即皮膚之下，內部深沉之分，與經絡屬表，臟腑屬裡之例不同。況仲景出此例證於太陽篇首，其為表證明矣。
是知虛弱素寒之人，感邪發熱，熱邪浮淺，不勝沉寒，故外怯而欲得近衣，此所謂熱在皮膚寒在骨髓，藥用辛溫。至於壯盛素熱之人，或酒客輩，感邪之初，寒未變熱，陰邪閉其伏熱，陰凝於外，熱蓄於內，故內煩而不得近衣，此所謂寒在皮膚熱在骨髓，藥用溫涼必矣。一發之餘，表解里和，此仲景不言之妙。
若以皮膚為表，骨髓為里，則麻黃湯證骨節疼痛，其可名為有表，復為有里之證耶？然仲景《傷寒》一書，人但知為方家之祖，而未解作秦漢文字觀，故於大經大法之意反有疑似。而後世賴其餘澤者，往往類輯傷寒方論，其間失其本義及穿鑿者亦有之，矧以雜病為論，但引其例者乎？
白話文：
傷寒寒熱論
趙嗣真說，《明理論》說，往來寒熱，是邪氣和正氣互相爭鬥的結果。邪氣入侵時，如果正氣不與之抗爭，則只發熱不發寒。如果邪正相爭，就會出現寒熱交替的症狀。這是因為寒邪屬陰，熱邪屬陽；臟腑的內部屬陰，體表屬陽。邪氣侵犯體表時，與陽氣爭鬥，表現為寒；邪氣侵入內裡時，與陰氣爭鬥，表現為熱。如果邪氣停留在半表半裡之間，在體表與陽氣爭鬥而發寒，在內裡與陰氣爭鬥而發熱，體表和內裡都不固定，寒熱交替發作。
因此寒熱往來，一天可能發作三五次，嚴重者甚至十幾次。如果從陰陽二氣互相消長的角度來看，陽氣不足則先寒後熱，陰氣不足則先熱後寒。這是在論述雜病中陰陽二氣互相消長的情況，不能用來解釋傷寒。這個論點精闢準確，深刻符合張仲景的原意，不僅解除了疑惑，更具有救治病人的實際意義。此外，河間學派認為惡寒是寒邪在體表，或身熱惡寒是熱邪在皮膚、寒邪在骨髓的說法都是錯誤的。
《活人書》也用表裡來解釋寒熱。所以趙氏說：仔細研讀仲景的論述，只區分皮膚和骨髓，而不說表裡，是因為《素問》認為皮膚、脈絡、肌肉、筋腱、骨骼五者是五臟的合體，主於外而佈滿全身。只有談到臟腑，才能談表裡。由此可見，皮膚在骨髓之上，屬於外部淺層；骨髓在皮膚之下，屬於內部深層，這與經絡屬表、臟腑屬裡的區別不同。況且仲景在《傷寒論》太陽篇篇首就列舉了這個例子，證明了它的表證性質。
所以，體質虛弱、素體怕冷的人，感染邪氣發熱時，熱邪浮淺，不足以克服深層的寒邪，因此體表畏寒而想多穿衣服，這就是所謂「熱在皮膚，寒在骨髓」，用辛溫的藥物治療。至於體質強壯、素體燥熱的人，或嗜酒之人，感染邪氣初期，寒邪尚未轉化為熱邪，陰邪阻遏其潛伏的熱邪，陰邪凝滯於外，熱邪蓄積於內，因此內熱煩躁而不想多穿衣服，這就是所謂「寒在皮膚，熱在骨髓」，應該使用溫涼的藥物治療。一次發病之後，表證消除，裡證痊癒，這是仲景沒有明說卻很精妙的地方。
如果把皮膚看作表，骨髓看作裡，那麼麻黃湯所治的骨節疼痛，還能說是既有表證又有裡證嗎？然而，仲景的《傷寒論》一書，人們只知道是方劑學的鼻祖，卻沒有從秦漢文字的角度去理解，所以對於其大義大法反而產生了疑惑。後世受益於其餘澤的人，往往彙編傷寒方論，其中也有失其本義或牽強附會的地方，何況是用來論述雜病，只是引用其例證呢？