《傷寒六書》~ 傷寒明理續論卷之六 (1)

1. 傷寒明理續論卷之六

2. 傷寒三陰三陽脈證論

傷寒汗、下、溫之法，最不可輕據脈以驗證，問證而對脈。太陽者，陽證之表也。陽明者，陽證之裡也。少陽者，二陽三陰之間。太陰、少陰、厥陰，又居於里，總謂之陰證也。發於外，則太陽為之首。發於內，則少陰為之先。太陽惡寒而少陰亦惡寒，但太陽之脈多浮，少陰之脈沉細，與其他證狀亦自異也。

發熱惡寒，身體疼痛，或自汗，或無汗，是為表證，可汗。不惡寒反惡熱，口燥咽乾，壯熱腹滿，小便如常而大便秘結，是為里證，可下。厥冷囊卷，自利煩躁而無身熱頭疼，是為陰證，可溫。浮、洪、緊、數，此表病之脈。沉、實、滑、數，此里病之脈。微、細、緩、弱，此陰病之脈。

在表者，邪傳於榮衛之間。在裡者，邪入於胃腑之內。胃腑之下，少陽居焉。若傳之陰，則為邪氣入臟矣。榮與衛俱為表也，亦均可汗也。然有汗者，為傷風。風傷衛氣，則以桂枝助陽而汗之輕。無汗者，為傷寒。寒傷榮氣，則以麻黃湯助陽而汗之重。榮衛固為表也，胃腑亦可以為表也。

然以腑臟而分表裡，則在腑為之表，在臟為之裡。胃取諸腑，可以表言。若合榮衛腑臟而分之，則表者榮衛之所行，里者胃腑之所主，而臟，則又深於里者矣。審脈問證，辯名定經。真知其為表邪，則汗之。真知其為里邪，則下之。真知其為陰證，則溫之。表有邪，則為陽虛。

陰經受邪，則為臟病，而溫里之藥熱。如此而汗，如彼而下，又如彼而溫，桂枝、承氣投之不差，姜附、理中發而必中。大抵治傷寒有法，投劑少差，死生立見。古人處方立論，曰可汗，曰可下，曰可溫，曰和解，曰少與，曰急下，與夫先溫其里，乃發其表；先解其表，乃攻其里，謂知奇者，若網在綱，有條不紊。論至於此，則知古人之立論甚嚴，而汗、下、溫之法，亦不可輕也，信矣。

經曰：傷寒六七日，目中不了了，無表證，脈雖浮，亦有可下者。少陰病二三日，無里證，亦有可汗者。陰證四逆，法當用溫，而四逆散性寒，豈可用哉！曰醫在九流之中，非圓機之士，不足為語也。脈雖浮而亦可下者，無表證，謂六七日不大便。借使大便不難，其敢輕下之乎？少陰病亦有發汗者，少陰本無熱，反發熱而表猶未解，故用溫藥微取其汗也。

借使身不發熱，其敢輕汗之乎？四逆湯用薑、附，四逆散用枳、柴，一寒一熱，病主四逆，固不侔矣。然傳經之邪，與陰經受邪，初病便厥者不同。四逆散用藥寒，主先陽後陰也。四逆湯用藥熱，主陽不足而陰有餘也。若張氏之論日數，多則曰日數雖多，但有表證而脈浮者，猶可發汗；日數雖少，若有里證而脈沉實者，即須下之。此日數之不可拘也。

至如陽極發厥，陰極發躁，陰證似陽，陽證似陰，差之毫釐，謬以千里，可不深思而熟慮也哉！

白話文：

《傷寒三陰三陽脈證論》：

治療傷寒時，發汗、瀉下、溫補的方法絕不能輕率使用，必須根據脈象驗證病情，結合症狀對照脈象。太陽經代表陽證的表層，陽明經是陽證的內裡，少陽經則介於陽經與陰經之間。太陰、少陰、厥陰三經屬於更深層的裡證，統稱為陰證。外感病發作時，太陽經最先受影響；內傷病則少陰經最先顯現。太陽病和少陰病都會怕冷，但太陽病脈象多浮，少陰病脈象沈細，其他症狀也有差異。

出現發熱怕冷、身體疼痛、有汗或無汗，屬於表證，可用發汗法治療。若不惡寒反而怕熱、口乾咽燥、高燒腹脹、小便正常但便秘，屬於裡證，可用瀉下法。四肢冰冷、陰囊收縮、腹瀉煩躁但無發熱頭痛，屬於陰證，需用溫補法。浮脈、洪脈、緊脈、數脈是表病的脈象；沈脈、實脈、滑脈、數脈是裡病的脈象；微脈、細脈、緩脈、弱脈則是陰病的脈象。

表證的病邪在榮衛之間傳播，裡證的病邪深入胃腑。胃腑下方是少陽經所在，若病邪傳入陰經，表示已侵入臟器。榮衛都屬表證，皆可用汗法治療：有汗屬傷風（風邪傷衛氣），用桂枝湯助陽發汗，藥性較輕；無汗屬傷寒（寒邪傷榮氣），用麻黃湯助陽發汗，藥性較重。雖然榮衛屬表證，胃腑也可視為表證——若以臟腑分表裡，腑為表，臟為裡。胃屬六腑，可歸為表；但若綜合榮衛臟腑來看，表證是榮衛運行的層面，裡證是胃腑主導的層面，而臟病則比裡證更深。

診斷時要審查脈象、詢問症狀，辨明經絡所屬。確認為表證就用汗法，確認為裡證就用下法，確認為陰證就用溫法。表證有邪氣表示陽氣虛弱，陰經受邪則成臟病，需用熱性藥物溫補內裡。該發汗時用桂枝湯，該瀉下時用承氣湯，該溫補時用薑附、理中湯，用藥精準才能見效。治療傷寒必須嚴謹，用藥稍有偏差便關係生死。古人制定治療原則時，明確區分可汗、可下、可溫、和解、少量給藥、急下等情況，並強調「先溫裡再解表」或「先解表再攻裡」的順序，如同提網握綱，層次分明。由此可見古人立論嚴謹，汗、下、溫三法絕不可輕率使用。

經典記載：傷寒病六七天後，若視線模糊、無表證症狀，即使脈浮仍可瀉下；少陰病兩三天後無裡證時，也可能需要發汗。陰證四肢冰冷本該溫補，但四逆散性寒，怎能使用？醫術屬於九流技藝，若非通達變通之人，難以理解其中奧妙。脈浮卻可瀉下的情況，是指六七天未排便且無表證——若排便順暢，豈敢隨便用瀉法？少陰病需發汗的情況，是因本該無熱卻發熱且表證未解，故用溫藥微微發汗——若無發熱，豈敢輕易發汗？四逆湯用薑、附（熱性），四逆散用枳、柴（寒性），雖同治四肢冰冷，但傳經之邪與陰經直接受邪導致的厥逆不同：四逆散治陽證轉陰，四逆湯治陽虛陰盛。至於張仲景強調「病程天數多但脈浮有表證仍可發汗；天數少但脈沈實有裡證就需瀉下」，說明不可拘泥病程長短。更要注意陽極似陰（厥逆）與陰極似陽（躁動）的假象，稍有誤判便差之千里，必須深思熟慮！