《傷寒六書》~ 傷寒瑣言卷之一 (2)
傷寒瑣言卷之一 (2)
1. 治傷寒用藥大略
凡證有頭疼惡寒，皆是傷寒，無則皆否也，何則？蓋傷寒則惡寒，傷食則惡食，理固然也，但在冬時惡寒為甚。蓋冬時為正傷寒，天氣嚴凝，風寒猛烈，觸冒之者，惡寒殊甚。其餘時月，雖有惡寒亦微，未若冬時之惡寒為甚也。雖四時皆有傷寒，治之不可一概論也。冬時氣寒，腠理微密，非辛甘溫不可，故以桂枝等湯以治之。
然風與寒常相因。寒則傷榮，惡寒頭痛，脈浮緊而無汗，則用麻黃湯開發腠理以散邪，得汗即愈。風則傷衛，頭痛惡風，脈浮緩而自汗，則用桂枝湯充塞腠理以散邪，汗止即愈。經云辛甘發散為陽者是也。若夫榮衛俱傷，又非此二湯所以治也，須大青龍湯。然此湯大峻，又非庸俗所可擬也。
予亦有代之者。蓋冬時為正傷寒，天氣嚴凝，風寒猛烈，觸冒之者，必宜用辛溫散之。其非冬時亦有惡寒頭疼之證，皆宜辛涼之劑通表裡，和之則愈矣。若以冬時所用桂枝辛溫之藥通治之，則殺人多矣。曰：辛涼者何？羌活沖和湯是也。兼能代大青龍湯，為至穩。嗚呼，一方可代三方，危險之藥如坦夷，其神乎？但庸俗輩所未知也。
過此則少陽陽明二經，在乎半表半裡，肌肉之間，脈亦不浮不沉。外證在陽明，則有目疼鼻乾，不得眠之證，脈似洪而長，以葛根湯、解肌湯、升麻湯之類治之。在少陽，則胸脅痛而耳聾，脈見弦數，以小柴胡湯加減而和之。（本方有加減法。）此二經不從標本從乎中治。余嘗以小柴胡湯加葛根、芍藥治少陽陽明合病如拾芥，但不使世俗知此奇妙耳。
過此不已，則傳陽明之本。為入里。大便作實，其外證悉罷，謂無頭痛惡寒也。脈見沉實不浮，譫語惡寒，六七日不大便，口燥咽乾而渴，輕則大柴胡湯，重則三乙承氣湯選用。或曰：邪既入里而作實，無非大黃苦寒之藥除下之，何其用方之雜遝也？余曰：傳來非一，治之乃殊耳。
病有三焦俱傷者，則痞、滿、燥、實俱全矣，則宜大承氣湯，厚朴苦寒以去痞，枳實苦寒以泄滿，芒硝鹹寒以潤燥軟堅，大黃苦寒以泄實去熱，病斯愈矣。邪在中焦，則有燥、實、堅三證，故用調胃承氣湯，以甘草和中，芒硝潤燥，大黃泄實，不用枳實、厚朴以傷上焦虛無氤氳輕清之元氣，調胃之名，於此立矣。
上焦受傷，則為痞、實，用小承氣湯，枳實、厚朴除痞，大黃以泄實，去芒硝則不傷下焦血分之真陰，謂不伐其根也。若夫大柴胡湯，則有表邪尚未除而里證又急，不得不下，只得以此湯通表裡而緩治之。猶有老弱及血氣兩虛之人，不宜用此。三陽之邪在裡為患，春、夏、秋有不頭痛惡寒而反渴者，此則溫病也。
暑病亦然，比之溫病，猶加熱也，治宜加減小柴胡湯。蓋此湯春可治溫，夏宜治暑，秋能潤肺。又宜升麻葛根湯、解肌湯、敗毒散。中暑而渴者，小柴胡石膏湯、人參白虎湯，看渴微甚而用之，無不效。經曰：發熱不惡寒而渴者，溫病也。若夫陰證，則別有法，不在此例矣。
白話文：
治傷寒用藥大略
凡是出現頭痛、惡寒的症狀，都是傷寒，沒有這些症狀就不是傷寒。為什麼呢？因為傷寒會惡寒，傷食則會惡食，這是道理使然。但冬天惡寒的症狀特別嚴重，因為冬天是正值傷寒的季節，天氣寒冷凝結，風寒猛烈，受寒邪侵襲的人，惡寒的症狀格外明顯。其他月份，即使有惡寒，也比較輕微，不像冬天那樣嚴重。雖然一年四季都可能患上傷寒，但治療方法不能一概而論。冬天寒氣盛，肌膚腠理緻密，非辛甘溫熱的藥物不可，所以用桂枝湯等溫熱藥物治療。
然而風寒常常互相伴隨。寒邪傷及營氣，出現惡寒頭痛，脈象浮緊而無汗，則需用麻黃湯來疏通腠理，散發邪氣，出汗即愈。風邪傷及衛氣，頭痛怕風，脈象浮緩而自汗，則需用桂枝湯來充實腠理，散發邪氣，汗止即愈。經書上說：「辛甘發散屬於陽」就是這個意思。如果營衛都受損傷，則不能單用這兩種湯劑，需要用大青龍湯。但是此湯藥性峻烈，不是一般醫生可以隨便使用的。
我也有替代的藥方。因為冬天是正值傷寒的季節，天氣寒冷凝結，風寒猛烈，受寒邪侵襲的人，必須用辛溫的藥物來散寒。如果在非冬季也出現惡寒頭痛的症狀，則應使用辛涼的藥物，疏通表裡，調和則愈。如果用冬天所用的桂枝等辛溫藥物來治療，就會造成很多死亡案例。那麼，辛涼藥是什麼呢？羌活沖和湯就是。它還能替代大青龍湯，非常安全可靠。哎，一個方子可以替代三個方子，危險的藥物用起來像平坦的大路一樣，真是神妙！但一般醫生卻不知道。
病情發展到少陽、陽明二經，則症狀在半表半裡，肌肉之間，脈象也不浮也不沉。外證在陽明經，則會有眼睛痛、鼻乾、睡不著覺等症狀，脈象似洪大而有力，可用葛根湯、解肌湯、升麻湯等藥物治療。在少陽經，則會有胸脅疼痛、耳聾，脈象弦數，可用小柴胡湯加減來調和。（本方有加減方法。）這兩經的治療不在表裡，而在於中間。我常用小柴胡湯加葛根、芍藥治療少陽陽明合病，如同拾取地上的芥菜一樣容易，只是不讓世人知道這奇妙的方法而已。
病情繼續發展，則陽邪入裡，大便祕結，之前的頭痛惡寒等外證都消失了。脈象沉實不浮，神志不清、惡寒，六七天不大便，口乾咽燥而渴，症狀輕者用大柴胡湯，重者用三乙承氣湯。有人會問：邪氣已經入裡化實，不就是用大黃等苦寒藥物瀉下嗎？為什麼要用這麼多不同的藥方呢？我說：邪氣入侵的途徑不同，治療方法自然也就不同。
病情發展到三焦都受損，則會出現痞滿、燥熱、便秘等症狀，則應使用大承氣湯，厚朴苦寒以去除痞塞，枳實苦寒以瀉除滿脹，芒硝鹹寒以潤燥軟堅，大黃苦寒以瀉除實熱，病症即可痊癒。邪氣在中焦，則會有燥熱、便秘、堅硬等症狀，故用調胃承氣湯，用甘草和胃，芒硝潤燥，大黃瀉實，不用枳實、厚朴，以免傷及上焦虛弱輕清的元氣，調胃之名，由此而來。
上焦受損，則會出現痞塞、便秘，使用小承氣湯，枳實、厚朴除痞，大黃瀉實，不用芒硝則不傷及下焦血分的真陰，稱為不伐其根。至於大柴胡湯，則適用於表邪尚未清除而裡證又很急迫，不得不瀉下，只能用此湯通表裡，緩解病情。但年老體弱或氣血兩虛者不宜使用。三陽的邪氣在裡化為病症，春夏秋三季有不頭痛惡寒反而口渴的，這是溫病。
暑病也是如此，比溫病更熱，治療宜加減小柴胡湯。因為此湯春可治溫病，夏可治暑病，秋能潤肺。還可用升麻葛根湯、解肌湯、敗毒散。中暑而口渴的，用小柴胡石膏湯、人參白虎湯，根據口渴程度輕重而用藥，都有效。經書上說：「發熱不惡寒而口渴者，是溫病。」至於陰證，則另有方法，不在此例。
2. 傷寒言證不言病
夫傷寒言證不言病者，厥有旨哉！證之一字，有明證、見證、對證之義存焉。如婦以證奸，贓以證盜，刃以證殺，不容辭而無所逃其情矣。且人之心、肝、脾、肺、腎在人身中，藏而不見者。若夫口、鼻、舌、耳、目則露而共見者也，五臟受病，人焉能知之？蓋有諸中，必形諸外。
肝有病則目不能視，心有病則舌不能言，脾有病則口不知味，肺有病則鼻不聞香，腎有病則耳不聽聲，以此言之，則證亦親切矣。況風寒之中人，受之必有經絡部分，一或傷之，本經之證見矣。更能以脈參之，庶無差忒矣。吾故曰傷寒言證耳。如太陽傷寒，為表之表，其經行身之後，從頭下至足，則頭項痛，腰脊強之證見於項背也。
惡寒證亦在表。蓋傷寒惡寒，傷風惡風。太陽為寒水之經，凡見惡寒便為在表，最為的當。傳至陽明之經，則不惡寒，便不宜發表。如有一毫頭痛惡寒，尚在太陽，便是表證未罷，不可攻裡。故戒曰：發表不開，不可攻裡。此事不明，殺人至速。又曰：凡嘔者，不可下。經曰：嘔多，雖有陽明證，不可攻，攻之為逆。
心下硬者，不可下。切宜仔細。陽明經為表之裡，其經行身之前，夾鼻絡於目，故目痛，鼻乾不眠。少陽經行身之側，為半表半裡，始於目銳眥，循脅絡於耳，交於膻中兩乳正中，故胸脅痛而耳聾。此三經病之易見，蓋如此便當診脈以參之。若太陽經則有二證，一為傷寒，一為傷風。
脈浮緊，惡寒無汗，為傷寒。脈浮為在表，緊為有寒。表受寒邪而未入里，宜麻黃湯辛甘溫之劑以發之。（冬用正藥，三時用羌活湯。）此皆有惡寒頭痛，為在太陽之表，尚未傳入里，通宜發而散之。若在陽明則脈微洪而長，按之皮膚之下，肌肉之間，此非表非里而為在經。
或渴，用葛根湯以解肌。少陽經則脈弦數，不浮不沉，在乎半表半裡之間，宜小柴胡湯以和之。（有加減法。）此二經者，不從標本從乎中治也。中之下即肌肉之下，筋骨之間也。脈按之沉數有力，則為熱入陽明之本，宜大柴胡湯、三承氣湯，看燥結微甚而下之。前之所云惡寒頭痛俱通治。
脈不浮而沉實有力，此為表證罷而里證具，宜泄去其胃中實熱而愈矣。若老弱產虛，或帶表證必須下者，皆用大柴胡湯。脈若沉遲，微弱無力，則又為陰證也，宜溫而不宜下也，謹之。
白話文：
傷寒論證不論病的道理很深奧！「證」這個字，包含了明顯的證據、可見的證據和確切的證據三種意思。就像用證據證明通姦、用證據證明盜竊、用證據證明殺人一樣，不容置疑，也無處可逃。而且人的心、肝、脾、肺、腎藏在體內，看不見；而口、鼻、舌、耳、目卻露在外面，看得見。五臟生病，人怎麼能知道呢？因為內在的病症，一定會表現在外。
肝臟有病，眼睛就看不清；心臟有病，舌頭就說不出話；脾臟有病，嘴巴就嘗不出味道；肺臟有病，鼻子就聞不到香味；腎臟有病，耳朵就聽不見聲音。由此可見，這些症狀是很直接明顯的。況且風寒侵襲人體，一定會侵犯到某些經絡，一旦受傷，就會在該經絡的部位出現相應的症狀。再配合脈象來診斷，就能避免錯誤了。所以說，治療傷寒要看症狀。例如太陽經傷寒，屬於表證中的表證，因為太陽經循行於人體的後背，從頭到腳，所以會出現頭項疼痛、腰脊僵硬等症狀。
惡寒也是表證。因為傷寒會惡寒，傷風會惡風。太陽經是寒水的經絡，凡是出現惡寒的症狀，都屬於表證，這是最明顯的。傳到陽明經，就不惡寒了，就不應該再用發汗的方法治療。如果還有一點點頭痛惡寒，還在太陽經階段，那就說明表證還沒解除，不能攻裡。所以告誡說：表證沒有疏解開，就不能攻裡。這件事不明白，會很快致命。又說：凡是嘔吐的，不能用瀉下藥。經書上說：嘔吐很嚴重，即使有陽明經的症狀，也不能攻，攻就是逆治。
心下痞硬的，不能用瀉下藥。一定要仔細診斷。陽明經是表證中的裡證，它循行於人體的前側，經過鼻旁絡於目，所以會出現目痛、鼻乾、失眠等症狀。少陽經循行於人體的側面，屬於半表半裡，從目外眥開始，沿著脅肋連接到耳朵，交會於膻中（兩乳正中），所以會出現胸脅疼痛、耳聾等症狀。這三條經絡的病症比較容易觀察到，診斷時可以配合脈象來判斷。太陽經有兩種病，一種是傷寒，一種是傷風。
脈浮緊、惡寒無汗，是傷寒。脈浮表示在表，緊表示有寒。表證受寒邪侵襲，尚未入裡，應該用麻黃湯等辛甘溫的藥物來發汗。（冬天用正品麻黃湯，其他季節用羌活湯。）這些都有惡寒頭痛的症狀，屬於太陽經的表證，還沒傳入裡，都應該發汗解表。如果在陽明經，脈象則會微洪而長，按壓皮膚之下、肌肉之間，這既非表證也非裡證，而是在經絡之中。
如果口渴，用葛根湯解肌。少陽經的脈象則為弦數，不浮不沉，在半表半裡之間，應該用小柴胡湯來調和。（有加減法的運用。）這兩條經絡的治療，不是從標本論治，而是從中間治療。中間指的是肌肉之下、筋骨之間。脈象按之沉數有力，這是熱邪進入陽明經的本證，應該用大柴胡湯、三承氣湯，根據燥結的輕重來決定是否使用瀉下藥。前面提到的惡寒頭痛，都可以用這些方法治療。
脈象不浮而沉實有力，這是表證已解而裡證已成，應該瀉去胃中實熱才能痊癒。如果是老年體弱、產後虛弱，或者帶有表證但必須瀉下的，都用大柴胡湯。如果脈象沉遲、微弱無力，那就是陰證了，應該溫補而不是瀉下，要謹慎。