《傷寒六書》~ 傷寒瑣言卷之一 (13)

1. 溫病辯

問曰：傷寒溫病何以脈辯？答曰：溫病於冬時感寒所得也，至春變為溫病耳。傷寒汗下不愈而過經，其證尚在而不除者，亦溫病也。經曰：溫病之脈行在諸經，不知何經之動，隨其經之所在而取之。

如太陽證，頭疼惡寒，汗下後過經不愈，診得尺寸俱浮者，太陽病溫也。

如身熱目疼，汗下後過經不愈，診得尺寸俱長者，陽明病溫也。

如胸脅痛，汗下後過經不愈，診得尺寸俱弦者，少陽病溫也。

如腹滿嗌乾，診得尺寸俱沉細，過經不愈，太陰病溫也。

如口燥舌乾而渴，診得尺寸俱沉，過經不愈者，少陰溫病也。

如煩滿囊縮，診得尺寸俱微緩，過經不愈者，厥陰病溫也。

是故隨其經而取之，隨其證而治之。如發斑，乃溫毒也。

治溫大抵不宜發汗，過時而發，不在表也。已經汗下，亦不在表也。經曰：不惡寒而反渴者，溫病也。明其熱自內達外，無表證明矣。

凡看傷寒，且要識各經中死證、死脈親切，須一一理會過，免致臨病疑惑。但見死證，便以脈參之，如果有疑，切莫下藥。雖至親浼，亦不可治，倘有差失，咎將歸於己矣。

白話文：

溫病辨

問：如何從脈象區分傷寒與溫病？
答：溫病是冬季感受寒邪，到了春季轉變而成的疾病。若傷寒經過發汗、瀉下治療仍未痊癒，病情持續未解，也可能轉為溫病。醫書提到：溫病的脈象表現於各條經絡，難以確定具體是哪一條經絡受影響，需根據症狀所在的經絡來判斷。

例如：

• 太陽經溫病：頭痛、怕冷，發汗或瀉下後病情未癒，若寸脈與尺脈皆浮，即屬太陽經溫病。
• 陽明經溫病：身體發熱、眼睛疼痛，治療後未癒，若寸尺脈皆長，即屬陽明經溫病。
• 少陽經溫病：胸脅疼痛，治療後未癒，若寸尺脈皆弦，即屬少陽經溫病。
• 太陰經溫病：腹部脹滿、咽喉乾燥，寸尺脈沈細，病情未癒，即屬太陰經溫病。
• 少陰經溫病：口乾舌燥且口渴，寸尺脈沈，病情未癒，即屬少陰經溫病。
• 厥陰經溫病：煩悶、陰囊收縮，寸尺脈微緩，病情未癒，即屬厥陰經溫病。

因此，需依據經絡與症狀對症治療。若出現皮膚斑疹，則屬溫毒重症。

治療溫病通常不宜發汗，因發病時間已過，病邪不在體表；即使曾用汗法或瀉下法，病邪亦不在表。醫書明確指出：不惡寒反而口渴者，即為溫病，顯示熱邪由內向外發散，無表證存在。

診治傷寒時，必須清楚掌握各經絡的死證與死脈，逐一辨明，避免臨床時猶豫不決。若見死證，應結合脈象確認；若有疑慮，切勿貿然用藥。即使親友懇求，也不可輕易治療，以免誤診而招致責任。

2. 雜病諸病方法（前引）

3. 死生脈候

陽病熱證不退，反似陰脈，凶。汗後熱退，陰脈，瘥。陰陽諸證，脈平，吉。傷寒咳逆上氣，脈散者，凶。脈浮而滑，身汗如油，喘息不休，水漿不入，身體不仁，乍靜乍喘者，死。汗出發潤，喘不休者，肺先絕也。陽反獨留，體如煙燻，直視搖頭，心先絕也。唇吻反青，四肢濈濈汗出，肝先絕也。

環口黧黑，虛汗發黃，脾先絕也。三部緊盛，大汗出不解者，死。陰陽尺寸俱虛，熱不止者，死。身熱喘粗，見陽脈而燥者，死。汗後微熱不解，未可言死，如轉索者，即日死也。譫語微熱，脈浮大，手足溫，欲汗出，脈暴出者，死也。陰衰欲絕而陽暴獨勝，則脈出，一日陰氣先絕，陽氣後竭，死。

逆冷，脈沉細者，一日死。

死證雖多，至於危極處，無過死也。

凡看傷寒，初學後生，不可輕易治之，治其病之可曉者，缺其不可曉者。胸中證不明白，有一毫疑惑，不可強治，故君子不強其所不能。若不量力，私於親故，或見利而動，輕易玩弄，視人命如草芥，非君子之用心也。謹而敬慎，毋怠毋忽。

初得傷寒一二日，頭痛惡寒皆除，便覺胸中連臍腹注悶疼痛，脈沉有力，坐臥不安，上氣喘促，不候他證，便可用下藥。若頭項強痛，惡寒發熱，每日如此，不可以日數多少，病尚在太陽經，正宜發汗，要在隨所見者，表裡而治之，不必拘於日數也。若煩渴欲飲水，由內水消竭，欲得外水自救耳。

大渴欲飲一升，只與一半，常令不足，不可過飲。若過飲水，重則為水結之證，射於肺為喘，為咳；留於胃為嗌，為噦；溢於脾為腫；蓄於下焦為癃，皆飲水之過也。病若經十餘日以上，有下證者，只宜大柴胡湯，恐承氣太峻。蓋傷寒過經則正氣多虛故也。

病七八日，未得汗，大便閉，發黃生斑，譫語而渴，越婢桃仁湯主之。

病八九日，已經汗下，脈尚洪數，兩目如火，五心煩熱，狂叫欲走，三黃石膏湯主之。

病五六日，但頭汗出，身無汗，際頸而還，小便自利，渴飲水漿，此瘀血證也，宜犀角地黃湯、桃仁承氣湯。看上下虛實，用犀角地黃湯治上，桃仁承氣湯治中，抵當湯、丸治下也。

病六七日，別無刑剋證候，忽然冒昧不知人事，六脈俱靜，或至無脈，此欲汗，勿攻之。如久旱將雨，六合陰晦，雨後庶物皆蘇，換陽之吉兆也。

夫今人治傷寒一二日間，不問屬虛屬實，便用桂枝湯之類以汗之。三五日後，不問在表在裡，便以承氣湯之類以下之，多致內外俱虛，諸變蜂起。大抵病人虛實表裡不同，所以邪之傳變有異，豈可以日數為準。蓋有即傳者，有傳一二經而止者，有始終只在一經者，不必拘始太陽終厥陰也。

傷寒無出於仲景書，但文字深奧，非淺學可彷彿。況其殘缺頗多，晉人作全書詮次，其中不可曉處，十有四五。苟未能統之有宗，會之有元，未易窺測，臨病之際不能無惑。必須破的而後用，又恐病危有所不逮，既不可不救，又不可失之苟且。今備此數事，以備緩急之用，非博雅通醫之所尚。（以上略引東垣先生引舉。）

白話文：

《生死脈象》

陽熱病症持續不退，脈象卻反常出現陰脈（如沈、遲、弱），預後凶險。出汗後熱退且出現陰脈，表示病情好轉。無論陰證陽證，只要脈象平和，皆屬吉兆。傷寒患者出現咳嗽氣逆、脈象散亂無根者凶險。若脈浮而滑，伴隨全身油汗、喘息不止、無法進食、肢體麻木、時而安靜時而喘促者，將面臨死亡。

汗出不止且頭髮濕潤、持續喘息者，是肺氣衰竭的徵兆。陽氣異常獨存（如高熱不退）、全身膚色如煙熏、雙眼直視且搖頭者，為心氣衰竭。嘴唇青紫、四肢不斷冷汗者，屬肝氣衰竭。口周呈現灰黑色、虛汗淋灕且膚色發黃者，是脾氣衰竭的表現。

寸關尺三部脈象皆緊而強盛，即使大汗淋灕仍不退熱者，預後不良。陰陽脈位（寸尺）俱虛而發熱不止者，將致死。身體發熱、呼吸粗重，出現陽脈（如洪、數）且煩躁不安者，病情危殆。發汗後仍有低熱未退，雖不能立即斷言死亡，但若脈象如扭轉的繩索般急促，當日可能喪命。譫語伴隨低熱，脈浮大、手足溫暖、將要出汗時脈象突然暴現者，亦屬死徵。陰氣衰竭將絕而陽氣驟然獨盛導致脈象浮露，一日內陰氣先絕、陽氣後竭者，必死。

四肢冰冷、脈沈細者，一日內死亡。
死亡徵象雖多，但病情危急至極時，終究難逃一死。

治療傷寒須知：
初學者不可輕率施治，應僅處理能明確辨識的病症，對無法確診者寧可暫緩。若對病症有一絲疑慮，切莫勉強治療，君子不強行能力不及之事。若不自量力，或因私情、圖利而草率用藥，視人命如草芥，絕非仁者所為。務必謹慎恭敬，不可懈怠疏忽。

傷寒初期辨治要點：
發病一兩日內，若頭痛惡寒症狀消失，轉為胸腹脹悶疼痛、脈沈有力、坐臥難安、呼吸急促者，即使未見其他症狀，亦可使用瀉下藥。若仍持續頭項僵痛、惡寒發熱，無論病程長短，只要病邪仍在太陽經，即應發汗——關鍵在於隨證施治，不必拘泥發病天數。

患者煩渴欲飲水，是因體內津液耗損，需藉外水補充。極度口渴時，即使要求飲一升水，也只給半升，保持輕微缺水狀態，避免過量。飲水過度可能導致：水氣犯肺引發喘咳；停滯胃部引起呃逆；泛溢脾臟導致水腫；蓄積下焦造成小便閉塞，皆因過飲所致。

病程逾十日以上需瀉下時，宜選大柴胡湯（因承氣湯過於峻猛，過經期患者正氣多虛）。
病七八日未出汗，出現便祕、發黃、斑疹、譫語口渴者，用越婢桃仁湯。
病八九日已發汗瀉下後，脈仍洪數、雙目赤紅、五心煩熱、狂躁奔走者，適用三黃石膏湯。

病五六日僅頭部出汗、頸以下無汗、小便通利、口渴引飲者，屬瘀血證，可選犀角地黃湯（治上焦）、桃仁承氣湯（治中焦）或抵當湯/丸（治下焦），依病位虛實調整。

病六七日無其他危象，卻突然昏迷、六脈沈靜甚至無脈者，此為將出汗之兆，不可攻下——猶如久旱逢雨前天地陰晦，雨後萬物復甦，屬陽氣恢復吉兆。

當代醫者治傷寒常見謬誤：
發病一兩日不辨虛實即用桂枝湯發汗；三五日後不分表裡便投承氣湯瀉下，常導致內外俱虛、變證叢生。須知患者體質與病位不同，邪氣傳變各異，豈能單憑病程日數用藥？傷寒傳變有速傳、傳一二經即止、或始終停留一經者，未必皆從太陽經起、厥陰經終。

傷寒之學根源於張仲景著作，然其文深奧，非淺學者能領會，且原書殘缺甚多，晉人整理後仍有近半難解之處。若未能掌握綱領要旨，臨證必生困惑。用藥須精準中病，但遇危急重症恐延誤救治，此時既不可不救，亦不可草率行事。前述諸法備於緩急之需，非為博學通醫者所推崇。（以上節錄自李東垣論述）