《傷寒六書》~ 傷寒瑣言卷之一 (13)
傷寒瑣言卷之一 (13)
1. 溫病辯
問曰:傷寒溫病何以脈辯?答曰:溫病於冬時感寒所得也,至春變為溫病耳。傷寒汗下不愈而過經,其證尚在而不除者,亦溫病也。經曰:溫病之脈行在諸經,不知何經之動,隨其經之所在而取之。
如太陽證,頭疼惡寒,汗下後過經不愈,診得尺寸俱浮者,太陽病溫也。
如身熱目疼,汗下後過經不愈,診得尺寸俱長者,陽明病溫也。
如胸脅痛,汗下後過經不愈,診得尺寸俱弦者,少陽病溫也。
如腹滿嗌乾,診得尺寸俱沉細,過經不愈,太陰病溫也。
如口燥舌乾而渴,診得尺寸俱沉,過經不愈者,少陰溫病也。
如煩滿囊縮,診得尺寸俱微緩,過經不愈者,厥陰病溫也。
是故隨其經而取之,隨其證而治之。如發斑,乃溫毒也。
治溫大抵不宜發汗,過時而發,不在表也。已經汗下,亦不在表也。經曰:不惡寒而反渴者,溫病也。明其熱自內達外,無表證明矣。
凡看傷寒,且要識各經中死證、死脈親切,須一一理會過,免致臨病疑惑。但見死證,便以脈參之,如果有疑,切莫下藥。雖至親浼,亦不可治,倘有差失,咎將歸於己矣。
白話文:
溫病辨
請問:傷寒和溫病如何從脈象區分?
溫病是在冬天受寒引起的,到了春天就變成溫病了。傷寒經過汗法、下法治療後仍未痊癒,病情延綿超過一定時間,症狀持續存在未除,也屬於溫病。古書上說:溫病的脈象運行於各個經絡,無法確定是哪條經絡的脈象異常,就要根據脈象所在的經絡來診斷。
例如,太陽經證候,頭痛怕冷,汗後病情超過一定時間未癒,診脈發現寸關尺三部脈象都浮,就是太陽經的溫病。
例如,身體發熱、眼睛疼痛,汗後病情超過一定時間未癒,診脈發現寸關尺三部脈象都長,就是陽明經的溫病。
例如,胸脅疼痛,汗後病情超過一定時間未癒,診脈發現寸關尺三部脈象都弦,就是少陽經的溫病。
例如,腹部脹滿,咽喉乾燥,診脈發現寸關尺三部脈象都沉細,病情超過一定時間未癒,就是太陰經的溫病。
例如,口乾舌燥且口渴,診脈發現寸關尺三部脈象都沉,病情超過一定時間未癒,就是少陰經的溫病。
例如,煩躁不安,陰囊縮小,診脈發現寸關尺三部脈象都微弱緩慢,病情超過一定時間未癒,就是厥陰經的溫病。
因此,要根據所在的經絡診斷,根據症狀治療。如果出現發斑,就是溫毒。
治療溫病大多不宜發汗,過了發汗的時機再發汗,就不是表證了;已經發過汗了,也不是表證了。古書上說:不惡寒反而口渴,就是溫病。這說明熱邪由內而外,沒有表證的表現。
診斷傷寒,必須熟悉各經絡的危急證候和危急脈象,必須一一理解掌握,避免臨證時疑惑。一旦見到危急證候,就要配合脈象診斷;如有疑惑,千萬不要用藥。即使是至親好友請求,也不可治療,一旦發生差錯,責任將由自己承擔。
2. 雜病諸病方法(前引)
3. 死生脈候
陽病熱證不退,反似陰脈,凶。汗後熱退,陰脈,瘥。陰陽諸證,脈平,吉。傷寒咳逆上氣,脈散者,凶。脈浮而滑,身汗如油,喘息不休,水漿不入,身體不仁,乍靜乍喘者,死。汗出發潤,喘不休者,肺先絕也。陽反獨留,體如煙燻,直視搖頭,心先絕也。唇吻反青,四肢濈濈汗出,肝先絕也。
環口黧黑,虛汗發黃,脾先絕也。三部緊盛,大汗出不解者,死。陰陽尺寸俱虛,熱不止者,死。身熱喘粗,見陽脈而燥者,死。汗後微熱不解,未可言死,如轉索者,即日死也。譫語微熱,脈浮大,手足溫,欲汗出,脈暴出者,死也。陰衰欲絕而陽暴獨勝,則脈出,一日陰氣先絕,陽氣後竭,死。
逆冷,脈沉細者,一日死。
死證雖多,至於危極處,無過死也。
凡看傷寒,初學後生,不可輕易治之,治其病之可曉者,缺其不可曉者。胸中證不明白,有一毫疑惑,不可強治,故君子不強其所不能。若不量力,私於親故,或見利而動,輕易玩弄,視人命如草芥,非君子之用心也。謹而敬慎,毋怠毋忽。
初得傷寒一二日,頭痛惡寒皆除,便覺胸中連臍腹注悶疼痛,脈沉有力,坐臥不安,上氣喘促,不候他證,便可用下藥。若頭項強痛,惡寒發熱,每日如此,不可以日數多少,病尚在太陽經,正宜發汗,要在隨所見者,表裡而治之,不必拘於日數也。若煩渴欲飲水,由內水消竭,欲得外水自救耳。
大渴欲飲一升,只與一半,常令不足,不可過飲。若過飲水,重則為水結之證,射於肺為喘,為咳;留於胃為嗌,為噦;溢於脾為腫;蓄於下焦為癃,皆飲水之過也。病若經十餘日以上,有下證者,只宜大柴胡湯,恐承氣太峻。蓋傷寒過經則正氣多虛故也。
病七八日,未得汗,大便閉,發黃生斑,譫語而渴,越婢桃仁湯主之。
病八九日,已經汗下,脈尚洪數,兩目如火,五心煩熱,狂叫欲走,三黃石膏湯主之。
病五六日,但頭汗出,身無汗,際頸而還,小便自利,渴飲水漿,此瘀血證也,宜犀角地黃湯、桃仁承氣湯。看上下虛實,用犀角地黃湯治上,桃仁承氣湯治中,抵當湯、丸治下也。
病六七日,別無刑剋證候,忽然冒昧不知人事,六脈俱靜,或至無脈,此欲汗,勿攻之。如久旱將雨,六合陰晦,雨後庶物皆蘇,換陽之吉兆也。
夫今人治傷寒一二日間,不問屬虛屬實,便用桂枝湯之類以汗之。三五日後,不問在表在裡,便以承氣湯之類以下之,多致內外俱虛,諸變蜂起。大抵病人虛實表裡不同,所以邪之傳變有異,豈可以日數為準。蓋有即傳者,有傳一二經而止者,有始終只在一經者,不必拘始太陽終厥陰也。
傷寒無出於仲景書,但文字深奧,非淺學可彷彿。況其殘缺頗多,晉人作全書詮次,其中不可曉處,十有四五。苟未能統之有宗,會之有元,未易窺測,臨病之際不能無惑。必須破的而後用,又恐病危有所不逮,既不可不救,又不可失之苟且。今備此數事,以備緩急之用,非博雅通醫之所尚。(以上略引東垣先生引舉。)
白話文:
死生脈候
陽性熱病,熱度不退,反而像是陰虛的脈象,预后凶险。出汗後熱度退去,呈現陰虛脈象,则会痊癒。陰陽各種症狀,脈象平和,預後良好。傷寒咳嗽,氣逆上衝,脈象散乱,預後凶險。脈象浮滑,全身汗出如油,呼吸急促不止,無法進食飲水,身體感覺麻木,時而安靜時而喘息,將會死亡。汗出但濕潤不暢,呼吸急促不止,肺部將先衰竭。陽氣獨留反常,身體像被煙燻過一樣,直視前方搖頭,心臟將先衰竭。嘴唇發青,四肢濕冷汗出,肝臟將先衰竭。嘴唇周圍發黑,虛汗伴隨皮膚發黃,脾臟將先衰竭。三部脈象(寸、關、尺)都緊實而有力,大量出汗卻無法止住,將會死亡。陰陽二氣皆虛弱,熱度持續不退,將會死亡。身體發熱,呼吸粗重,出現陽氣旺盛但乾燥的脈象,將會死亡。出汗後輕微發熱持續不退,不能斷定會死亡,但如果病情像繩索一樣纏繞加重,當天就會死亡。神志不清伴隨輕微發熱,脈象浮大,手腳溫暖,想要出汗,脈象突然跳動,將會死亡。陰氣衰竭將要死亡,而陽氣卻突然獨盛,則脈象跳動,一天之內陰氣先衰竭,陽氣隨後耗盡而死。
身體冰冷,脈象沉細,將在一整天內死亡。
死亡的徵兆很多,但到了危急關頭,沒有比死亡更嚴重的事了。
凡是診治傷寒,初學者不可輕易治療,只治療自己能理解的病症,那些無法理解的病症就不要碰。胸中病症不明白,有一點點疑惑,不可強行治療,所以君子不勉強自己做能力以外的事情。如果不自量力,因為親友關係或利慾熏心而輕易嘗試,視人命如草芥,這不是君子的做法。應謹慎小心,不可怠慢疏忽。
初患傷寒一兩天,頭痛惡寒都消失了,卻感到胸部到臍腹之間脹悶疼痛,脈象沉而有力,坐臥不安,呼吸急促,不必等待其他症狀,即可服用瀉下藥。如果頭項僵硬疼痛,惡寒發熱,每天如此反覆,不論病程長短,病邪仍在太陽經,應該發汗,需根據所見症狀,表裡同治,不必拘泥於病程天數。如果煩渴想喝水,是因為體內津液耗竭,想藉由喝水來自行救治。
極度口渴想喝一升水,只給一半,經常讓病人略感不足,不可過量飲水。如果過量飲水,嚴重則會出現水腫的症狀,進入肺部則會導致喘息、咳嗽;滯留在胃部則會導致咽喉腫痛、呃逆;溢於脾臟則會導致腫脹;蓄積在下焦則會導致小便不利,這些都是過量飲水造成的。如果病情持續十多天以上,有下焦病症,只宜使用大柴胡湯,避免使用承氣湯過於峻猛。因為傷寒病程過長,正氣大多虛弱。
病情持續七、八天,尚未出汗,大便不通,皮膚發黃出現斑點,神志不清且口渴,則用越婢加朮湯。
病情持續八、九天,已經出汗和瀉下,脈象仍然洪大而數,雙眼紅腫如火,五心煩熱,狂叫想跑,則用三黃石膏湯。
病情持續五、六天,只有頭部出汗,身體不出汗,汗從頸部往下流,小便自利,口渴想喝水,這是瘀血症,宜用犀角地黃湯、桃仁承氣湯。根據上下虛實,用犀角地黃湯治療上焦,桃仁承氣湯治療中焦,抵當湯、丸治療下焦。
病情持續六、七天,沒有其他特殊症狀,突然昏迷不省人事,六脈俱靜,甚至無脈,這是將要出汗的徵兆,不要攻邪。這就像久旱將雨,天地陰暗,雨後萬物復甦一樣,是陽氣回升的吉兆。
現在很多人治療傷寒一兩天內,不問虛實,就用桂枝湯等藥發汗;三五天后,不問表裡,就用承氣湯等藥瀉下,這樣很容易導致內外俱虛,各種病變蜂擁而至。總之,病人虛實表裡不同,所以邪氣的傳變也各有不同,不能單憑病程天數來判斷。有的病邪立刻傳變,有的傳變一兩個經脈就停止,有的始終只在一經脈,不必拘泥於從太陽經到厥陰經的順序。
傷寒的治療方法都出自《傷寒論》,但文字深奧,非淺學所能理解。況且原書殘缺很多,晉代人所作的完整版本,其中有很多難以理解的地方。如果不能掌握治療的根本,就難以窺探其奧妙,臨證時難免會疑惑。必須深入理解才能應用,又擔心病情危急時力不從心,既不能見死不救,又不能草率行事。現在準備這幾點,以備不時之需,這不是博學精通的醫生所看重的。(以上略引東垣先生所言)。