《傷寒六書》~ 傷寒瑣言卷之一 (11)

1. 論傷寒兩感

趙嗣真曰：仲景論兩感為必死之證，而復以治有先後發表攻裡之說繼之者，蓋不忍坐視而欲覬其萬一之可活也。《活人書》云宜先救里以四逆湯，後救表以桂枝湯。殊不知仲景云太陽與少陰俱病，則頭疼，為太陽邪盛於表；口乾而渴，為少陰邪盛於裡也。陽明與太陰俱病，則身熱譫語，為陽明邪盛於表；不欲食，腹滿，為太陰邪盛於裡也。

少陽與厥陰俱病，則耳聾，為少陽邪盛於表；囊縮，為厥陰邪盛於裡也。三陽之頭疼，身熱，耳聾，救表也，不可汗乎？三陰之腹滿，咽乾口渴，囊縮而厥，救里也，不可下乎？《活人書》引下利，身疼痛虛寒救里之例，而欲施於煩渴，腹滿，譫語，囊縮熱實之證，然乎？否乎？蓋仲景所謂發表者，葛根麻黃湯是也。所謂救里者，調胃承氣湯是也。

《活人書》卻謂救里則是四逆，救表則是桂枝。今以救為攻，豈不相悖？若用四逆湯，是以火濟火，而腹滿，囊縮等證何由而除？臟腑何由而通？榮衛何由而行？六日死者，可立而待也。籲，兩感病故為不治之證矣，然用藥之法，助正除邪之理，學者不可素無一定之法於胸中也。

白話文：

論傷寒兩感

趙嗣真說：張仲景認為兩感病是必死的病症，但隨後又提出治療有先後順序，先發表後攻裡的說法，這是不忍心坐視不管，希望能有萬分之一的存活機會。《活人書》說應該先用四逆湯救裡，再用桂枝湯救表。然而，張仲景提到太陽與少陰同時發病時，頭痛是因太陽邪氣盛於表；口乾口渴是因少陰邪氣盛於裡。陽明與太陰同時發病時，身熱譫語是因陽明邪氣盛於表；不想吃東西、腹脹是因太陰邪氣盛於裡。

少陽與厥陰同時發病時，耳聾是因少陽邪氣盛於表；陰囊收縮是因厥陰邪氣盛於裡。三陽經的頭痛、身熱、耳聾，要救表，難道不能用發汗法嗎？三陰經的腹脹、咽乾口渴、陰囊收縮而四肢冰冷，要救裡，難道不能用瀉下法嗎？《活人書》引用下利、身體疼痛等虛寒證救裡的例子，卻想用來治療煩渴、腹脹、譫語、陰囊收縮等熱實證，這樣對嗎？張仲景所說的發表，是指葛根麻黃湯；所說的救裡，是指調胃承氣湯。

《活人書》卻認為救裡用四逆湯，救表用桂枝湯。現在把「救」當作「攻」，豈不是互相矛盾？如果用四逆湯，就是以熱助熱，那麼腹脹、陰囊收縮等症狀怎麼消除？臟腑怎麼通暢？營衛怎麼運行？六天內死亡，可以預期了。唉，兩感病本來就是不治之症，但用藥的方法、扶正祛邪的道理，學醫的人心中不可沒有一定的準則。

2. 傷寒合病並病論

趙嗣真曰：愚嘗疑合病、並病之難明也久矣，因始釋之。合病者，二陽經或三陽經同受病，病之不傳者也。並病者，一陽經先病，又過一經，病之傳者也。且如太陽陽明並病一證，若並而未盡，是傳未過，尚有表證，仲景所謂太陽證不罷，面色赤，陽氣怫鬱在表，不得發越，煩躁短氣是也，猶當汗之，麻黃桂枝各半湯。

若並之已盡，是為傳過，仲景所謂太陽證罷，潮熱，手足汗出，大便硬而譫語者是也，法當下之，以承氣湯。是知傳則入腑，不傳則不入腑。所以仲景論太陽陽明合病，只出三證如前，於太陽陽明並病，則言其有傳變如此也。又三陽互相合病，皆自下利，仲景太陽陽明合病，則主於葛根湯；太陽少陽合病，主以黃芩湯；少陽陽明合病，主以承氣湯。

至於太陽少陽並病，其證頭項強痛，目眩，如結胸，心下痞硬，當刺大椎、肺俞、肝俞，不可汗下。太陽陽明並病，已見上論。但三陽合病，仲景無背強惡寒語句。雖別有口燥渴，心煩，背微惡寒者，乃屬太陽證而非三陽合病也。三陽若與三陰合病，即是兩感，所以三陰無合病例也。

白話文：

傷寒合病並病論

趙嗣真曾表示：我長期疑惑合病與並病的概念難以釐清，因而開始解釋。所謂「合病」，是指兩條或三條陽經同時受邪，病情未傳變；而「並病」則是一條陽經先病，再波及另一經，屬於病情傳變的表現。

例如太陽與陽明並病的證候，若病情未完全傳變（即「並而未盡」），表示邪氣仍在表，尚有太陽表證。張仲景所描述的「太陽證未解、面色發紅、陽氣鬱滯在表不得宣發，出現煩躁氣短」即屬此類，此時仍應發汗，可用麻黃桂枝各半湯。

若病情已完全傳變（即「並之已盡」），則如仲景所言「太陽證消退，出現潮熱、手足汗出、大便硬結且譫語」，此時應當攻下，選用承氣湯。由此可知，病情傳變則邪入腑，不傳則不入腑。因此仲景論述太陽陽明合病時，僅列舉前述三種證型；而對於太陽陽明並病，則強調其傳變特性。

此外，三陽經互相合病時，多見下利症狀：仲景治療太陽陽明合病以葛根湯為主；太陽少陽合病用黃芩湯；少陽陽明合病則用承氣湯。

至於太陽少陽並病，症狀包括頭項強痛、目眩、胸悶如結胸、心下痞硬，此時應針刺大椎、肺俞、肝俞，不可發汗或攻下。太陽陽明並病已如前述。需注意的是，三陽合病中，仲景未提及「背強惡寒」的描述。即使出現口燥渴、心煩、背微惡寒等症狀，也屬太陽證，而非三陽合病。若三陽與三陰合病，則屬「兩感證」，因此三陰經無合病之例。