《傷寒六書》~ 傷寒家秘的本卷之二 (4)
傷寒家秘的本卷之二 (4)
1. 傷寒伏陰脈大論用藥之誤
夫病身不熱，頭不疼，初起怕寒，四肢厥冷，腹痛嘔吐，泄瀉，蜷臥，沉默不渴，脈來沉遲無力，人皆共知為陰證必矣。至於發熱面赤，煩躁，揭去衣被，脈大，人皆不識，認作陽證，誤投寒藥，死者多矣。殊不知陰證不分熱與不熱，須憑脈下藥，至為切當。不問脈之浮沉大小，但指下無力，重按全無，便是伏陰，不可與涼藥，服之必死，急與五積散一服，通解表裡之寒，隨手而愈。若內有沉寒，必須薑、附以溫之，切忌發泄。
脈雖洪大，按之無力，重按全無者，陰脈也。若將伏陰之證而誤作熱證，用涼藥治之，則渴愈盛而燥愈急，豈得生乎？此取脈不取證也。
白話文：
傷寒伏陰脈大論用藥之誤
病人身體不發熱，頭也不痛，一開始怕冷，四肢冰冷，肚子痛、嘔吐、拉肚子，蜷縮著身體，沉默寡言不渴，脈象沉弱無力，大家都知道這是陰證。但是，如果病人出現發熱、臉紅、煩躁不安，掀開被子，脈象有力，很多人就搞不清楚，誤認為是陽證，錯誤地服用寒涼藥物，因此致死的人很多。其實，陰證並不一定都伴隨發熱，必須根據脈象用藥，這才是最恰當的。不用管脈象的浮沉和大小，只要指下按脈感覺無力，用力按壓也完全沒有力量，這就是伏陰證，不能服用寒涼藥物，服用了必定會死，要趕緊服用五積散一劑，疏通表裡寒邪，就能很快痊癒。如果內部還有寒邪，必須用生薑、附子等溫熱藥物溫暖身體，絕對不能使用瀉下藥物。
脈象雖然洪大有力，但按壓卻無力，用力按壓也完全沒有力量的，就是陰脈。如果把伏陰證誤認為熱證，用寒涼藥物治療，那麼口渴會更加嚴重，身體也會更加乾燥，怎麼能活下來呢？這是只看脈象而不看病症啊！
2. 傷寒伏脈辯
夫頭疼發熱，惡寒，或一手無脈，兩手全無者，庸俗以為陽證得陰脈，便呼為死證不治。殊不知此因寒邪不得發越，便為陰伏，故脈伏必有邪汗也，當攻之。又有傷寒病至六七日以來，別無刑剋證候，或昏沉冒昧，不知人事，六脈俱靜，或至無脈，此欲正汗也，勿攻之。此二者，便如久旱將雨，六合陰晦，雨後庶物皆蘇，換陽之吉兆。
正所謂欲雨則天鬱熱，晴霽天乃反涼，理可見也。當攻者，發汗，冬用麻黃湯，三時用羌活沖和湯。勿攻者，止汗，五味子湯。各有治法，當謹記之。
白話文：
頭痛發熱、怕冷，甚至一隻手或雙手都摸不到脈搏，一般庸醫會認為這是陽證卻出現陰脈，斷定為死症不治。其實不然，這是因為寒邪無法發散，潛伏於內，所以脈象才會潛伏，而且一定伴隨著異常的汗。這種情況應該積極治療，發散寒邪。
還有一種情況，傷寒病發病六七天後，沒有其他明顯的症狀，病人昏沉迷糊，神志不清，六脈皆弱或摸不到脈，這是將要出汗的徵兆，不要再用發汗的藥物。
這兩種情況，就像久旱將雨，天地陰沉，雨後萬物復甦一樣，都是陽氣將要恢復的吉兆。
正如將下雨時天氣悶熱，雨後天氣反而轉涼一樣，道理顯而易見。需要積極治療的情況，就用發汗的方法，冬天用麻黃湯，其他季節用羌活沖和湯；不需要積極治療的情況，就應該止汗，用五味子湯。這兩種情況的治療方法不同，務必謹記。
3. 傷寒言證不言病論（詳見瑣言中）
言證不言病者，深有理哉！夫證之一字，有明證、見證、對證之義存。且如婦證奸而贓證盜，刃證殺而病對證，不得辭而無逃其情矣。人之心、肝、脾、肺、腎，藏而不見，若夫耳、目、口、鼻、舌，則露而共見者也。五臟受病，人焉知之？蓋有諸中，必形諸外。肝病則目不能視，心病舌不能言，脾病口不知味，肺病則鼻不聞香臭，腎病則耳不聽聲，以此言之，其證最親切矣。其太陽經受病，證出頭疼身熱，惡寒。
一或傷之，本經之證見矣。將此首經論之，余經不言可知，吾故曰傷寒言證不言病耳。
白話文：
說證不說病，道理很深！「證」這個字，包含了明顯的證據、看到的證據、符合病理的證據等意思。例如，婦女犯姦淫的證據、贓物是盜竊的證據、刀傷是殺人的證據，這些都是明顯的證據，無法抵賴，也逃脫不了事實真相。人的心、肝、脾、肺、腎，藏在體內看不見，而耳、目、口、鼻、舌卻是外露的。五臟生病，人怎麼知道呢？因為內臟的病變，一定會表現在外觀上。肝臟有病，眼睛就看不清；心臟有病，舌頭就說不出話；脾臟有病，嘴巴就嘗不出味道；肺臟有病，鼻子就聞不到香臭；腎臟有病，耳朵就聽不見聲音。由此可見，這些症狀最能直接反映臟腑的病變。例如太陽經受病，就會出現頭痛、發熱、怕冷等症狀。
一旦受傷，就會出現本經的症狀。以此類推，其他經脈的病變也就不言而喻了。所以，我說傷寒論只講症狀不講疾病名稱。
4. 傷寒傳足不傳手經論（詳見瑣言中）
傳足不傳手者，此庸俗之謬論也，豈有是哉！人之充滿一身，無非血氣所養，晝夜循環，運行不息，豈有隻行足而不行手乎？況風寒之中人，先入榮衛，吾故明其所由。蓋傷寒者，乃冬時感寒即病之名。冬乃坎水用事，其氣嚴凝凜冽，水冰地凍，在時則足太陽少陰正司其令，觸冒之者，則二經受病。
其次則足少陽厥陰繼冬而施春令，而亦受傷者，蓋風木之令起於大寒節，正當十二月，至春分後方行溫令，故風寒亦能傷之。足陽明太陰，中土也，與冬時無預而亦受傷者，土無定位，無成名，無專氣，寄旺於四時，終始於萬物，則四時寒熱溫涼之氣皆能傷之也。況表邪傳裡，必歸於胃而為燥屎，用承氣湯下之，胃氣和矣。
手之六經，主於夏秋，故不傷也。足之六經，蓋受傷之方分境界也。若言傷足不傷手則可，以為傳足不傳手則不可也。設或不傳，氣逆作喘，何經而來？如謂不然，仲景設有桂枝、麻黃，乃肺經藥也，豈虛言哉？
白話文：
認為傷寒只傳足經不傳手經，這是庸俗錯誤的說法！人體充滿血氣，晝夜不停地循環運行，怎麼可能只經過足經而不經過手經呢？況且，風寒侵犯人體，首先會影響榮衛二氣，我會說明它的原因。
所謂傷寒，是指冬天受寒而生病。冬天是坎水當令，天氣嚴寒凝滯，水結成冰，地也凍結，此時足太陽經和少陰經正當令，如果受寒邪侵襲，這兩條經脈就會生病。
接著，足少陽經和厥陰經繼承冬天的氣候，而開始行使春天的氣候，也會受傷。這是因為風木之氣從大寒節氣開始，正值十二月，直到春分之後才轉為溫和，所以風寒也能傷害它們。足陽明經和太陰經屬於中土，與冬天沒有直接關係，卻也可能受傷，這是因為土沒有固定的位置、特定的名稱和專屬的氣，它依附於四季，生生不息於萬物，所以四季的寒熱溫涼之氣都能傷害它。況且，表邪傳入裡，必定會到達胃部，導致燥屎，此時使用承氣湯瀉下，胃氣就能調和。
手部的六經，主導於夏季和秋季，所以不會受傷。足部的六經，才是受傷的主要部位和範圍。說傷寒只傷足經不傷手經是可以的，但說傷寒只傳足經不傳手經，那就錯了。如果真不傳到手經，氣逆而導致喘息，這又是哪條經脈引起的？難道不是嗎？張仲景所用的桂枝湯、麻黃湯，都是治療肺經的藥物，難道是虛言嗎？
5. 急下急溫論（與瑣言互看）
急下，急溫者，蓋病勢危篤，將有變也，非若常病可緩。如少陰口燥舌乾而渴，因邪熱內消，腎水將絕，固當急下，以救腎家將絕之水。少陰病，自利純清水，心下硬痛，口燥渴者，急下之。少陰病，腹脹硬痛，或繞臍痛，不大便，土勝水也，急下之。陽明汗多熱盛，恐胃汁干，急下以存津液。
陽明病，腹滿痛，為土實，急下之。熱病目不明，熱不止者，多死。目睛不明，腎水已竭，不能照物，則已危矣，急宜下之。五者俱大承氣湯。少陰急溫有二證：內寒已盛，陽和之氣欲絕，急溫之；少陰膈上有寒飲，乾嘔，不可吐，急溫之，四逆湯。此急救之功也。
白話文：
急下急溫法是用於病情危急、將要危及生命時，必須迅速採取的治療方法，不像一般病情可以緩慢調理。例如少陰症患者，口乾舌燥且口渴，是因為邪熱耗損津液，腎水將要枯竭，必須緊急使用下瀉的方法，來挽救將要枯竭的腎水。少陰症患者，若出現腹瀉排出清澈水樣便，心下部堅硬疼痛，口乾口渴，就要緊急使用下瀉法。少陰症患者，腹部脹滿堅硬疼痛，或臍周疼痛，且沒有大便，這是土氣過盛克制了水氣，也需緊急使用下瀉法。陽明症患者，汗出很多，熱盛，擔心胃液耗竭，要緊急使用下瀉法來保存津液。
陽明症患者，腹部脹滿疼痛，是因為土氣壅盛，要緊急使用下瀉法。熱病患者眼睛看不清楚，高燒不退，大多會死亡。眼睛看不清楚，表示腎水已竭，無法滋養眼睛，已經非常危險，必須緊急使用下瀉法。以上五種情況都可用大承氣湯治療。少陰症需要緊急溫補的情況有兩種：內部寒邪已盛，陽氣將要衰竭，需要緊急溫補；少陰症患者膈上積聚寒飲，乾嘔，吐不出來，也需要緊急溫補，可用四逆湯治療。這些都是緊急救治的方法。
6. 傷寒標本論
夫傷寒標本不明，如瞽者夜行，無路可見也。原標者，病之稍末；本者，病之根本。先受病為本，次受病為標。標本相傳，先以治其急者，此良法也。假如先起頭痛惡寒，就為本，已後發熱，就為標，此受病之標本也。將此一件推之，余皆仿此。又脈之標本者，假如浮沉為本，虛實為標，此脈之標本也。
白話文：
傷寒標本論
傷寒的本標不明確，就像瞎子在晚上走路，根本看不到路。所謂「標」，是指疾病的枝節症狀；「本」，是指疾病的根本原因。先發生的病因是本，後發生的病症是標。本標互相影響、傳遞，先治療緊急的症狀，這是好的方法。例如，頭痛惡寒先發生，就是本，之後發熱，就是標，這就是疾病的本標關係。以此類推，其他情況也以此為準。同樣的，脈象也有本標之分，例如浮沉是本，虛實是標，這就是脈象的本標。
7. 治傷寒看證法則
凡看傷寒，先觀兩目，或赤或黃。赤為陽毒，六脈洪大有力，燥渴者，輕則三黃石膏湯，重則大承氣。黃為疸證，如小水不利，或赤，兼小腹脹滿，不痛，渴而大便實，脈來沉實有力者，為濕熱發黃，輕則茵陳五苓散，重則茵陳湯，分利小水，清白為愈，黃自退矣。劫法開在殺車槌方前。
次看口舌有無苔狀。如見滑白色者，邪未入里，屬半表半裡證，宜小柴胡和解。舌上黃苔者，胃腑有邪熱也，宜下之，調胃承氣湯。大便燥實，脈沉有力而大渴者，方可下。便不實，脈不沉，微渴者，未可下，尤宜小柴胡湯。舌上黑苔生芒刺者，是腎水克於心火，十有九死，急用大承氣下之無疑矣，此邪熱已極也。劫法開在殺車槌方前。
已後以手按其心胸至小腹，有無痛處。若按之當心下硬痛，手不可近，燥渴譫語，大便實，脈來沉實有力，為結胸證，急用大陷胸湯加枳、桔下之，量元氣虛實，宜從緩治。若按心胸雖滿悶，不痛，尚為在表，未入乎腑，乃邪氣填乎胸中，只消小柴胡加枳、桔以治其悶。如未效，本方對小陷胸一服，如神。
若按之當心下脹滿而不痛者，宜瀉心湯加枳、桔，是痞滿也。以手按之小腹若痛，而小水自利，大便黑，兼或身黃，譫妄燥渴，脈沉實者，為蓄血，桃仁承氣，下盡黑物則愈。若按之小腹脹滿，不硬痛，小水不利，即溺澀也，五苓散加減利之。不可大利，恐耗竭津液也。若按小腹繞臍硬痛，渴而小水短赤，大便實者，有燥屎也，大承氣下之。
劫法備開殺車槌方前。
再後問其大小便通利若何，有何痛處，及服過何藥，方知端的。務使一一明白，證脈相對，庶得下藥無差。
凡看傷寒，若見吐蛔者，雖有大熱，忌下涼藥，犯之必死。蓋胃中有寒，則蛔上膈，大凶之兆，人皆未知，急用炮乾薑理中湯一服，加烏梅二個，花椒十粒，服後待蛔定，卻以小柴胡退熱。蓋蛔聞酸則靜，見苦則安矣。
凡治傷寒，若煩渴欲飲水者，因內水消竭，欲得外水自救，大渴欲飲一升，正可與一碗，常令不足，不可太過。若恣飲過量，使水停心下，則為水結胸等證。射於肺為喘，為咳；留於胃為噎，為噦；溢於皮膚為腫；蓄於下焦為癃；滲於腸間則為利下，皆飲水多之過也。又不可不與，又不可強與。經云：若還不飲非其治，強飲須教別病生。正此謂也。
凡治傷寒，若經十餘日以上，尚有表證宜汗者，與羌活沖和湯微汗之。十餘日，若有里證宜下者，可與大柴胡湯下之。蓋傷寒過經，正氣多虛，恐麻黃、承氣太峻，誤用麻黃令人亡陽，誤用承氣令人不禁，故有此戒。若表證尚未除，而里證又急，不得不下者，只得以大柴胡通表裡而緩治之。
又老弱又血氣兩虛之人，有下證者，亦用大柴胡下之，不傷元氣。如其年壯力盛者，不在禁例，從病制宜。
凡治傷寒，尺脈弱而無力者，切忌汗下；寸脈弱而無力者，切忌發吐，俱宜小柴胡和之。
凡治傷寒，若汗下後不可便用參、耆大補，宜小柴胡加減和之。若大補，使邪氣得補而熱愈盛，復變生他證矣。所謂治傷寒無補法也。如曾經汗下後果是虛弱之甚，脈見無力者，方可用甘溫之劑補之，此為良法。其勞力感寒之證，不在禁補之例，看消息用之。
凡治傷暑，與傷寒俱有熱，若誤治之，害矣。傷寒則外惡寒而脈浮緊，傷暑則不惡寒而脈虛，此為不同治。經云：脈盛身寒，得之傷寒；脈虛身熱，得之傷暑。治宜小柴胡湯加石膏、知母，或人參白虎湯。天久淫雨，濕令大行，蒼朮白虎湯。若元氣素弱而傷重者，用清暑益氣湯治之。
白話文：
治傷寒看證法則
診斷傷寒，首先觀察雙眼，可能是紅色或黃色。眼睛發紅是陽毒，脈象洪大有力，口乾舌燥，輕者用三黃石膏湯，重者用大承氣湯。眼睛發黃是黃疸，如果小便不利或小便發紅，同時小腹脹滿不痛，口渴而大便乾燥，脈象沉實有力，這是濕熱引起的黃疸，輕者用茵陳五苓散，重者用茵陳湯，疏通小便，小便清澈則病癒，黃疸自然消退。瀉下法要在攻下藥方之前使用。
接著觀察舌苔。如果舌苔光滑潔白，邪氣尚未入里，屬於表裡證，應該用小柴胡湯來調和。舌苔發黃，是胃腑有邪熱，應該瀉下，用調胃承氣湯。大便乾燥堅硬，脈象沉實有力且口渴，才可以瀉下。如果大便不實，脈象不沉，輕微口渴，則不宜瀉下，更應該使用小柴胡湯。舌苔發黑並長出芒刺，這是腎水克制心火，十有九死，必須立即用大承氣湯瀉下，邪熱已極。瀉下法要在攻下藥方之前使用。
然後用手按壓患者的心胸到小腹，檢查是否有疼痛部位。如果按壓心下部位感到堅硬疼痛，手無法靠近，口乾舌燥神志不清，大便乾燥，脈象沉實有力，這是結胸證，應立即用大陷胸湯加枳實、橘皮瀉下，根據元氣虛實，應緩慢治療。如果按壓心胸雖然感到脹悶，但不痛，則邪氣仍在表層，尚未入裡，是邪氣充斥胸中，只需用小柴胡湯加枳實、橘皮來治療胸悶。如果無效，再用小陷胸湯一劑，療效如同神效。
如果按壓心下部位感到脹滿但不痛，應該使用瀉心湯加枳實、橘皮，這是痞滿。如果按壓小腹感到疼痛，而小便通暢，大便黑色，可能伴隨身黃，神志不清口乾舌燥，脈象沉實，這是蓄血，用桃仁承氣湯，瀉下黑色瘀血即可痊癒。如果按壓小腹感到脹滿但不堅硬疼痛，小便不利，即小便澀滯，用五苓散加減來通利小便。不可過度利尿，以免耗損津液。如果按壓小腹繞臍周圍感到堅硬疼痛，口渴而小便短赤，大便乾燥，這是燥屎，用大承氣湯瀉下。
瀉下法要在攻下藥方之前使用。
之後詢問患者大小便是否通暢，是否有疼痛部位，以及服用了什麼藥物，才能明確診斷。務必詳細了解，根據證候和脈象對應，才能用藥準確。
診斷傷寒，如果見到患者嘔吐蛔蟲，即使有明顯的發熱，也禁止服用寒涼藥物，否則必死無疑。因為胃中有寒邪，則蛔蟲會上逆到膈肌，這是非常凶險的徵兆，很多人都不了解，應立即使用炮乾薑理中湯一劑，加烏梅兩個，花椒十粒，服用後待蛔蟲安定，再用小柴胡湯退熱。因為蛔蟲聞酸則靜，見苦則安。
治療傷寒，如果患者煩渴想喝水，是因為體內津液耗竭，想藉助外來水分自救，如果患者極度口渴想喝一大升水，只給一碗即可，總是讓患者略感不足，不可給太多。如果恣意飲水過量，使水停留在心下，則會形成水結胸等證候。水邪射入肺部會導致喘息、咳嗽；停留在胃部會導致噎膈、呃逆；溢於皮膚會導致腫脹；蓄積於下焦會導致小便不利；滲入腸道則會導致腹瀉，這些都是飲水過多的後果。既不能不給水，也不能強迫患者喝水。《傷寒論》說：「如果還不喝水就不是他的病，強迫喝水就會導致其他疾病產生。」正是這個道理。
治療傷寒，如果病程超過十天以上，還有表證適合發汗的，用羌活沖和湯輕微發汗。十天以上，如果有裡證適合瀉下的，可以用大柴胡湯瀉下。因為傷寒病程過久，正氣多虛，擔心麻黃、承氣湯藥性過峻，誤用麻黃會傷及陽氣，誤用承氣湯則會使患者承受不住，所以有此警示。如果表證尚未消除，而裡證又很急迫，不得不瀉下，只能用大柴胡湯同時通利表裡，然後緩慢治療。
年老體弱或氣血兩虛的人，有裡證需要瀉下，也用大柴胡湯瀉下，不會傷及元氣。如果年輕力壯，則不受此限制，根據病情需要用藥。
治療傷寒，尺脈弱而無力，絕對禁止發汗或瀉下；寸脈弱而無力，絕對禁止催吐，都應該用小柴胡湯來調和。
治療傷寒，發汗或瀉下之後，不可立即使用人參、黃耆等大補藥物，應該用小柴胡湯加減來調和。如果大補，會使邪氣得到滋補而熱更盛，又會產生其他病證。這就是所謂的治療傷寒沒有大補的方法。如果發汗或瀉下之後確實非常虛弱，脈象無力，才可以應用甘溫藥劑來補益，這是好的方法。勞力受寒所致的病證，不受禁補的限制，根據病情變化用藥。
治療中暑，與傷寒都有發熱，如果誤治，會有害。傷寒是外感寒邪，脈象浮緊；中暑是不惡寒，脈象虛弱，這是不同的治療方法。《傷寒論》說：「脈象盛而身寒，是傷寒；脈象虛而身熱，是中暑。」治療應該用小柴胡湯加石膏、知母，或人參白虎湯。如果長時間陰雨綿綿，濕邪盛行，則用蒼朮白虎湯。如果元氣本來就虛弱，病情嚴重，用清暑益氣湯治療。