《傷寒六書》~ 傷寒瑣言卷之一 (10)
傷寒瑣言卷之一 (10)
1. 論傷寒少陰病發熱而反用藥不同
趙嗣真曰：詳仲景發汗湯劑，各輕重不同。如麻黃湯、桂枝湯、青龍、各半、越婢等湯，各有差等。至於少陰發汗二湯，雖同用麻黃、附子，亦有加減輕重之別。故以加細辛為重，加甘草為輕，辛散甘緩之義也。其第一證以少陰本無熱，今發熱，故曰反也。其發熱，為邪在表而當汗，又兼脈沉屬陰而當溫，故以附子溫經，麻黃散寒，而熱須汗解，故加細辛，是汗劑之重者。
第二證既無裡寒之可溫，又無裡熱之可下，求其所以用麻黃、附子之義，則是脈亦沉，方可名曰少陰病，身亦發熱，方可行發表藥。又得之二三日，病尚淺，比之前證亦稍輕，故不重言脈證而但曰微發汗，所以去細辛，加甘草，是汗劑之輕者。使脈不沉，身不熱，又無他證，是無病人也，又何藥焉？仲景本分作兩證，以別汗劑之輕重。《活人書》卻與第二證中除去無證兩字，改作嘗見。
少陰熱無陽證者，如經云心中煩不得眠，或咽瘡聲不出者，或咳而嘔渴，或口燥咽乾，或腹脹不大便，數證皆是也，夫豈麻黃附子甘草湯發汗劑所可治耶。抑又有聞焉，麻黃附子細辛湯為治少陰病之脈沉，反發熱者用也，而仲景又有四逆湯治太陽病之發熱，反脈沉者，均為之反也。仲景云：病發熱頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛者，當救其里，宜四逆湯。
此證出太陽篇。又云：少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯。此證出少陰篇。切詳太陽病，發熱頭痛，法當脈浮，今反沉；少陰脈沉，法當無熱，今反熱，仲景於此兩證各言反者，謂反常也。蓋太陽病脈似少陰，少陰病證似太陽，所以謂之反，而治之當異也。
今深究其旨，均是脈沉發熱，以其有頭痛，故謂太陽病。陽證當浮脈，今反不能浮者，以裡虛久寒，正氣衰微所致。又身體疼痛，故宜救里，使正氣內強，逼邪外出，而乾薑、生附子亦能出汗而解。假使里不虛寒，則當見脈浮，而正屬太陽麻黃證也。均是脈沉發熱，以其無頭疼，故名少陰病。
陰病當無熱，今反熱，寒邪在表，未傳在裡，但皮膚腠理鬱閉為熱，如在裡無熱，故用麻黃、細辛以發表間之熱，附子以溫少陰之經。假使寒邪入里，則外必無熱，當見吐痢厥逆等證，而正屬少陰四逆湯證也。由此觀之，表邪浮淺，發熱之反猶輕，正氣衰微，脈沉之反為重。
此四逆為劑，不為不重於麻黃附子細辛湯也。又可見熟附配麻黃，發中有補，生附配乾薑，補中有發，仲景之旨微矣。嗟夫，常病用常法，夫誰不知。設有證變者，或脈變者，往往疑似參差，夫欲以常法例治之，惑矣。如仲景所論太陽少陰兩證，脈沉發熱雖同，而受病與用藥自別。
此實證治之奇異，醫法之玄微，故並及之耳。
白話文：
論傷寒少陰病發熱而反用藥不同
趙嗣真說：仔細研讀仲景的發汗湯劑，用藥輕重各有不同。像麻黃湯、桂枝湯、青龍湯、白虎湯、越婢湯等等，都有各自的差異。至於少陰病的兩種發汗湯劑，雖然都用麻黃和附子，但加減輕重也有區別。所以加細辛是重劑，加甘草是輕劑，這是辛味藥散寒，甘味藥緩和的道理。
第一種情況，少陰病本來沒有發熱，現在卻發熱，所以稱為「反」。它發熱是因為外邪在表而應該發汗，又因為脈象沉而屬陰，所以應該溫補，因此用附子溫通經脈，麻黃散寒，而發熱需要發汗來解除，所以加入細辛，這是發汗劑中劑量較重的。
第二種情況，既沒有裡寒需要溫補，也沒有裡熱需要攻下，探究使用麻黃、附子的原因，是因為脈象沉，才能稱為少陰病；身體也發熱，才能使用發散的藥物。而且病情僅持續二三日，病勢較輕，比之前一種情況輕一些，所以不強調脈象和病證，只說輕微發汗，因此去除細辛，加入甘草，這是發汗劑中劑量較輕的。如果脈象不沉、身體不熱，又沒有其他病證，那就根本沒有病，又何必用藥呢？仲景原本將此分作兩種情況，以區別發汗劑的輕重。《活人書》卻將第二種情況中「除去無證兩字」，改作「嘗見」。
少陰病發熱而沒有陽性病證的，例如經書上所說的：心裡煩躁睡不著，或者咽喉腫痛聲音嘶啞，或者咳嗽並伴有嘔吐口渴，或者口乾舌燥，或者腹部脹滿不能排便，這些都是。那麼，難道可以用麻黃附子甘草湯這種發汗劑來治療嗎？也有人聽說，麻黃附子細辛湯是用於治療少陰病脈象沉而反發熱的；而仲景又有四逆湯用於治療太陽病發熱而反脈沉的，這些都是「反常」的情況。仲景說：「病人發熱頭痛，脈象卻沉，如果病情不減輕，身體疼痛，就應該救治裡證，應該用四逆湯。」
這個病證出現在《太陽篇》。又說：「少陰病，剛得病時，反而發熱，脈象沉的，用麻黃附子細辛湯。」這個病證出現在《少陰篇》。仔細研究，太陽病發熱頭痛，應該脈象浮，現在卻沉；少陰病脈象沉，應該沒有發熱，現在卻發熱，仲景在這兩種情況中都說「反」，意思是說反常。因為太陽病的脈象像少陰病，少陰病的症狀像太陽病，所以稱為「反」，而治療方法也應該不同。
現在深入探討其道理，兩種情況都是脈象沉而發熱，由於有頭痛，所以稱為太陽病。陽證應該脈象浮，現在反而不能浮，是因為裡虛久寒，正氣衰微造成的。而且身體疼痛，所以應該救治裡證，使正氣內強，驅逐外邪，而乾薑、生附子也能發汗解表。如果裡證沒有虛寒，那麼就會看到脈象浮，這就屬於太陽病的麻黃證。兩種情況都是脈象沉而發熱，由於沒有頭痛，所以稱為少陰病。
陰證應該不發熱，現在反而發熱，寒邪在表，還沒有傳到裡，只是皮膚腠理鬱閉而表現為發熱，內裡並沒有熱，所以用麻黃、細辛發散表熱，用附子溫通少陰經。如果寒邪入裡，那麼外表一定不發熱，會出現嘔吐、腹瀉、厥逆等症狀，這就屬於少陰病的四逆湯證。由此可見，表邪淺表，發熱的反常現象較輕；正氣衰微，脈象沉的反常現象較重。
所以，四逆湯的劑量比麻黃附子細辛湯重。也可以看出熟附子配麻黃，發汗中有溫補；生附子配乾薑，溫補中有發汗，這是仲景用藥的精妙之處。唉，常規疾病用常規方法，誰都知道。但是如果出現病證變化，或者脈象變化，往往讓人疑惑猶豫，如果用常規方法來治療，就會產生困惑。像仲景所論述的太陽病和少陰病兩種情況，脈象沉而發熱雖然相同，但是得病的原因和用藥方法卻不同。
這確實是治療中的奇異之處，醫術的玄妙之處，所以就一起敘述了。