《傷寒六書》~ 傷寒瑣言卷之一 (10)
傷寒瑣言卷之一 (10)
1. 論傷寒少陰病發熱而反用藥不同
趙嗣真曰：詳仲景發汗湯劑，各輕重不同。如麻黃湯、桂枝湯、青龍、各半、越婢等湯，各有差等。至於少陰發汗二湯，雖同用麻黃、附子，亦有加減輕重之別。故以加細辛為重，加甘草為輕，辛散甘緩之義也。其第一證以少陰本無熱，今發熱，故曰反也。其發熱，為邪在表而當汗，又兼脈沉屬陰而當溫，故以附子溫經，麻黃散寒，而熱須汗解，故加細辛，是汗劑之重者。
第二證既無裡寒之可溫，又無裡熱之可下，求其所以用麻黃、附子之義，則是脈亦沉，方可名曰少陰病，身亦發熱，方可行發表藥。又得之二三日，病尚淺，比之前證亦稍輕，故不重言脈證而但曰微發汗，所以去細辛，加甘草，是汗劑之輕者。使脈不沉，身不熱，又無他證，是無病人也，又何藥焉？仲景本分作兩證，以別汗劑之輕重。《活人書》卻與第二證中除去無證兩字，改作嘗見。
少陰熱無陽證者，如經云心中煩不得眠，或咽瘡聲不出者，或咳而嘔渴，或口燥咽乾，或腹脹不大便，數證皆是也，夫豈麻黃附子甘草湯發汗劑所可治耶。抑又有聞焉，麻黃附子細辛湯為治少陰病之脈沉，反發熱者用也，而仲景又有四逆湯治太陽病之發熱，反脈沉者，均為之反也。仲景云：病發熱頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛者，當救其里，宜四逆湯。
此證出太陽篇。又云：少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯。此證出少陰篇。切詳太陽病，發熱頭痛，法當脈浮，今反沉；少陰脈沉，法當無熱，今反熱，仲景於此兩證各言反者，謂反常也。蓋太陽病脈似少陰，少陰病證似太陽，所以謂之反，而治之當異也。
今深究其旨，均是脈沉發熱，以其有頭痛，故謂太陽病。陽證當浮脈，今反不能浮者，以裡虛久寒，正氣衰微所致。又身體疼痛，故宜救里，使正氣內強，逼邪外出，而乾薑、生附子亦能出汗而解。假使里不虛寒，則當見脈浮，而正屬太陽麻黃證也。均是脈沉發熱，以其無頭疼，故名少陰病。
陰病當無熱，今反熱，寒邪在表，未傳在裡，但皮膚腠理鬱閉為熱，如在裡無熱，故用麻黃、細辛以發表間之熱，附子以溫少陰之經。假使寒邪入里，則外必無熱，當見吐痢厥逆等證，而正屬少陰四逆湯證也。由此觀之，表邪浮淺，發熱之反猶輕，正氣衰微，脈沉之反為重。
此四逆為劑，不為不重於麻黃附子細辛湯也。又可見熟附配麻黃，發中有補，生附配乾薑，補中有發，仲景之旨微矣。嗟夫，常病用常法，夫誰不知。設有證變者，或脈變者，往往疑似參差，夫欲以常法例治之，惑矣。如仲景所論太陽少陰兩證，脈沉發熱雖同，而受病與用藥自別。
此實證治之奇異，醫法之玄微，故並及之耳。
白話文：
論傷寒少陰病發熱而反用藥不同
趙嗣真指出，張仲景在發汗方劑的運用上，各有輕重之分。例如麻黃湯、桂枝湯、青龍湯、各半湯、越婢湯等，均有不同的適應證。至於少陰病的發汗方劑，雖然同樣使用麻黃、附子，但也有加減輕重的區別。例如加入細辛的方劑較為峻烈，加入甘草的則較為緩和，這是因為辛味能發散，甘味能緩和的緣故。
第一種證候是少陰病本不應發熱，如今卻出現發熱，故稱為「反」。此發熱是因邪氣在表，需用汗法解表，同時脈象沈而屬陰，又需溫裡，因此用附子溫經、麻黃散寒，而熱邪需透過發汗解除，故加細辛，屬於較強的發汗劑。
第二種證候既無裡寒需溫，亦無裡熱需下，之所以使用麻黃、附子，是因為脈沈符合少陰病特徵，且身體發熱，適合發表。此證病程較短（得病二三日），病情較輕，故不需強調脈證，僅言「微發汗」，因此去細辛加甘草，屬於較輕的發汗劑。若脈不沈、身不熱且無其他症狀，則屬健康狀態，無需用藥。
張仲景將此分為兩證，以區別發汗劑的輕重。《活人書》卻在第二證中刪去「無證」二字，改為「嘗見」。
少陰病熱證若無陽證表現，如經典所述「心中煩不得眠」、「咽瘡聲不出」、「咳而嘔渴」、「口燥咽乾」、「腹脹不大便」等，皆非麻黃附子甘草湯這類發汗劑所能治療。
此外，麻黃附子細辛湯用於少陰病脈沈卻反發熱者，而張仲景亦用四逆湯治療太陽病發熱卻反脈沈者，兩者均屬「反常」。
太陽病發熱頭痛，脈應浮卻反沈；少陰病脈應沈卻反熱。張仲景稱此為「反」，意指異常。太陽病症狀類似少陰，少陰病症狀類似太陽，故治療方法不同。
深入探討：
- 太陽病脈沈發熱：因有頭痛，故歸屬太陽病。陽證本應脈浮，但若裡虛久寒、正氣衰微，則脈不能浮，且身體疼痛，此時應先救裡（用四逆湯），使正氣恢復，逼邪外出。若無裡寒，則脈浮，屬麻黃湯證。
- 少陰病脈沈發熱：因無頭痛，故屬少陰病。陰證本應無熱，但寒邪在表未入裡，鬱閉皮膚腠理而發熱，故用麻黃、細辛發表，附子溫經。若寒邪入裡，則無發熱，轉為吐利厥逆等證，屬四逆湯證。
由此可見，表邪發熱的反常較輕，正氣衰微脈沈的反常較重。四逆湯的效力不亞於麻黃附子細辛湯。此外，熟附子配麻黃，發散中兼補益；生附子配乾薑，補益中兼發散，足見張仲景用藥之精妙。
尋常病症用常法治療，人盡皆知。但若遇證候或脈象異常，仍拘泥常法，則易致誤治。如太陽與少陰兩證，雖同見脈沈發熱，病因與用藥卻截然不同。此實為證治之奧妙、醫法之玄微，故特此詳述。