《仲景傷寒補亡論》~ 卷十 (2)

1. 不可下四十七條

又曰：脈浮而大，浮為氣實，大為血虛。血虛為無陰，孤陽獨下陰部者，小便當赤而難，胞中當虛。今反小便利而大汗出，法應衛家當微，今反更實。津液四射，營竭血盡，干煩而不得眠，血暴肉消，而成暴液（暴液一作黑液）。醫復以毒藥攻其胃，此為重虛。客陽去有期，必下如汙泥而死。常氏云：可小建中湯。已經下者，不治。

又曰：脈浮而緊。浮則為風，緊則為寒。風則傷衛，寒則傷營。營衛俱病，骨節煩疼，當發其汗，而不可下也。常氏云：可桂枝麻黃各半湯。雍曰：仲景可汗證中，只用麻黃湯。

又曰：趺陽脈遲而緩，胃氣如經也。趺陽脈浮而數。浮則傷胃，數則動脾。此非本病，醫特下之所為也。營衛內陷，其數先微。脈反但浮，其人必大便硬，氣噫而除。何以言之？本以數脈動脾，其數先微，故知脾氣不治。大便硬，氣噫而除。今脈反浮，其數改微，邪氣獨留。

心中則飢。邪熱不殺穀，潮熱發渴。數脈當遲緩。脈因前後，度數如法，病者則飢。數脈不時，則生惡瘡也。常氏云：可小柴胡湯。惡瘡，漏蘆湯。

又曰：脈數者，久數不止。止則邪結，正氣不能復。正氣卻結於臟，故邪氣浮之，與皮毛相得。脈數者，不可下。下之必煩，利不止。常氏云：可柴胡桂枝湯。

又曰：少陰病，脈浮，不可發汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。雍曰：宜建中湯。

又曰：脈浮大，應發汗，醫反下之，此為大逆。雍曰：誤下宜四味理中丸。誤下則中氣受傷，故用是湯。

又曰：脈浮而大，心下反硬。有熱屬臟者，攻之不令發汗。屬腑者，不令溲數。溲數則大便硬。汗多則熱愈。汗少則便難。脈遲尚未可攻。常氏云：可小柴胡湯。雍曰：此一證中有誤字。脈經云：攻之不令微汗。屬腑溲數則堅。汗多則愈。汗出小便難。文皆有誤，不能通。

又曰：二陽並病，太陽初得病時，發其汗。汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽證不罷者，不可下。下之為逆。常氏以太陽證不罷，宜柴胡桂枝湯。

又曰：結胸證，脈浮大者，不可下。下之則死。常氏云：可小陷胸湯、增損理中丸、聖餅灸法。

又曰：太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下。常氏云：可麻黃杏子甘草石膏湯。

又曰：太陽與少陽並病，心下硬，頸項強而眩者，不可下。常氏云：可小柴胡湯。雍曰：仲景刺大椎、肺俞、肝俞，見太陽證中。

又曰：諸四逆厥者，不可下之。虛家亦然。常氏云：可當歸四逆湯。龐氏云：若下證悉見，四逆者，是失下後，氣血不通使然。但手足微厥，掌心常溫，時復指稍溫，即可下之，勿拘忌也。

又曰：病欲吐者，不可下。常氏云：可半夏加橘皮湯。

白話文：

不可隨意攻下的四十七條情況

一種情況是，如果把脈時發現脈象浮而且大，浮代表體內氣盛，大代表血虛。血虛表示體內陰液不足，只有陽氣獨自下行到陰部，這時小便應該是赤黃且難以排出，腹部應該是空虛的。但現在卻反而小便順暢、大量出汗，這表示原本應該虛弱的衛氣反而變得旺盛，津液大量外洩，導致體內精血耗盡，造成煩躁失眠，血氣急速衰敗，肌肉消瘦，最終形成像黑色的液體排出（也有一說是排泄物像黑液）。如果醫生又用猛烈的藥物來攻擊腸胃，這就會加重虛弱。這種虛弱是客氣（外邪）造成的，它會逐漸消退，但最終會像排出汙泥一樣死亡。常氏認為，這種情況可以服用小建中湯。但如果已經使用過攻下藥，就無法治療了。

另一種情況是，把脈時發現脈象浮而且緊，浮代表有風邪，緊代表有寒邪。風邪會傷害衛氣，寒邪會傷害營血，導致營衛功能都出問題，造成骨節煩疼。這時應該用發汗的方式治療，而不是攻下。常氏認為，可以服用桂枝麻黃各半湯。雍氏認為，張仲景在可以發汗的情況下，只用麻黃湯。

還有一種情況是，把脈時發現足背動脈（趺陽脈）遲緩，這是胃氣正常的表現。如果發現足背動脈浮而且快，浮代表損傷胃氣，快代表擾動脾氣，這並非疾病本身的問題，而是因為醫生亂用攻下藥造成的。這會導致營衛之氣內陷，脈象會先從快轉弱，但現在卻反而只剩下浮的脈象。這種人一定會大便硬結，打嗝後才會感覺好一些。原因是因為原本是快脈擾動脾氣，後來脈象轉弱，所以知道脾氣已經受損而無法運作，才會大便硬結，打嗝後症狀才會緩解。現在脈象反而變成浮脈，而且快脈變成弱脈，代表邪氣仍然滯留在體內。

患者會感到肚子餓，因為邪熱阻礙了消化，並出現潮熱口渴。原本快脈應該轉為遲緩，但如果脈象前後不一致，而且脈數沒有規律，就會產生惡瘡。常氏認為，可以服用小柴胡湯治療，惡瘡可以用漏蘆湯治療。

還有一種情況是，把脈時發現脈象持續快而且無法停止，停止後就代表邪氣鬱結，正氣無法恢復，而且正氣會因此鬱結在臟腑中，使得邪氣反而浮現到體表，和皮膚毛髮相結合。這種脈象的人絕對不能攻下，如果攻下就會煩躁不安，腹瀉不止。常氏認為，可以服用柴胡桂枝湯。

還有少陰病，如果出現浮脈，絕對不能發汗，因為這樣會導致陽氣外洩。如果陽氣已經虛弱，而且尺脈（手腕內側脈）虛弱無力，就更不能攻下。雍氏認為，這種情況應該服用建中湯。

還有一種情況是，脈象浮而且大，應該用發汗的方式治療，但醫生反而使用攻下藥，這是一種嚴重的錯誤。雍氏認為，誤用攻下藥應該服用四味理中丸。因為誤用攻下藥會傷害中焦之氣，所以要用這個方子來治療。

還有一種情況是，脈象浮而且大，但是心下卻反而感到硬結，如果有熱邪在臟腑中，就應該攻下，但不能發汗；如果熱邪在腑（胃腸等）中，就不要讓小便次數過多。小便次數過多就會導致大便硬結。如果汗出很多，熱邪就會減退；如果汗出很少，就會大便困難。如果脈象遲緩，還不能攻下。常氏認為，可以服用小柴胡湯。雍氏認為，這段文字有錯字，根據脈經的說法，應該是「攻下後不能出微汗」，如果熱邪在腑，小便次數過多就會導致大便硬結；如果汗出多，熱邪就會消退，如果汗少，就會小便困難。這段文字語意不通，應該有誤。

還有一種情況是，同時出現太陽病和陽明病的症狀，太陽病剛開始時，就發汗，但汗沒有完全發出來，就轉到陽明病，而且持續出微汗，沒有惡寒。如果太陽病的症狀沒有消失，就絕對不能攻下，如果攻下就會產生不良的後果。常氏認為，如果太陽病的症狀還在，應該服用柴胡桂枝湯。

還有一種情況是，結胸病，如果脈象浮而且大，絕對不能攻下，如果攻下就會導致死亡。常氏認為，可以服用小陷胸湯、增損理中丸，或使用聖餅灸法。

還有一種情況是，太陽病和陽明病同時發生，而且出現喘氣和胸悶的症狀，絕對不能攻下。常氏認為，可以服用麻黃杏子甘草石膏湯。

還有一種情況是，太陽病和少陽病同時發生，而且心下硬結、頸項僵硬、頭暈目眩，絕對不能攻下。常氏認為，可以服用小柴胡湯。雍氏認為，張仲景會用針刺大椎穴、肺俞穴和肝俞穴的方式來治療太陽病的症狀。

還有一種情況是，各種四肢逆冷（手腳冰涼）的症狀，都不能使用攻下藥，虛證也是如此。常氏認為，可以服用當歸四逆湯。龐氏認為，如果攻下藥的適應症都出現了，但是出現四肢冰冷，這是因為誤用攻下藥後，氣血不通造成的。如果只是手腳稍微冰涼，但手掌心溫暖，有時手指稍有暖意，就可以攻下，不必拘泥於禁忌。

還有一種情況是，病人想吐，絕對不能攻下。常氏認為，可以服用半夏加橘皮湯。