《類證活人書》~ 卷第十一 (6)

1. 卷第十一

（四逆湯）（正七十五），（理中湯主之）（正七十四），自利而渴屬少陰；（白通湯）（正九十七），（白通加豬膽湯）（正九十八），（通脈四逆湯）（正八十二），（豬苓湯）（正六十七），（真武湯）（正一百五），（四逆加人參湯）（正七十七）。（可檢證而用之）。其餘下利，皆因汗下後證也。

大抵傷寒下利，須看脈與外證。下利而脈大者，虛也。脈微弱者，為自止。下利日十餘行，脈反實者，逆。下利脈數而滑者，有宿食也，下之愈。脈遲而滑者，實也，其利未得便止，更宜下之。下利三部脈皆平，按其心下硬者，急下之。協熱利者，臍下必熱，大便赤黃色，及腸間津汁垢膩。（謂之腸垢）。

寒毒入胃，則臍下必寒，腹脹滿，大便或黃白，或青黑，或下利清穀。濕毒氣盛則下利腹痛，大便如膿血，或如爛肉汁也。下利慾飲水者，以有熱也。下利譫語者，有燥屎也。寒毒入胃者，四逆湯（正七十五），理中湯（正七十四），白通湯加附子（正九十七），四逆散加薤白（正七十六）主之。協熱利者，黃芩湯（正八十五），白頭翁湯（正一百八），三黃熟艾湯（雜方一百），薤白湯（雜一百一），赤石脂丸（雜一百二）主之。濕毒下膿血者，桃花湯（正九十九），地榆散（雜一百三），黃連阿膠散（雜一百四）主之。雖然，自利而渴屬少陰，然三陽下利亦有飲水者，乃有熱也。三陰下利宜溫之。

然少陰自利清水，心下痛，口乾燥者，卻宜下之，此又不可不知也。（少陰泄利下重，不可投熱藥，先濃煎薤白湯。）（雜一百）（內四逆散。緣四逆散用枳實芍藥之類。又尋常胃中不和腹中腸鳴下利，生薑瀉心湯最妙。）（正六十三）（此二法，不特傷寒證也。）

（九十六）問小便不利小便難

傷寒發汗後，小出多亡津液，胃中極干，故小便不利。醫見小便不利，往往利之，誤矣。類纂云：「胃中干則無小便，慎不可利。」故仲景云：「下之後復發汗，小便不利者，亡津液耳。」若傷寒引飲，下焦有熱，小便不通。脈浮者，五苓散（正六十六）。脈沉者，豬苓湯也（正六七）。表不解，心下有水，發熱而咳，小腹滿，小便不利者，小青龍湯去麻黃加茯苓也（正三十六）。傷寒無汗，翕翕發熱，頭項強痛，小便不利者，桂枝湯去桂加茯苓白朮也（正方九）。嘔而發熱，胸脅滿，心下怔忪，小便不利者，小柴胡湯去黃芩加茯苓（正二十九）。少陰病小便不利者，四逆散加茯苓也（正七十六）。（傷寒有所不利者，行之取其滲泄也。有渴而飲停者，有躁而煩渴者，有病氣去而水氣不得行者，其表裡得見煩躁，口燥欲飲水，水入即吐，病名水逆。及霍亂頭痛，發熱身疼痛欲飲水者。有發熱汗出，復惡寒不嘔，但心下痞者，並宜五苓散。）

白話文：

（四逆湯、理中湯）這些方劑可以用來處理腹瀉，如果腹瀉伴隨口渴，通常屬於少陰病。（白通湯、白通加豬膽湯、通脈四逆湯、豬苓湯、真武湯、四逆加人參湯）這些方劑可以參考使用。其餘的腹瀉症狀，大多是因發汗或攻下後引起的。

大體來說，傷寒引起的腹瀉，必須觀察脈象和外在症狀。腹瀉時脈搏洪大，表示身體虛弱；脈搏微弱，表示腹瀉將會自行停止。腹瀉一天十多次，脈搏反而變得有力，這是病情惡化的徵兆。腹瀉時脈搏數快且滑，表示腸胃裡有未消化的食物，如果攻下後腹瀉停止，而脈搏變得遲緩但滑，表示體內有實邪，腹瀉尚未完全停止，應該再次攻下。如果腹瀉時三部脈象平和，但按壓心下部位感覺到硬，就要趕緊攻下。如果腹瀉伴隨發熱，肚臍下一定會發熱，大便呈現紅黃色，以及腸道中有黏膩的津液污垢（稱為腸垢）。

如果寒邪侵入胃部，肚臍下一定會寒冷，腹部脹滿，大便顏色可能黃白、青黑，或是腹瀉排出未消化的食物。濕毒之氣旺盛，則會腹瀉腹痛，大便如同膿血或腐爛的肉汁。如果腹瀉時想喝水，表示體內有熱。如果腹瀉時出現胡言亂語，表示腸道有乾燥的糞便。寒邪侵入胃部的，可以用四逆湯、理中湯、白通湯加附子、四逆散加薤白等方劑來治療。腹瀉伴隨發熱的，可以用黃芩湯、白頭翁湯、三黃熟艾湯、薤白湯、赤石脂丸等方劑。濕毒導致腹瀉排出膿血的，可以用桃花湯、地榆散、黃連阿膠散等方劑。雖然腹瀉伴隨口渴通常屬於少陰病，但三陽病引起的腹瀉也有可能想喝水，這表示體內有熱。三陰病引起的腹瀉應該用溫熱的藥物治療。

然而，少陰病引起的腹瀉，如果排出清稀的液體、心下疼痛、口乾舌燥，反而應該攻下，這點必須了解。（少陰泄瀉伴隨下墜感，不宜用熱藥，先濃煎薤白湯。）（內服四逆散，因為四逆散含有枳實、芍藥等藥物。此外，對於一般胃部不適、腹中腸鳴腹瀉，生薑瀉心湯效果最佳。）（這兩種方法，不單單適用於傷寒證。）

（小便不利、小便困難）

傷寒發汗後，小便減少，是因為津液耗損，胃中極度乾燥，所以小便不通暢。醫生看到小便不通暢，常常用利尿藥，這是錯誤的。類纂中說，胃中乾燥則沒有小便，絕對不可用利尿藥。所以仲景說，攻下後又發汗，小便不通暢，是津液耗損的緣故。如果傷寒導致口渴想喝水，下焦有熱，小便不通，脈搏浮，可以用五苓散；脈搏沉，可以用豬苓湯。如果表證未解，心下有水飲，發熱咳嗽，小腹脹滿，小便不通暢，可以用小青龍湯去掉麻黃，加入茯苓。如果傷寒無汗，身體微微發熱，頭頸強痛，小便不通暢，可以用桂枝湯去掉桂枝，加入茯苓、白朮。如果嘔吐發熱，胸脅脹滿，心下悸動，小便不通暢，可以用小柴胡湯去掉黃芩，加入茯苓。少陰病小便不通暢，可以用四逆散加入茯苓。

（傷寒出現排泄不暢的狀況，可以用通利的方式來疏導。有的病人口渴卻無法飲水，有的病人煩躁且口渴，有的病邪已去但水液無法正常運行。如果病人出現煩躁、口乾想喝水、喝水卻吐出來的狀況，病名為水逆。還有霍亂、頭痛、發熱、身體疼痛，想喝水的狀況，或是發熱出汗後，反而怕冷不嘔吐，只有心下痞悶的狀況，這些都適合用五苓散。）