《類證活人書》~ 卷第五 (3)

1. 卷第五

強實者瀉之。虛實等者，瀉勿大泄之。故王叔和序傷寒有承氣之戒。

又問轉藥孰緊？答曰：大承氣最緊；小承氣次之；調胃承氣湯又次之；大柴胡又次之。仲景治法，盪滌熱積，皆用湯液，不得用丸子藥，不可不知也。（大柴胡加大黃，小柴胡加芒硝，方為轉藥，蓋為病輕者設也。）

（三十六）問：傷寒一日頭疼、口乾、煩滿而渴；二日腹滿、身熱、不欲食、譫語；三日耳聾、囊縮而厥，水漿不入，不知人。

此名兩感傷寒也。兩感者，表裡俱病也。太陽與少陰為表裡；陽明與太陰為表裡；少陽與厥陰為表裡。陰陽雙傳，臟腑俱病，此為難治，六日而死矣。故一日太陽與少陰俱病，則頭痛、口乾、煩滿而渴；二日陽明與太陰俱病，則腹滿、身熱、不欲食、譫語；三日少陽與厥陰俱病，則耳聾、囊縮而厥。

仲景無治法，但云兩感病俱作，治有先後；發表攻裡，本自不同。尋至第三卷中，言：「傷寒下之後，復下利不止、身疼痛者，當急救里，宜四逆湯（正七五）。復身體疼痛，清便自調者，急當救表，宜桂枝湯（正一）。」遂以意尋比仿效，治兩感有先後，宜先救里。若陽氣內正，即可醫也。

內才正，急當救表。蓋內尤為急，才溫內，則急救表，亦不可緩也。

（三十七）問：傷寒已經發汗、吐、下，仍不解。（古人謂之「壞病」。）

仲景云：「太陽病三日已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，為壞病。桂枝不中與也，當知何逆，隨證治之。」又云：「太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿、乾嘔不能食、往來寒熱，尚未吐下，其脈沉緊者，可與小柴胡湯（正二十九）。」若已吐、下、發汗，小柴胡證罷，此為壞病，知犯何逆。

以法治之。蓋為病中又感異氣，變為壞病。以時令寒暑燥濕風氣不節；脈息與少陽相異（小柴胡證罷）；證候與傷寒不同（麻黃、桂枝不中與也）。明當消息其由，以法治之。若脈尺寸俱盛，重感於寒，變為溫瘧（先熱後寒，名曰溫瘧，在第六卷四十四問）；陽脈浮滑，陰脈濡弱；

更遇於風，變為風溫（四肢不收、頭疼身熱、常自汗出，在第六卷四十五問）；陽脈浮數，陰脈實大；更遇溫熱，變為溫毒，為病最重（春月肌肉發斑，名曰溫毒，在第六卷又五十問）；陽脈濡弱，陰脈弦緊；更遇溫氣，變為溫疫（一歲之中，長幼疾狀多相似，感四時不正之氣，在第六卷四十六問）。脈證之變，方治不同。仲景謂：「溫病之脈，行在諸經，不知何經之動，隨其經而取之也。」又有傷寒過經，再受熱邪，留蓄臟腑，病候多變，久而不瘥，陰陽無復綱紀；及傷寒解後虛羸少氣，皆名壞傷寒也。知母麻黃湯（雜二十八）、鱉甲散（雜二十九）、黑奴丸（雜二十），檢方與病證相參選用之。

若傷寒解後，虛羸少氣、氣逆吐者，竹葉石膏湯主之（正九五）。

白話文：

卷第五

體質強壯的人，要用瀉法來治療。體質虛弱和體質強壯程度相當的人，瀉的時候不要過度。所以王叔和在《傷寒論》序中，有使用承氣湯時要謹慎的告誡。

又問，使用瀉藥，哪一種最急迫？回答說，大承氣湯最急迫，小承氣湯次之，調胃承氣湯又再次之，大柴胡湯又再次之。張仲景的治療方法，是用湯藥來清除體內的熱邪積聚，不能用丸藥。這個道理不可不知。（大柴胡湯加大黃，小柴胡湯加芒硝，這是用來轉變病情的藥方，是為病情較輕的人所設。）

（三十六）問：傷寒第一天，出現頭痛、口乾、煩躁、口渴的症狀；第二天，出現腹脹、發燒、不想吃飯、說胡話的症狀；第三天，出現耳聾、陰囊萎縮、四肢厥冷、喝不進水、失去意識的症狀。

這種情況稱為「兩感傷寒」。所謂「兩感」，是指表裡同時發病。太陽經和少陰經互為表裡，陽明經和太陰經互為表裡，少陽經和厥陰經互為表裡。陰陽兩經同時傳病，導致臟腑同時生病。這種情況很難治療，通常六天就會死亡。因此，第一天太陽經和少陰經同時發病，就會出現頭痛、口乾、煩躁、口渴的症狀；第二天陽明經和太陰經同時發病，就會出現腹脹、發燒、不想吃飯、說胡話的症狀；第三天少陽經和厥陰經同時發病，就會出現耳聾、陰囊萎縮、四肢厥冷的症狀。

張仲景沒有針對這種情況的治療方法，只說「兩感病同時發作，治療有先後順序。發散表邪和攻下裡邪，本質上是不同的。」尋找第三卷中的內容，講述傷寒病用下法治療後，又出現腹瀉不止、身體疼痛的，應當緊急治療裡證，可以用四逆湯。（原文七十五）又講到身體疼痛、小便正常的，應當緊急治療表證，可以用桂枝湯。（原文一）。於是就根據這個思路，仿照這種方法，來治療兩感病，要先治療裡證。如果體內陽氣恢復正常，就可以治癒。

體內陽氣剛恢復正常，就要趕緊治療表證，因為裡證更加緊急。體內剛開始溫養，就應趕緊治療表證，也不能拖延。

（三十七）問：傷寒已經用發汗、催吐、攻下等方法治療，但仍然沒有好轉。（古人稱之為「壞病」）

張仲景說：太陽病三天後，如果使用過發汗、催吐、攻下、溫針等方法，仍然沒有好轉，就屬於壞病。不能再使用桂枝湯。應當知道是什麼原因導致的病情逆轉，然後根據症狀來治療。又說：太陽病沒有治好，轉入少陽經的，會出現脅下脹滿、噁心乾嘔、不能進食、忽冷忽熱的症狀。如果還沒有使用過催吐或攻下的方法，脈象是沉而緊的，可以用小柴胡湯。（原文二十九）如果已經使用過催吐、攻下、發汗的方法，出現小柴胡湯證的症狀消失，就屬於壞病。要知道是什麼原因導致的病情逆轉。

然後根據具體情況來治療。這種情況是因為在患病過程中又感受了其他的邪氣，變成了壞病。由於時令寒暑變化、乾燥潮濕、風氣不調等原因，導致脈象和少陽經的脈象不同（小柴胡湯證消失），症狀和普通的傷寒病不同（麻黃湯、桂枝湯不能再用）。要明白病變的原因，然後根據情況來治療。如果寸脈和尺脈都強盛，是因為再次感受了寒邪，轉變成了溫瘧（先發熱後發冷，稱為溫瘧，在第六卷第四十四問）。陽脈浮滑，陰脈濡弱，是因為再次感受了風邪，轉變成了風溫（四肢不能活動，頭痛發熱，經常自汗，在第六卷第四十五問）。陽脈浮數，陰脈實大，是因為再次感受了溫熱，轉變成了溫毒，這種病最嚴重（春天肌肉出現斑點，稱為溫毒，在第六卷第五十問）。陽脈濡弱，陰脈弦緊，是因為再次感受了溫氣，轉變成了溫疫（一年之中，大人小孩的症狀都很相似，是因為感受了四時不正之氣，在第六卷第四十六問）。

脈象和症狀的變化，治療方法也不同。張仲景認為溫病的脈象，運行在各個經絡中，不知道是哪條經絡的脈象在動，就要根據是哪條經絡的脈象動來判斷病情。還有一種情況是傷寒病已經過了病程，又感受了熱邪，停留在臟腑，導致病情多變，久治不愈。陰陽沒有綱紀，以及傷寒病痊癒後身體虛弱、氣短乏力的，都稱為壞傷寒。可以選擇知母麻黃湯（雜二十八）、鱉甲散（雜二十九）、黑奴丸（雜二十）等方子，根據病情來選用。

如果傷寒病痊癒後，身體虛弱、氣短乏力、氣逆嘔吐的，可以用竹葉石膏湯來治療。（原文九十五）