《類證活人書》~ 卷第五 (3)

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卷第五 (3)

1. 卷第五

強實者瀉之。虛實等者,瀉勿大泄之。故王叔和序傷寒有承氣之戒。

又問轉藥孰緊?答曰:大承氣最緊;小承氣次之;調胃承氣湯又次之;大柴胡又次之。仲景治法,盪滌熱積,皆用湯液,不得用丸子藥,不可不知也。(大柴胡加大黃,小柴胡加芒硝,方為轉藥,蓋為病輕者設也。)

(三十六)問:傷寒一日頭疼、口乾、煩滿而渴;二日腹滿、身熱、不欲食、譫語;三日耳聾、囊縮而厥,水漿不入,不知人。

此名兩感傷寒也。兩感者,表裡俱病也。太陽與少陰為表裡;陽明與太陰為表裡;少陽與厥陰為表裡。陰陽雙傳,臟腑俱病,此為難治,六日而死矣。故一日太陽與少陰俱病,則頭痛、口乾、煩滿而渴;二日陽明與太陰俱病,則腹滿、身熱、不欲食、譫語;三日少陽與厥陰俱病,則耳聾、囊縮而厥。

仲景無治法,但云兩感病俱作,治有先後;發表攻裡,本自不同。尋至第三卷中,言:「傷寒下之後,復下利不止、身疼痛者,當急救里,宜四逆湯(正七五)。復身體疼痛,清便自調者,急當救表,宜桂枝湯(正一)。」遂以意尋比仿效,治兩感有先後,宜先救里。若陽氣內正,即可醫也。

內才正,急當救表。蓋內尤為急,才溫內,則急救表,亦不可緩也。

(三十七)問:傷寒已經發汗、吐、下,仍不解。(古人謂之「壞病」。)

仲景云:「太陽病三日已發汗,若吐、若下、若溫針,仍不解者,為壞病。桂枝不中與也,當知何逆,隨證治之。」又云:「太陽病不解,轉入少陽者,脅下硬滿、乾嘔不能食、往來寒熱,尚未吐下,其脈沉緊者,可與小柴胡湯(正二十九)。」若已吐、下、發汗,小柴胡證罷,此為壞病,知犯何逆。

以法治之。蓋為病中又感異氣,變為壞病。以時令寒暑燥濕風氣不節;脈息與少陽相異(小柴胡證罷);證候與傷寒不同(麻黃、桂枝不中與也)。明當消息其由,以法治之。若脈尺寸俱盛,重感於寒,變為溫瘧(先熱後寒,名曰溫瘧,在第六卷四十四問);陽脈浮滑,陰脈濡弱;

更遇於風,變為風溫(四肢不收、頭疼身熱、常自汗出,在第六卷四十五問);陽脈浮數,陰脈實大;更遇溫熱,變為溫毒,為病最重(春月肌肉發斑,名曰溫毒,在第六卷又五十問);陽脈濡弱,陰脈弦緊;更遇溫氣,變為溫疫(一歲之中,長幼疾狀多相似,感四時不正之氣,在第六卷四十六問)。脈證之變,方治不同。仲景謂:「溫病之脈,行在諸經,不知何經之動,隨其經而取之也。」又有傷寒過經,再受熱邪,留蓄臟腑,病候多變,久而不瘥,陰陽無復綱紀;及傷寒解後虛羸少氣,皆名壞傷寒也。知母麻黃湯(雜二十八)、鱉甲散(雜二十九)、黑奴丸(雜二十),檢方與病證相參選用之。

若傷寒解後,虛羸少氣、氣逆吐者,竹葉石膏湯主之(正九五)。

白話文:

卷第五

體質強壯的人,要用瀉法來治療。體質虛弱和體質強壯程度相當的人,瀉的時候不要過度。所以王叔和在《傷寒論》序中,有使用承氣湯時要謹慎的告誡。

又問,使用瀉藥,哪一種最急迫?回答說,大承氣湯最急迫,小承氣湯次之,調胃承氣湯又再次之,大柴胡湯又再次之。張仲景的治療方法,是用湯藥來清除體內的熱邪積聚,不能用丸藥。這個道理不可不知。(大柴胡湯加大黃,小柴胡湯加芒硝,這是用來轉變病情的藥方,是為病情較輕的人所設。)

(三十六)問:傷寒第一天,出現頭痛、口乾、煩躁、口渴的症狀;第二天,出現腹脹、發燒、不想吃飯、說胡話的症狀;第三天,出現耳聾、陰囊萎縮、四肢厥冷、喝不進水、失去意識的症狀。

這種情況稱為「兩感傷寒」。所謂「兩感」,是指表裡同時發病。太陽經和少陰經互為表裡,陽明經和太陰經互為表裡,少陽經和厥陰經互為表裡。陰陽兩經同時傳病,導致臟腑同時生病。這種情況很難治療,通常六天就會死亡。因此,第一天太陽經和少陰經同時發病,就會出現頭痛、口乾、煩躁、口渴的症狀;第二天陽明經和太陰經同時發病,就會出現腹脹、發燒、不想吃飯、說胡話的症狀;第三天少陽經和厥陰經同時發病,就會出現耳聾、陰囊萎縮、四肢厥冷的症狀。

張仲景沒有針對這種情況的治療方法,只說「兩感病同時發作,治療有先後順序。發散表邪和攻下裡邪,本質上是不同的。」尋找第三卷中的內容,講述傷寒病用下法治療後,又出現腹瀉不止、身體疼痛的,應當緊急治療裡證,可以用四逆湯。(原文七十五)又講到身體疼痛、小便正常的,應當緊急治療表證,可以用桂枝湯。(原文一)。於是就根據這個思路,仿照這種方法,來治療兩感病,要先治療裡證。如果體內陽氣恢復正常,就可以治癒。

體內陽氣剛恢復正常,就要趕緊治療表證,因為裡證更加緊急。體內剛開始溫養,就應趕緊治療表證,也不能拖延。

(三十七)問:傷寒已經用發汗、催吐、攻下等方法治療,但仍然沒有好轉。(古人稱之為「壞病」)

張仲景說:太陽病三天後,如果使用過發汗、催吐、攻下、溫針等方法,仍然沒有好轉,就屬於壞病。不能再使用桂枝湯。應當知道是什麼原因導致的病情逆轉,然後根據症狀來治療。又說:太陽病沒有治好,轉入少陽經的,會出現脅下脹滿、噁心乾嘔、不能進食、忽冷忽熱的症狀。如果還沒有使用過催吐或攻下的方法,脈象是沉而緊的,可以用小柴胡湯。(原文二十九)如果已經使用過催吐、攻下、發汗的方法,出現小柴胡湯證的症狀消失,就屬於壞病。要知道是什麼原因導致的病情逆轉。

然後根據具體情況來治療。這種情況是因為在患病過程中又感受了其他的邪氣,變成了壞病。由於時令寒暑變化、乾燥潮濕、風氣不調等原因,導致脈象和少陽經的脈象不同(小柴胡湯證消失),症狀和普通的傷寒病不同(麻黃湯、桂枝湯不能再用)。要明白病變的原因,然後根據情況來治療。如果寸脈和尺脈都強盛,是因為再次感受了寒邪,轉變成了溫瘧(先發熱後發冷,稱為溫瘧,在第六卷第四十四問)。陽脈浮滑,陰脈濡弱,是因為再次感受了風邪,轉變成了風溫(四肢不能活動,頭痛發熱,經常自汗,在第六卷第四十五問)。陽脈浮數,陰脈實大,是因為再次感受了溫熱,轉變成了溫毒,這種病最嚴重(春天肌肉出現斑點,稱為溫毒,在第六卷第五十問)。陽脈濡弱,陰脈弦緊,是因為再次感受了溫氣,轉變成了溫疫(一年之中,大人小孩的症狀都很相似,是因為感受了四時不正之氣,在第六卷第四十六問)。

脈象和症狀的變化,治療方法也不同。張仲景認為溫病的脈象,運行在各個經絡中,不知道是哪條經絡的脈象在動,就要根據是哪條經絡的脈象動來判斷病情。還有一種情況是傷寒病已經過了病程,又感受了熱邪,停留在臟腑,導致病情多變,久治不愈。陰陽沒有綱紀,以及傷寒病痊癒後身體虛弱、氣短乏力的,都稱為壞傷寒。可以選擇知母麻黃湯(雜二十八)、鱉甲散(雜二十九)、黑奴丸(雜二十)等方子,根據病情來選用。

如果傷寒病痊癒後,身體虛弱、氣短乏力、氣逆嘔吐的,可以用竹葉石膏湯來治療。(原文九十五)