《類證活人書》~ 卷第五 (3)
卷第五 (3)
1. 卷第五
強實者瀉之。虛實等者。瀉勿大泄之。故王叔和序傷寒有承氣之戒。○又問轉藥孰緊。答曰。大承氣最緊。小承氣次之。調胃承氣湯又次之。大柴胡又次之。仲景治法。盪滌熱積。皆用湯液。不得用丸子藥。不可不知也。（大柴胡加大黃。小柴胡加芒硝。方為轉藥。蓋為病輕者設也）
（三十六）問傷寒一日頭疼口乾煩滿而渴。二日腹滿身熱不欲食譫語。三日耳聾囊縮而厥。水漿不入不知人。
此名兩感傷寒也。兩感者。表裡俱病也。太陽與少陰為表裡。陽明與太陰為表裡。少陽與厥陰為表裡。陰陽雙傳。臟腑俱病。此為難治。六日而死矣。故一日太陽與少陰俱病。則頭痛口乾煩滿而渴。二日陽明與太陰俱病。則腹滿身熱不欲食譫語。三日少陽與厥陰俱病。則耳聾囊縮而厥。
仲景無治法。但云兩感病俱作。治有先後。發表攻裡。本自不同。尋至第三卷中。言傷寒下之後復下利不止、身疼痛者。當急救里。宜四逆湯。（正七五）復身體疼痛清便自調者。急當救表。宜桂枝湯（正一）。遂以意尋比仿效。治兩感有先後。宜先救里。若陽氣內正。即可醫也。
內才正。急當救表。蓋內尤為急。才溫內。則急救表。亦不可緩也。
（三十七）問傷寒已經發汗吐下仍不解。（古人謂之壞病）
仲景云。太陽病三日已發汗。若吐若下若溫針。仍不解者。為壞病。桂枝不中與也。當知何逆。隨證治之。又云。太陽病不解。轉入少陽者。脅下硬滿。乾嘔不能食。往來寒熱。尚未吐下。其脈沉緊者。可與小柴胡湯。（正二十九）若已吐下發汗。小柴胡證罷。此為壞病。知犯何逆。
以法治之。蓋為病中又感異氣。變為壞病。以時令寒暑燥濕風氣不節。脈息與少陽相異。（小柴胡證罷）證候與傷寒不同。（麻黃桂枝不中與也）明當消息其由。以法治之。若脈尺寸俱盛。重感於寒。變為溫瘧。（先熱後寒。名曰溫瘧。在第六卷四十四問）陽脈浮滑。陰脈濡弱。
更遇於風。變為風溫。（四肢不收。頭疼身熱。常自汗出。在第六卷四十五問）陽脈浮數。陰脈實大。更遇溫熱。變為溫毒。為病最重。（春月肌肉發斑。名曰溫毒。在第六卷又五十問）陽脈濡弱。陰脈弦緊。更遇溫氣。變為溫疫。（一歲之中。長幼疾狀多相似。感四時不正之氣。
在第六卷四十六問）脈證之變。方治不同。仲景謂溫病之脈。行在諸經。不知何經之動。隨其經而取之也。又有傷寒過經。再受熱邪。留蓄臟腑。病候多變。久而不瘥。陰陽無復綱紀。及傷寒解後虛羸少氣。皆名壞傷寒也。知母麻黃湯（雜二十八）鱉甲散（雜二十九）黑奴丸（雜二十）檢方與病證相參選用之。
若傷寒解後。虛羸少氣。氣逆吐者。竹葉石膏湯主之。（正九五）
白話文：
卷第五
體質強壯的人，要用瀉法來治療。體質虛弱和體質強壯程度相當的人，瀉的時候不要過度。所以王叔和在《傷寒論》序中，有使用承氣湯時要謹慎的告誡。
又問，使用瀉藥，哪一種最急迫？回答說，大承氣湯最急迫，小承氣湯次之，調胃承氣湯又再次之，大柴胡湯又再次之。張仲景的治療方法，是用湯藥來清除體內的熱邪積聚，不能用丸藥。這個道理不可不知。（大柴胡湯加大黃，小柴胡湯加芒硝，這是用來轉變病情的藥方，是為病情較輕的人所設。）
（三十六）問：傷寒第一天，出現頭痛、口乾、煩躁、口渴的症狀；第二天，出現腹脹、發燒、不想吃飯、說胡話的症狀；第三天，出現耳聾、陰囊萎縮、四肢厥冷、喝不進水、失去意識的症狀。
這種情況稱為「兩感傷寒」。所謂「兩感」，是指表裡同時發病。太陽經和少陰經互為表裡，陽明經和太陰經互為表裡，少陽經和厥陰經互為表裡。陰陽兩經同時傳病，導致臟腑同時生病。這種情況很難治療，通常六天就會死亡。因此，第一天太陽經和少陰經同時發病，就會出現頭痛、口乾、煩躁、口渴的症狀；第二天陽明經和太陰經同時發病，就會出現腹脹、發燒、不想吃飯、說胡話的症狀；第三天少陽經和厥陰經同時發病，就會出現耳聾、陰囊萎縮、四肢厥冷的症狀。
張仲景沒有針對這種情況的治療方法，只說「兩感病同時發作，治療有先後順序。發散表邪和攻下裡邪，本質上是不同的。」尋找第三卷中的內容，講述傷寒病用下法治療後，又出現腹瀉不止、身體疼痛的，應當緊急治療裡證，可以用四逆湯。（原文七十五）又講到身體疼痛、小便正常的，應當緊急治療表證，可以用桂枝湯。（原文一）。於是就根據這個思路，仿照這種方法，來治療兩感病，要先治療裡證。如果體內陽氣恢復正常，就可以治癒。
體內陽氣剛恢復正常，就要趕緊治療表證，因為裡證更加緊急。體內剛開始溫養，就應趕緊治療表證，也不能拖延。
（三十七）問：傷寒已經用發汗、催吐、攻下等方法治療，但仍然沒有好轉。（古人稱之為「壞病」）
張仲景說：太陽病三天後，如果使用過發汗、催吐、攻下、溫針等方法，仍然沒有好轉，就屬於壞病。不能再使用桂枝湯。應當知道是什麼原因導致的病情逆轉，然後根據症狀來治療。又說：太陽病沒有治好，轉入少陽經的，會出現脅下脹滿、噁心乾嘔、不能進食、忽冷忽熱的症狀。如果還沒有使用過催吐或攻下的方法，脈象是沉而緊的，可以用小柴胡湯。（原文二十九）如果已經使用過催吐、攻下、發汗的方法，出現小柴胡湯證的症狀消失，就屬於壞病。要知道是什麼原因導致的病情逆轉。
然後根據具體情況來治療。這種情況是因為在患病過程中又感受了其他的邪氣，變成了壞病。由於時令寒暑變化、乾燥潮濕、風氣不調等原因，導致脈象和少陽經的脈象不同（小柴胡湯證消失），症狀和普通的傷寒病不同（麻黃湯、桂枝湯不能再用）。要明白病變的原因，然後根據情況來治療。如果寸脈和尺脈都強盛，是因為再次感受了寒邪，轉變成了溫瘧（先發熱後發冷，稱為溫瘧，在第六卷第四十四問）。陽脈浮滑，陰脈濡弱，是因為再次感受了風邪，轉變成了風溫（四肢不能活動，頭痛發熱，經常自汗，在第六卷第四十五問）。陽脈浮數，陰脈實大，是因為再次感受了溫熱，轉變成了溫毒，這種病最嚴重（春天肌肉出現斑點，稱為溫毒，在第六卷第五十問）。陽脈濡弱，陰脈弦緊，是因為再次感受了溫氣，轉變成了溫疫（一年之中，大人小孩的症狀都很相似，是因為感受了四時不正之氣，在第六卷第四十六問）。
脈象和症狀的變化，治療方法也不同。張仲景認為溫病的脈象，運行在各個經絡中，不知道是哪條經絡的脈象在動，就要根據是哪條經絡的脈象動來判斷病情。還有一種情況是傷寒病已經過了病程，又感受了熱邪，停留在臟腑，導致病情多變，久治不愈。陰陽沒有綱紀，以及傷寒病痊癒後身體虛弱、氣短乏力的，都稱為壞傷寒。可以選擇知母麻黃湯（雜二十八）、鱉甲散（雜二十九）、黑奴丸（雜二十）等方子，根據病情來選用。
如果傷寒病痊癒後，身體虛弱、氣短乏力、氣逆嘔吐的，可以用竹葉石膏湯來治療。（原文九十五）