《類證活人書》~ 卷第五 (2)

1. 卷第五

或口燥舌乾而渴，為正責屬裡，可下之而愈。若無此證，但發熱脈沉者，誤下必死。須行麻黃附子甘草湯（正二十二）、麻黃細辛附子湯（正二十三），小發汗。此皆仲景之確論也。

（三十三）問：陽虛陰盛，汗之則愈，下之則死；陽盛陰虛，汗之則死，下之則愈。

素問云：陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則內熱，陰盛則外寒。故治傷寒者，陽虛陰盛，汗之則愈；下之則死。陽盛陰虛，汗之則死；下之則愈也。陰陽虛盛，非謂分脈尺寸也。表，陽也；里，陰也。外臺云：表病里和，汗之則愈；表和里病，下之則愈。亦只是論表裡陰陽以汗下之。

（難經云陰陽虛實者，說脈也。素問云陰陽虛盛者，說表裡也。仲景論傷寒汗下，故引素問表裡之義，與外臺所論合矣）○大抵營衛為表屬陽，胃腑為里屬陰。寒毒爭於營衛之中，必發熱而惡寒，尺寸俱浮大，內必不躁。設有微煩，其人飲食欲溫而惡冷，為陽虛陰盛也。汗之則愈。

誤下則死。○若寒毒相搏於營衛之內，而陽勝陰衰，極陰變陽，寒盛生熱，而陽熱之氣盛而入里。熱毒居胃，水液乾涸，燥糞結聚。其人外不惡寒，必蒸蒸發熱而躁，甚則譫語。其脈浮滑而數，或洪實，為陽盛陰虛也。下之則愈，誤汗則死。

謹按黃帝素問調經論云：陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒。蓋陽主外而陰主內。又曰：陽虛陰盛，汗出而愈；下之則死。陽盛陰虛，汗出而死；下之則愈。今三十三問誤寫作：陽盛則內熱，陰盛則外寒。竊詳內外寒熱不同，則汗下差誤，便分死生。又按將作監簿王宗正難經疏義有陰陽盛虛汗下圖，與素問合。以理考之，此是三十三問誤寫，合行刊正，勿誤後人。

（三十四）問：仲景有發汗者；有和解之者。

傷寒表證須看營衛淺深。故仲景有正發汗湯劑，如麻黃湯（正二十）、桂枝湯（正一）、大青龍湯（正三五）是也。有和解其表，如小青龍湯（正三六）、桂枝麻黃各半湯（正二）、白虎湯（正六四）、桂枝二越婢一湯（正四）、柴胡桂枝湯（正三十一）、小柴胡湯（正二十九）之類是也。後人不能深究寒熱淺深，藥性緊慢，一概用藥，因茲夭傷。其間縱獲生全，往往汗後虛乏，遂致勞復，或變生百病，淹引歲月，卒至不救。此皆由汗下過度，陰陽並竭，血氣羸損，以致此禍。如遇病輕，但當和解之。所謂和其營衛以通津液，令其自解也。

（三十五）問：仲景有宜下之；有微和其胃氣者。

傷寒里證須看熱氣淺深。故仲景有宜下之，如大承氣湯（正四一）、小承氣湯（正四二）、十棗湯（正八九）、大柴胡湯（正三十）是也。有微和其胃氣，如調胃承氣湯（正四三）、脾約丸（雜六六）、少與小承氣（正四二）微和之之類是也。金匱玉函云：虛者十補勿一瀉。

白話文：

卷第五

有些人出現口乾舌燥、口渴的症狀，這是因為體內出了問題，屬於裡證，可以用瀉下的方法來治療。如果沒有這些口乾舌燥的症狀，只是發燒，脈象卻是沉的，誤用瀉下藥會導致死亡。這種情況應該使用麻黃附子甘草湯、麻黃細辛附子湯，進行輕微的發汗治療。這些都是張仲景的確切論述。

（三十三）問：陽氣虛弱，陰氣旺盛，用發汗的方法治療就能痊癒，用瀉下的方法治療就會死亡；陽氣旺盛，陰氣虛弱，用發汗的方法治療就會死亡，用瀉下的方法治療就能痊癒？

《素問》說：陽氣虛弱就會導致體表發寒，陰氣虛弱就會導致體內發熱；陽氣旺盛就會導致體內發熱，陰氣旺盛就會導致體表發寒。所以治療傷寒時，如果是陽氣虛弱、陰氣旺盛的情況，用發汗的方法治療就能痊癒，用瀉下的方法治療就會死亡；如果是陽氣旺盛、陰氣虛弱的情況，用發汗的方法治療就會死亡，用瀉下的方法治療就能痊癒。陰陽的虛盛，不是指脈搏的尺寸，而是指表裡。表，屬於陽；裡，屬於陰。《外台秘要》說：表面的疾病，裡部平和，用發汗的方法治療就能痊癒；表面平和，裡部的疾病，用瀉下的方法治療就能痊癒。這也只是在討論表裡的陰陽，然後決定是用發汗還是瀉下的方法來治療。

（《難經》所說的陰陽虛實是指脈象，《素問》所說的陰陽虛盛是指表裡。張仲景討論傷寒的發汗和瀉下，所以引用了《素問》中表裡的意義，這與《外台秘要》的論述相符。）一般來說，營衛之氣屬於表，屬於陽；胃腑屬於裡，屬於陰。寒邪侵入營衛之中，一定會發燒而且怕冷，脈象浮大，體內不會煩躁。如果有輕微的煩躁，病人會喜歡溫熱的食物而討厭寒冷的食物，這是屬於陽氣虛弱、陰氣旺盛的情況，用發汗的方法治療就能痊癒，誤用瀉下藥則會導致死亡。如果寒邪與營衛之氣相搏，導致陽氣旺盛、陰氣衰弱，陰氣到了極點轉化為陽氣，寒邪過盛轉化為熱邪，陽熱之氣盛而入裡，熱邪侵入胃部，使體內津液乾涸，糞便乾燥結塊。這種情況，病人體表不會怕冷，而是會持續發燒並且煩躁，嚴重時會出現胡言亂語，脈象浮滑而快，或洪大有力，這是屬於陽氣旺盛、陰氣虛弱的情況，用瀉下的方法治療就能痊癒，誤用發汗的方法則會導致死亡。

謹慎地按《黃帝內經·素問·調經論》所說：陽氣虛弱就會導致體表發寒，陰氣虛弱就會導致體內發熱，陽氣旺盛就會導致體表發熱，陰氣旺盛就會導致體表發寒。因為陽氣主外而陰氣主內。又說：陽氣虛弱、陰氣旺盛，發汗就能痊癒，瀉下就會死亡；陽氣旺盛、陰氣虛弱，發汗就會死亡，瀉下就會痊癒。現在第三十三問誤寫作「陽氣旺盛則體內發熱，陰氣旺盛則體表發寒」。我仔細地分析，體內體外的寒熱不同，發汗和瀉下的錯誤使用，就會直接關係到病人的生死。而且根據將作監簿王宗正《難經疏義》中的陰陽盛虛汗下圖，與《素問》的說法一致。從道理上分析，這第三十三問是錯誤的，應該修正，不要誤導後人。

（三十四）問：張仲景的方劑中，有的用發汗的方法治療，有的用和解的方法治療？

傷寒的表證要看營衛之氣的深淺。所以張仲景有直接發汗的湯劑，如麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯等。也有和解表證的湯劑，如小青龍湯、桂枝麻黃各半湯、白虎湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯、小柴胡湯等。後人不能深入研究寒熱的深淺，藥性的急緩，一概使用藥物，導致疾病惡化。即使有時候能治好病，往往也會在發汗後感到虛弱乏力，導致勞復，或者轉化成各種疾病，拖延多年，最終不治。這些都是由於發汗和瀉下過度，導致陰陽兩虛，氣血虧損所造成的。如果遇到病情較輕的，應該用和解的方法治療，也就是調理營衛之氣，使津液流通，讓病邪自然消退。

（三十五）問：張仲景的方劑中，有的適用於瀉下，有的用於稍微調理胃氣？

傷寒的裡證要看熱邪的深淺。所以張仲景有適用於瀉下的方劑，如大承氣湯、小承氣湯、十棗湯、大柴胡湯等。也有稍微調理胃氣的方劑，如調胃承氣湯、脾約丸、少量的小承氣湯，這類屬於輕微調理的方法。《金匱玉函》說：虛弱的病人要用十倍的補藥來治療，而不是用瀉下的方法。