《類證活人書》~ 卷第三 (4)
卷第三 (4)
1. 卷第三
少與小承氣湯。腹中轉失氣者。此有燥屎也。乃可攻之。若不轉失氣者。此但頭硬後必溏。不可攻之。攻之必脹滿不能食也。又云。陽明病譫語。發潮熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。（正四十二）因與小承氣湯一升。腹中轉失氣者。更服一升。若不轉失氣者。勿更與之。仲景無治法。
今詳。宜與小柴胡湯。（正二十九）明日又不大便。脈反微澀者。裡虛也。為難治。仲景亦無治法。宜與黃耆建中湯。大便堅。小便數。不可用承氣湯攻之。趺陽脈浮而澀。浮則胃氣強。澀則小便數。浮澀相搏。大便則硬。其脾為約。麻子仁丸主之（正九十二）。千金云。脾約者。
大便堅。小便利。宜枳實丸。太陽陽明者。脾約乃是也。小便清者不可下。（仲景云。傷寒不大便。六七日頭疼有熱。與承氣湯。小便清者。知不在裡）大便硬。小便少者。未可攻。（恐津液還入胃。必先硬後溏也。小便自如。乃可攻之。當問其小便日幾行。若本小便日三四行。
今日再行。故知大便不久出。今為小便數少。以津液當還入胃中。故知不久必大便也）陽明病。自汗出若發汗。小便自利者。不可下。此為津液內竭。雖硬不可攻之。當須自大便蜜導之。若土瓜根、大豬膽汁。皆可導之。（正一百十一）以此知古人慎用轉藥如此。
（十五）問表裡兩證俱見
傷寒表證當汗。里證當下。不易之法也。發表攻裡。本自不同。甘遂神丹不可以合飲。桂枝承氣安可以並進。○然而假令病人脈浮而大。是表證當汗。其人發熱煩渴。小便赤。卻當下。此是表裡證俱見。五苓散主之。（正六十六）（仲景云。中風發熱。六七日不解而煩。有表裡證。
渴欲飲水者。水入則吐。名曰水逆。五苓散主之）○假令傷寒不大便六七日。頭痛有熱者。是里證當下。其人小便清者。知不在裡。仍在表。當鬚髮汗。此是兩證俱見。即未可下。宜與桂枝湯。（正方一）○假令病人心下滿。口不欲食。大便硬。脈沉細。是里證當下。其人頭汗出。
微惡寒。手足冷。卻當汗。此兩證俱見者。仲景所謂半在裡半在表也。小柴胡湯主之。（正二十九）○假令太陽病表證未除。而醫數下之。遂協熱而利。利不止。心下痞硬。仲景謂之表裡不解。桂枝人參湯主之。（正十六）○本太陽病。醫反下之。因爾腹痛。是有表。復有里。
仲景用桂枝加芍藥湯。（正十二）痛甚者。桂枝加大黃湯。（正十三）此皆仲景治傷寒有表復有里之法。學者當以意推之也。
（十六）問無表裡證
傷寒四五日後。以至過經。（十三日為過經）無表證。又於裡證未可下者。但非汗證。亦非下證者。皆可用小柴胡。（正二十九）隨證加減用之。（加減法在第十二卷藥方中也）以至十餘日者。亦可用。十餘日外用小柴胡湯不愈者。若大便硬。看證可下。則用大柴胡下之。（正三十）以過經。
白話文：
卷第三
如果剛開始就給予病人小承氣湯，如果腹部有放屁的現象，表示腸道內有乾燥的糞便，這時才可以攻下。如果沒有放屁，只是頭部僵硬，之後可能會拉肚子，這時就不能攻下，攻下反而會導致腹脹、吃不下飯。此外，陽明病出現胡言亂語、發熱，脈象滑而快的，可以用小承氣湯治療。（根據原文四十二）給予小承氣湯一升，腹部有放屁的，可以再服用一升，如果沒有放屁，就不要再給了。關於這種情況，張仲景並沒有明確的治療方法。
現在仔細分析，應該給予小柴胡湯。（根據原文二十九）如果隔天還是沒大便，脈象反而變得微弱而澀，表示身體內部虛弱，很難治療。張仲景也沒有明確的治療方法，應該給予黃耆建中湯。如果大便乾硬，小便次數多，就不能用承氣湯來攻下。如果趺陽脈浮而澀，浮表示胃氣強盛，澀表示小便次數多。浮和澀相搏，大便就會乾硬，這是脾的約束力太強的緣故，可以用麻子仁丸治療。（根據原文九十二）《千金方》說，脾約就是指這種情況。
大便乾硬，小便順暢，可以用枳實丸。太陽陽明病就是指這種脾約的狀況。小便清澈的就不能使用攻下法。（張仲景說，傷寒沒大便，六七天頭痛發熱，給予承氣湯，如果小便清澈，就知道病不在裡，而是表證）大便乾硬，小便量少的，還不能攻下。（因為擔心津液回流到胃裡，必然會先變硬，之後拉肚子。小便正常，才能使用攻下法。要問病人一天小便幾次，如果本來一天小便三四次，今天才兩次，就知道大便很快就會出來。現在小便次數少，因為津液都回流到胃裡，所以知道大便很快就要出來了。）陽明病，如果自己會流汗，或者經過發汗治療，小便也正常，就不能攻下，這是因為津液已經耗竭，即使大便硬，也不能攻下，應該用蜂蜜導瀉。也可以用土瓜根、大豬膽汁來導瀉。（根據原文一百十一）由此可知，古人對於使用攻下藥物是非常謹慎的。
（十五）關於表裡兩證同時出現的狀況
傷寒表證應該發汗，里證應該攻下，這是不能改變的原則。發汗和攻下，本來就不同，甘遂神丹不能與發汗藥一起服用，桂枝湯和承氣湯也不能同時使用。但是，如果病人脈浮而大，這是表證應該發汗，可是病人又發熱口渴，小便赤黃，卻應該攻下，這是表裡兩證同時出現。可以用五苓散治療。（根據原文六十六）（張仲景說，中風發熱，六七天不退，而且煩躁，有表裡證，想喝水，但喝了就吐，稱為水逆，可以用五苓散治療。）如果傷寒六七天不大便，頭痛發熱，這是里證應該攻下，可是如果小便清澈，就知道病不在裡，還在表，應該發汗。這是表裡兩證同時出現，還不能攻下，應該使用桂枝湯。（根據原文一）如果病人感覺胸口悶脹、不想吃東西、大便乾硬、脈象沉細，這是里證應該攻下，可是病人又頭部出汗、輕微怕冷、手腳冰冷，卻應該發汗。這是表裡兩證同時出現，張仲景稱為半在裡半在表，可以用小柴胡湯治療。（根據原文二十九）如果太陽病表證還沒解除，醫生卻多次使用攻下藥，導致邪熱與腸道內的東西結合，而引起腹瀉，腹瀉不止，胸口痞硬，張仲景稱之為表裡不解，可以用桂枝人參湯治療。（根據原文十六）本來是太陽病，醫生反而使用攻下藥，導致腹痛，這是有表證，也有里證，張仲景用桂枝加芍藥湯。（根據原文十二）如果腹痛嚴重，就用桂枝加大黃湯。（根據原文十三）這些都是張仲景治療傷寒有表證也有里證的方法，學者應該用心體會。
（十六）關於沒有表裡證的狀況
傷寒四五天後，甚至超過經期（十三天為過經），沒有表證，里證又不能攻下，既不是發汗證，也不是攻下證，都可以使用小柴胡湯。（根據原文二十九）可以根據情況加減藥物。（加減的方法在第十二卷藥方中）即使到了十幾天，也可以使用。如果十幾天後用小柴胡湯還沒好轉，大便又乾硬，看情況可以攻下，就可以用大柴胡湯攻下。（根據原文三十）因為已經過了經期。