《類證活人書》~ 卷第三 (3)

1. 卷第三

正在心端，宜服李根湯。（雜方三）動氣在下，不可發汗；發汗則無汗，心中大煩。（雜方四）骨節疼煩，目暈惡寒，食即反吐，谷不得化，先服大橘皮湯。（雜方四）吐止後，服小建中湯。（正三十七）以此見古人慎用表藥如此。

（十四）問里證

不惡寒，反惡熱；手掌心並腋下濈濈汗出；胃中乾涸，燥糞結聚；潮熱，大便硬；小便如常；腹滿而喘，或譫語；脈沉而滑者，里證也。（仲景云：手足濈然汗出者，此大便已硬也。傷寒欲下而小便少，手足心並腋下不滋潤者，不可攻也）里證者：（內熱是也；內熱者，里之弱）此屬陽明也。

宜下之。○傷寒始發熱惡寒，今汗後不惡寒，但倍發熱而躁；始脈浮大，今脈洪實，或沉細數；始惺靜，今狂語；此為胃實陽盛，再汗即死，須下之即愈。○亦有始得病，便變陽盛之證，須便下之，不可拘以日數。○更有心胸連臍腹大段疰悶，腹中疼，坐臥不安，冒悶喘急極者，亦不候他證，便下之。凡大便秘，妨悶恐尚有表證者，亦須少少飲小承氣湯（正四十二）微解之，不可過多，令大泄也。失下則氣血不通，四肢便厥。醫人不知，反疑是陰厥，復進熱藥，禍如反掌，不可不察也。○又問三陰有可下者乎？三陰大約可溫，然須有積證方可也。何謂積證？太陰腹滿時痛，桂枝加芍藥湯；（正十二）痛甚者，桂枝加大黃湯。（正十三）少陰口燥咽乾，或腹滿不大便，或下利清水，心下痛，皆積證也。仲景云：少陰病得之二三日口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。（正四十一）少陰病自利清水，心下痛，口乾者，宜大承氣湯。少陰病六七日腹滿不大便者，宜大承氣湯也。下證悉具，服湯已，更衣者，止後服；不爾，盡劑服之。（更衣，謂病人服承氣湯後得下利，故勿與也）下後慎不中服補藥。孫真人云：服大承氣湯，得利瘥，慎不中服補藥也。熱氣得補，覆成，更復下之，是重困也，宜消息安養之。○大抵傷寒最慎於下。若表證未罷，不可亂投湯劑，虛其胃氣。（仲景云：表解而內不消，非大滿，猶生寒熱，則病不除也。表已解而內不消，大滿大實，堅有燥屎，乃可下之，雖四五日不能為禍。若不宜下而便攻之，內虛熱入，協熱遂利，煩躁諸變，不可勝數；輕者困篤，重者必死矣。古人所以傷寒有承氣之戒）脈浮者，不可下。（仲景云：脈浮者，病在表，可發其汗。應汗而下，為懊憹，為痞，為結胸）脈虛細者，不可下。（王叔和云：脈微不可吐，虛細不可下）惡寒者，不可下。（惡寒者，表之虛。雖是陽明證，尚惡寒，即與太陽合病，屬表，可發其汗。少陰惡寒，當溫之）嘔吐者，不可下。仲景云：嘔多，雖有陽明證，不可下。陽明病脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，宜與小柴胡湯。（正二十九）上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出，得屎而解。不轉失氣者，不可下。轉失氣，今人所謂下泄也。傷寒論云：陽明病，不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法。

白話文：

[卷第三]

• **心口疼痛：**如果感覺心口處不舒服，應該服用李根湯。（出自雜方三）

• **氣在下腹部竄動：**如果感覺到氣在下腹部竄動，不能用發汗的方式治療，因為發汗反而會導致沒有汗，並出現心中煩躁的症狀。（出自雜方四）

• **全身關節疼痛、頭暈、怕冷、吃東西就吐、食物無法消化：**應該先服用大橘皮湯。（出自雜方四）等到嘔吐停止後，再服用小建中湯。（出自正三十七）從這裡可以看出古人對於使用發汗藥物是非常謹慎的。

• （十四）關於里證的提問

• **不覺得冷反而怕熱、手心和腋下濕熱出汗、胃部乾燥、大便乾硬結塊、發潮熱、大便硬、小便正常、腹脹氣喘、有時胡言亂語、脈象沉滑：**這些都是里證的表現。（仲景說：手腳濕熱出汗，表示大便已經乾燥堅硬。傷寒如果想要攻下，小便應該會減少，如果手腳心和腋下不濕潤，就不能攻下。）所謂里證，就是體內有熱，內熱代表身體裡面比較虛弱，這個情況屬於陽明經的問題。應該使用攻下的方法來治療。

• **剛開始發熱怕冷，出汗後反而不冷，只是發熱更嚴重而且煩躁不安，剛開始脈象浮大，現在脈象洪實或者沉細數，剛開始意識清醒，現在胡言亂語：**這是胃熱實證的表現，如果再用發汗的方式治療就會死亡，必須使用攻下的方法才能治好。

• 也有些情況，剛得病就出現陽盛的症狀，應該立即攻下，不必拘泥於發病的天數。

• **如果感到心胸到肚臍之間非常悶痛，腹痛，坐立不安，呼吸困難：**也不必等待其他症狀，應該立即攻下。

• **如果大便不通，但又擔心可能還有表證存在，也應該少量飲用小承氣湯來稍微疏通一下，不可過量，以免導致嚴重腹瀉。**如果錯過攻下的時機，就會導致氣血不通，四肢發冷，醫生如果不明白原因，反而以為是陰厥，又使用熱藥，反而會雪上加霜。

• **又有人問：三陰經脈（太陰、少陰、厥陰）有可以用攻下的情況嗎？**一般來說三陰經脈應該用溫補的方式治療，但如果有積滯的症狀，也可以用攻下的方法。

• 什麼是積滯的症狀？

• **太陰經：**腹脹，時常疼痛，可以使用桂枝加芍藥湯，如果疼痛劇烈，可以使用桂枝加大黃湯。

• **少陰經：**口乾咽燥，或者腹脹大便不通，或者腹瀉清水，心下疼痛，這些都是積滯的症狀。仲景說：少陰病發病兩三天，如果口乾咽燥，要立即攻下，可以使用大承氣湯。少陰病腹瀉清水，心下疼痛，口乾，也應該使用大承氣湯。少陰病六七天腹脹大便不通，也應該使用大承氣湯。

• 攻下的症狀都具備後，服藥後如果大便通暢，就應該停止服藥，不要把藥全部喝完。（大便通暢是指病人服用承氣湯後，已經順利排便，所以不要再繼續服用）

• **攻下後，要謹慎不要服用補藥。**孫真人說：服用大承氣湯後，如果大便通暢，病就好了，要謹慎不要服用補藥，以免熱氣因為補藥而再次出現，反而需要再次攻下，這是會造成病情更嚴重的。應該好好休息調養。

• **總的來說，治療傷寒最需要謹慎的就是攻下。**如果表證還沒有解除，不能隨便使用攻下的藥物，以免虛弱胃氣。（仲景說：表證解除，但體內沒有消化，如果不是非常嚴重，還是會有發冷發熱的症狀，不能算病好。如果表證解除，體內不消化，非常脹滿，而且有大便乾硬阻塞，才可以攻下，即使四五天也沒關係。如果不應該攻下就攻下，就會導致內虛熱邪進入，加重病情，煩躁不安，出現各種變證，輕者病重，重者死亡。這就是古人對於傷寒的攻下如此謹慎的原因）

• 脈象浮的人，不能攻下。（仲景說：脈浮代表病在表，可以用發汗的方式治療，如果應該發汗卻攻下，就會導致煩躁不安、胸悶、結胸等症狀）

• 脈象虛細的人，不能攻下。（王叔和說：脈象微弱不能用吐法，脈象虛細不能用攻下法）

• 怕冷的人，不能攻下。（怕冷是表虛的表現，即使是陽明證，如果還怕冷，就是和太陽經合併的症狀，屬於表證，可以用發汗的方式治療，少陰病怕冷，應該用溫補的方式治療）

• **嘔吐的人，不能攻下。**仲景說：雖然有陽明證，如果嘔吐嚴重，也不能攻下。如果陽明病胸脅下脹硬，大便不通而且嘔吐，舌苔白膩，應該使用小柴胡湯，讓上焦通暢，津液下行，胃氣調和，身體自然出汗，大便通暢就會好轉。

• **沒有放屁或失氣（指排便）的人，不能攻下。**如果頻繁放屁或失氣（指腹瀉），就表示腸胃有問題，不能攻下。《傷寒論》說：陽明病如果六七天大便不通，可能是因為大便乾燥阻塞，要知道情況就要仔細觀察。