《類證活人書》~ 卷第三 (3)
卷第三 (3)
1. 卷第三
正在心端。宜服李根湯。（雜方三）動氣在下。不可發汗。發汗則無汗。心中大煩（雜方四）。骨節疼煩。目暈惡寒。食即反吐。谷不得化。先服大橘皮湯。（雜方四）吐止後。服小建中湯（正三十七）以此見古人慎用表藥如此。
（十四）問里證
不惡寒。反惡熱。手掌心並腋下濈濈汗出。胃中乾涸。燥糞結聚。潮熱。大便硬。小便如常。腹滿而喘。或譫語。脈沉而滑者。里證也。（仲景云。手足濈然汗出者。此大便已硬也。傷寒欲下而小便少。手足心並腋下不滋潤者。不可攻也）里證者。（內熱是也。內熱者。里之弱）此屬陽明也。
宜下之。○傷寒始發熱惡寒。今汗後不惡寒。但倍發熱而躁。始脈浮大。今脈洪實。或沉細數。始惺靜。今狂語。此為胃實陽盛。再汗即死。須下之即愈。○亦有始得病。便變陽盛之證。須便下之。不可拘以日數。○更有心胸連臍腹大段疰悶。腹中疼。坐臥不安。冒悶喘急極者。
亦不候他證。便下之。凡大便秘。妨悶恐尚有表證者。亦須少少飲小承氣湯（正四十二）微解之。不可過多。令大泄也失下則氣血不通。四肢便厥。醫人不知。反疑是陰厥。復進熱藥。禍如反掌。不可不察也。○又問三陰有可下者乎。三陰大約可溫。然須有積證方可也。何謂積證。
太陰腹滿時痛。桂枝加芍藥湯（正十二）痛甚者桂枝加大黃湯。（正十三）少陰口燥咽乾。或腹滿不大便。或下利清水。心下痛。皆積證也。仲景云。少陰病得之二三日口燥咽乾者。急下之。宜大承氣湯（正四十一）。少陰病自利清水。心下痛。口乾者。宜大承氣湯。少陰病六七日腹滿不大便者。
宜大承氣湯也。下證悉具。服湯已。更衣者。止後服。不爾盡劑服之。（更衣謂病人服承氣湯後得下利。故勿與也）下後慎不中服補藥。孫真人云。服大承氣湯。得利瘥。慎不中服補藥也。熱氣得補覆成。更復下之。是重困也。宜消息安養之。○大抵傷寒最慎於下。若表證未罷。
不可亂投湯劑。虛其胃氣。（仲景云。表解而內不消。非大滿。猶生寒熱。則病不除也。表已解而內不消。大滿大實。堅有燥屎。乃可下之。雖四五日不能為禍。若不宜下而便攻之。內虛熱入。協熱遂利。煩躁諸變。不可勝數。輕者困篤。重者必死矣。古人所以傷寒有承氣之戒）脈浮者。
不可下。（仲景云。脈浮者。病在表。可發其汗。應汗而下。為懊憹。為痞。為結胸）脈虛細者。不可下。（王叔和云。脈微不可吐。虛細不可下）惡寒者不可下。（惡寒者。表之虛。雖是陽明證。尚惡寒。即與太陽合病。屬表。可發其汗。少陰惡寒。當溫之）嘔吐者。不可下。
仲景云。嘔多雖有陽明證。不可下。陽明病脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白苔者。宜與小柴胡湯。（正二十九）上焦得通。津液得下。胃氣因和。身濈然汗出。得屎而解。不轉失氣者。不可下。轉失氣。今人所謂下泄也。傷寒論云。陽明病。不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。
白話文：
[卷第三]
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**心口疼痛：**如果感覺心口處不舒服，應該服用李根湯。（出自雜方三）
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**氣在下腹部竄動：**如果感覺到氣在下腹部竄動，不能用發汗的方式治療，因為發汗反而會導致沒有汗，並出現心中煩躁的症狀。（出自雜方四）
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**全身關節疼痛、頭暈、怕冷、吃東西就吐、食物無法消化：**應該先服用大橘皮湯。（出自雜方四）等到嘔吐停止後，再服用小建中湯。（出自正三十七）從這裡可以看出古人對於使用發汗藥物是非常謹慎的。
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（十四）關於里證的提問
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**不覺得冷反而怕熱、手心和腋下濕熱出汗、胃部乾燥、大便乾硬結塊、發潮熱、大便硬、小便正常、腹脹氣喘、有時胡言亂語、脈象沉滑：**這些都是里證的表現。（仲景說：手腳濕熱出汗，表示大便已經乾燥堅硬。傷寒如果想要攻下，小便應該會減少，如果手腳心和腋下不濕潤，就不能攻下。）所謂里證，就是體內有熱，內熱代表身體裡面比較虛弱，這個情況屬於陽明經的問題。應該使用攻下的方法來治療。
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**剛開始發熱怕冷，出汗後反而不冷，只是發熱更嚴重而且煩躁不安，剛開始脈象浮大，現在脈象洪實或者沉細數，剛開始意識清醒，現在胡言亂語：**這是胃熱實證的表現，如果再用發汗的方式治療就會死亡，必須使用攻下的方法才能治好。
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也有些情況，剛得病就出現陽盛的症狀，應該立即攻下，不必拘泥於發病的天數。
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**如果感到心胸到肚臍之間非常悶痛，腹痛，坐立不安，呼吸困難：**也不必等待其他症狀，應該立即攻下。
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**如果大便不通，但又擔心可能還有表證存在，也應該少量飲用小承氣湯來稍微疏通一下，不可過量，以免導致嚴重腹瀉。**如果錯過攻下的時機，就會導致氣血不通，四肢發冷，醫生如果不明白原因，反而以為是陰厥，又使用熱藥，反而會雪上加霜。
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**又有人問：三陰經脈（太陰、少陰、厥陰）有可以用攻下的情況嗎？**一般來說三陰經脈應該用溫補的方式治療，但如果有積滯的症狀，也可以用攻下的方法。
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什麼是積滯的症狀？
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**太陰經：**腹脹，時常疼痛，可以使用桂枝加芍藥湯，如果疼痛劇烈，可以使用桂枝加大黃湯。
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**少陰經：**口乾咽燥，或者腹脹大便不通，或者腹瀉清水，心下疼痛，這些都是積滯的症狀。仲景說：少陰病發病兩三天，如果口乾咽燥，要立即攻下，可以使用大承氣湯。少陰病腹瀉清水，心下疼痛，口乾，也應該使用大承氣湯。少陰病六七天腹脹大便不通，也應該使用大承氣湯。
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攻下的症狀都具備後，服藥後如果大便通暢，就應該停止服藥，不要把藥全部喝完。（大便通暢是指病人服用承氣湯後，已經順利排便，所以不要再繼續服用）
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**攻下後，要謹慎不要服用補藥。**孫真人說：服用大承氣湯後，如果大便通暢，病就好了，要謹慎不要服用補藥，以免熱氣因為補藥而再次出現，反而需要再次攻下，這是會造成病情更嚴重的。應該好好休息調養。
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**總的來說，治療傷寒最需要謹慎的就是攻下。**如果表證還沒有解除，不能隨便使用攻下的藥物，以免虛弱胃氣。（仲景說：表證解除，但體內沒有消化，如果不是非常嚴重，還是會有發冷發熱的症狀，不能算病好。如果表證解除，體內不消化，非常脹滿，而且有大便乾硬阻塞，才可以攻下，即使四五天也沒關係。如果不應該攻下就攻下，就會導致內虛熱邪進入，加重病情，煩躁不安，出現各種變證，輕者病重，重者死亡。這就是古人對於傷寒的攻下如此謹慎的原因）
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脈象浮的人，不能攻下。（仲景說：脈浮代表病在表，可以用發汗的方式治療，如果應該發汗卻攻下，就會導致煩躁不安、胸悶、結胸等症狀）
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脈象虛細的人，不能攻下。（王叔和說：脈象微弱不能用吐法，脈象虛細不能用攻下法）
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怕冷的人，不能攻下。（怕冷是表虛的表現，即使是陽明證，如果還怕冷，就是和太陽經合併的症狀，屬於表證，可以用發汗的方式治療，少陰病怕冷，應該用溫補的方式治療）
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**嘔吐的人，不能攻下。**仲景說：雖然有陽明證，如果嘔吐嚴重，也不能攻下。如果陽明病胸脅下脹硬，大便不通而且嘔吐，舌苔白膩，應該使用小柴胡湯，讓上焦通暢，津液下行，胃氣調和，身體自然出汗，大便通暢就會好轉。
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**沒有放屁或失氣（指排便）的人，不能攻下。**如果頻繁放屁或失氣（指腹瀉），就表示腸胃有問題，不能攻下。《傷寒論》說：陽明病如果六七天大便不通，可能是因為大便乾燥阻塞，要知道情況就要仔細觀察。