《類證活人書》~ 卷第三 (3)

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卷第三 (3)

1. 卷第三

正在心端,宜服李根湯。(雜方三)動氣在下,不可發汗;發汗則無汗,心中大煩。(雜方四)骨節疼煩,目暈惡寒,食即反吐,谷不得化,先服大橘皮湯。(雜方四)吐止後,服小建中湯。(正三十七)以此見古人慎用表藥如此。

(十四)問里證

不惡寒,反惡熱;手掌心並腋下濈濈汗出;胃中乾涸,燥糞結聚;潮熱,大便硬;小便如常;腹滿而喘,或譫語;脈沉而滑者,里證也。(仲景云:手足濈然汗出者,此大便已硬也。傷寒欲下而小便少,手足心並腋下不滋潤者,不可攻也)里證者:(內熱是也;內熱者,里之弱)此屬陽明也。

宜下之。○傷寒始發熱惡寒,今汗後不惡寒,但倍發熱而躁;始脈浮大,今脈洪實,或沉細數;始惺靜,今狂語;此為胃實陽盛,再汗即死,須下之即愈。○亦有始得病,便變陽盛之證,須便下之,不可拘以日數。○更有心胸連臍腹大段疰悶,腹中疼,坐臥不安,冒悶喘急極者,亦不候他證,便下之。凡大便秘,妨悶恐尚有表證者,亦須少少飲小承氣湯(正四十二)微解之,不可過多,令大泄也。失下則氣血不通,四肢便厥。醫人不知,反疑是陰厥,復進熱藥,禍如反掌,不可不察也。○又問三陰有可下者乎?三陰大約可溫,然須有積證方可也。何謂積證?太陰腹滿時痛,桂枝加芍藥湯;(正十二)痛甚者,桂枝加大黃湯。(正十三)少陰口燥咽乾,或腹滿不大便,或下利清水,心下痛,皆積證也。仲景云:少陰病得之二三日口燥咽乾者,急下之,宜大承氣湯。(正四十一)少陰病自利清水,心下痛,口乾者,宜大承氣湯。少陰病六七日腹滿不大便者,宜大承氣湯也。下證悉具,服湯已,更衣者,止後服;不爾,盡劑服之。(更衣,謂病人服承氣湯後得下利,故勿與也)下後慎不中服補藥。孫真人云:服大承氣湯,得利瘥,慎不中服補藥也。熱氣得補,覆成,更復下之,是重困也,宜消息安養之。○大抵傷寒最慎於下。若表證未罷,不可亂投湯劑,虛其胃氣。(仲景云:表解而內不消,非大滿,猶生寒熱,則病不除也。表已解而內不消,大滿大實,堅有燥屎,乃可下之,雖四五日不能為禍。若不宜下而便攻之,內虛熱入,協熱遂利,煩躁諸變,不可勝數;輕者困篤,重者必死矣。古人所以傷寒有承氣之戒)脈浮者,不可下。(仲景云:脈浮者,病在表,可發其汗。應汗而下,為懊憹,為痞,為結胸)脈虛細者,不可下。(王叔和云:脈微不可吐,虛細不可下)惡寒者,不可下。(惡寒者,表之虛。雖是陽明證,尚惡寒,即與太陽合病,屬表,可發其汗。少陰惡寒,當溫之)嘔吐者,不可下。仲景云:嘔多,雖有陽明證,不可下。陽明病脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,宜與小柴胡湯。(正二十九)上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出,得屎而解。不轉失氣者,不可下。轉失氣,今人所謂下泄也。傷寒論云:陽明病,不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法。

白話文:

[卷第三]

  • **心口疼痛:**如果感覺心口處不舒服,應該服用李根湯。(出自雜方三)

  • **氣在下腹部竄動:**如果感覺到氣在下腹部竄動,不能用發汗的方式治療,因為發汗反而會導致沒有汗,並出現心中煩躁的症狀。(出自雜方四)

  • **全身關節疼痛、頭暈、怕冷、吃東西就吐、食物無法消化:**應該先服用大橘皮湯。(出自雜方四)等到嘔吐停止後,再服用小建中湯。(出自正三十七)從這裡可以看出古人對於使用發汗藥物是非常謹慎的。

  • (十四)關於里證的提問

  • **不覺得冷反而怕熱、手心和腋下濕熱出汗、胃部乾燥、大便乾硬結塊、發潮熱、大便硬、小便正常、腹脹氣喘、有時胡言亂語、脈象沉滑:**這些都是里證的表現。(仲景說:手腳濕熱出汗,表示大便已經乾燥堅硬。傷寒如果想要攻下,小便應該會減少,如果手腳心和腋下不濕潤,就不能攻下。)所謂里證,就是體內有熱,內熱代表身體裡面比較虛弱,這個情況屬於陽明經的問題。應該使用攻下的方法來治療。

  • **剛開始發熱怕冷,出汗後反而不冷,只是發熱更嚴重而且煩躁不安,剛開始脈象浮大,現在脈象洪實或者沉細數,剛開始意識清醒,現在胡言亂語:**這是胃熱實證的表現,如果再用發汗的方式治療就會死亡,必須使用攻下的方法才能治好。

  • 也有些情況,剛得病就出現陽盛的症狀,應該立即攻下,不必拘泥於發病的天數。

  • **如果感到心胸到肚臍之間非常悶痛,腹痛,坐立不安,呼吸困難:**也不必等待其他症狀,應該立即攻下。

  • **如果大便不通,但又擔心可能還有表證存在,也應該少量飲用小承氣湯來稍微疏通一下,不可過量,以免導致嚴重腹瀉。**如果錯過攻下的時機,就會導致氣血不通,四肢發冷,醫生如果不明白原因,反而以為是陰厥,又使用熱藥,反而會雪上加霜。

  • **又有人問:三陰經脈(太陰、少陰、厥陰)有可以用攻下的情況嗎?**一般來說三陰經脈應該用溫補的方式治療,但如果有積滯的症狀,也可以用攻下的方法。

  • 什麼是積滯的症狀?

  • **太陰經:**腹脹,時常疼痛,可以使用桂枝加芍藥湯,如果疼痛劇烈,可以使用桂枝加大黃湯。

  • **少陰經:**口乾咽燥,或者腹脹大便不通,或者腹瀉清水,心下疼痛,這些都是積滯的症狀。仲景說:少陰病發病兩三天,如果口乾咽燥,要立即攻下,可以使用大承氣湯。少陰病腹瀉清水,心下疼痛,口乾,也應該使用大承氣湯。少陰病六七天腹脹大便不通,也應該使用大承氣湯。

  • 攻下的症狀都具備後,服藥後如果大便通暢,就應該停止服藥,不要把藥全部喝完。(大便通暢是指病人服用承氣湯後,已經順利排便,所以不要再繼續服用)

  • **攻下後,要謹慎不要服用補藥。**孫真人說:服用大承氣湯後,如果大便通暢,病就好了,要謹慎不要服用補藥,以免熱氣因為補藥而再次出現,反而需要再次攻下,這是會造成病情更嚴重的。應該好好休息調養。

  • **總的來說,治療傷寒最需要謹慎的就是攻下。**如果表證還沒有解除,不能隨便使用攻下的藥物,以免虛弱胃氣。(仲景說:表證解除,但體內沒有消化,如果不是非常嚴重,還是會有發冷發熱的症狀,不能算病好。如果表證解除,體內不消化,非常脹滿,而且有大便乾硬阻塞,才可以攻下,即使四五天也沒關係。如果不應該攻下就攻下,就會導致內虛熱邪進入,加重病情,煩躁不安,出現各種變證,輕者病重,重者死亡。這就是古人對於傷寒的攻下如此謹慎的原因)

  • 脈象浮的人,不能攻下。(仲景說:脈浮代表病在表,可以用發汗的方式治療,如果應該發汗卻攻下,就會導致煩躁不安、胸悶、結胸等症狀)

  • 脈象虛細的人,不能攻下。(王叔和說:脈象微弱不能用吐法,脈象虛細不能用攻下法)

  • 怕冷的人,不能攻下。(怕冷是表虛的表現,即使是陽明證,如果還怕冷,就是和太陽經合併的症狀,屬於表證,可以用發汗的方式治療,少陰病怕冷,應該用溫補的方式治療)

  • **嘔吐的人,不能攻下。**仲景說:雖然有陽明證,如果嘔吐嚴重,也不能攻下。如果陽明病胸脅下脹硬,大便不通而且嘔吐,舌苔白膩,應該使用小柴胡湯,讓上焦通暢,津液下行,胃氣調和,身體自然出汗,大便通暢就會好轉。

  • **沒有放屁或失氣(指排便)的人,不能攻下。**如果頻繁放屁或失氣(指腹瀉),就表示腸胃有問題,不能攻下。《傷寒論》說:陽明病如果六七天大便不通,可能是因為大便乾燥阻塞,要知道情況就要仔細觀察。