《類證活人書》~ 卷第三 (1)
卷第三 (1)
1. 卷第三
此一卷論表裡。治傷寒,須辨表裡。表裡不分,汗下差誤。古人所以云:桂枝下咽,陽盛即斃;承氣入胃,陰盛以亡。傷寒有表證,有里證,有半在表半在裡,有表裡兩證俱見,有無表裡證。在表宜汗,在裡宜下。半在裡半在表宜和解,表裡俱見,隨證滲泄。無表裡證,用大柴胡湯下之。
(正方三十)又四逆湯(正七十五)證,有先溫里乃發表。桂枝湯(正方一)證,有先解表乃攻裡。仲景云:「下利清穀,身體疼痛,急當救里;身體疼痛,清便自調,急當救表。」如響應桴,間不容櫛。非特此也。均是發熱,身熱不渴為表有熱,小柴胡加桂主之。(正二十九)厥而脈滑為里有熱,
白虎加人參主之。(正六十五)(黃帝所謂發表不遠熱,攻裡不遠寒也)均是水氣乾嘔,微利發熱而咳為表有水,小青龍加蕘花主之。(正三十六)身體涼,表證罷,咳而脅下痛為里有水,十棗湯主之。(正八十九)均是惡寒發熱而惡寒者,發於陽也。麻黃桂枝小柴胡主之。
(無麻黃桂枝小柴胡湯,只有柴胡桂枝湯,見正方三十一)無熱而惡寒者,發於陰也,附子四逆湯主之。(正七十五)均是身體痛,脈浮發熱頭疼身體痛者為表未解,麻黃湯主之。(正二十)脈沉自利身體痛者為里不和,四逆湯主之(正七十五)。以此觀之,仲景之於表裡亦詳矣。
學者宜深究之。雖然,傷寒六七日,目中不了了,無表裡證,脈雖浮亦有下之者。少陰病二三日無陽證,亦有發汗者。非表裡之所能拘,又不可不知也。
(十三)問表證
發熱惡寒,身體痛而脈浮者,表證也。(浮,表陽也;其脈按之不足,舉之有餘。素問云:「寸口脈浮而盛,曰病在外;寸口脈沉而緊,曰病在中。」仲景云:「脈浮者病在表,可發汗;又曰表有病者,脈當浮;又曰:結胸證脈浮者不可下。」則知脈浮者表證也。)表證者,惡寒是也。
惡寒者,表之虛,此屬太陽,宜汗之。然傷寒發表,須當隨病輕重而汗之。故仲景有發汗者,有和解之者。兼四時發汗,亦自不同。○春不可大發汗,以陽氣尚弱,不可亟奪,使陰氣勝於時。天寒初解,營衛腠理緩,可用小柴胡湯(正二十九)之類。○冬不可汗者,以陽氣伏藏,
不可妄擾。不問傷寒中風,以輕藥解利之。傷寒無汗者,只與桂枝麻黃各半湯。(正方二)傷風有汗,只與柴胡桂枝湯。(正三十一)或得少汗而解,或無汗自解。(病勢甚者不拘此)○夏月天氣大熱,玄府開,脈洪大,宜正發汗。但不可用麻黃桂枝熱性藥,須是桂枝麻黃湯加黃芩石膏知母升麻也。
(加減法在第十二卷藥方中)夏月有桂枝麻黃證,不加黃芩輩服之,轉助熱氣,便發黃斑出也。白虎湯雖可用,然治中暑與汗後一解表藥耳。一白虎未能驅逐表邪,況夏月陰氣在內。或患熱病而氣虛人,妄投白虎,往往有成結胸者。以白虎性寒,非治傷寒藥也。○凡發汗欲令手足俱周。
白話文:
[卷第三] 表裡辨證與治療
這一卷討論表裡證候及傷寒的治療。治療傷寒必須辨別表裡,若表裡不分,汗下治療失誤,就會造成嚴重後果。古人說:「桂枝湯下咽,陽盛即斃;承氣湯入胃,陰盛以亡。」傷寒有單純表證,有單純里證,也有表裡兼證,甚至無表裡證。在表證宜用發汗法,里證宜用攻下法,表裡兼證宜用和解法,表裡俱見則需根據具體證候滲泄治療,無表裡證則用大柴胡湯攻下。
有些證候需要先溫裡後發表,例如四逆湯證;有些則需要先解表後攻裡,例如桂枝湯證。張仲景說:「下利清穀,身體疼痛,急當救里;身體疼痛,清便自調,急當救表。」這就像桴鼓相應,時間緊迫,不容遲疑。總體來說,發熱的病症,身熱不渴是表證有熱,可用小柴胡加桂枝湯;厥逆脈滑是里證有熱,可用白虎加人參湯。水氣乾嘔,微利發熱而咳嗽是表證有水,可用小青龍加蕘花湯;身體涼,表證已退,咳嗽且脅下疼痛是里證有水,可用十棗湯。惡寒發熱而惡寒突出者,是陽氣受損,可用麻黃、桂枝、小柴胡湯;無熱而惡寒者,是陰氣受損,可用附子四逆湯。身體疼痛,脈浮、發熱、頭痛、身痛者,是表證未解,可用麻黃湯;脈沉、自利、身體疼痛者,是里證不和,可用四逆湯。由此可見,張仲景對表裡證的論述非常詳盡,值得深入研究。
然而,傷寒病程到六七天,症狀不明顯,即使沒有明顯的表裡證,脈象雖浮,有時也需要攻下治療;少陰病二三日沒有陽證,有時也需要發汗治療。因此,表裡辨證不能拘泥於形式,也需要考慮其他因素。
表證的診斷:發熱惡寒、身體疼痛且脈象浮者,為表證。脈象浮代表表陽,按之不足,舉之有餘。《素問》說:「寸口脈浮而盛,曰病在外;寸口脈沉而緊,曰病在中。」張仲景也說:「脈浮者病在表,可發汗;表有病者,脈當浮;結胸證脈浮者不可下。」所以,脈象浮是表證的特徵,惡寒也是表證的重要表現。惡寒表示表陽虛弱,屬於太陽經病,宜用發汗法治療。但是,傷寒的發汗治療,必須根據病情輕重而定,張仲景的治療方法有發汗、和解等,而且四季發汗的方法也不同。春天不宜大汗,因為陽氣尚弱,不可過度損耗,以免陰氣勝於陽氣;冬季不宜發汗,因為陽氣潛藏,不可妄加干擾。無論是傷寒還是中風,都應以輕藥解表利濕。傷寒無汗者,可用桂枝麻黃各半湯;傷風有汗者,可用柴胡桂枝湯;有的病人少汗即解,有的病人無汗自愈(病情嚴重者,不拘泥於此)。夏季天氣炎熱,毛孔開洩,脈象洪大,宜積極發汗,但不可使用麻黃、桂枝等溫熱藥,需用桂枝麻黃湯加黃芩、石膏、知母、升麻等藥。
(加減法在第十二卷藥方中)夏季有桂枝麻黃湯證,不加黃芩等藥服用,反而會助長熱邪,導致黃疸出現。白虎湯雖然可用,但主要治療中暑和汗後解表,單用白虎湯不能驅逐表邪,況且夏季陰氣在內,若患熱病而氣虛的人,妄用白虎湯,往往會導致結胸,因為白虎湯性寒,不是治療傷寒的常用藥。凡是發汗,都應該讓手足都溫暖。