《類證活人書》~ 卷第三 (1)

1. 卷第三

此一卷論表裡。治傷寒，須辨表裡。表裡不分，汗下差誤。古人所以云：桂枝下咽，陽盛即斃；承氣入胃，陰盛以亡。傷寒有表證，有里證，有半在表半在裡，有表裡兩證俱見，有無表裡證。在表宜汗，在裡宜下。半在裡半在表宜和解，表裡俱見，隨證滲泄。無表裡證，用大柴胡湯下之。

（正方三十）又四逆湯（正七十五）證，有先溫里乃發表。桂枝湯（正方一）證，有先解表乃攻裡。仲景云：「下利清穀，身體疼痛，急當救里；身體疼痛，清便自調，急當救表。」如響應桴，間不容櫛。非特此也。均是發熱，身熱不渴為表有熱，小柴胡加桂主之。（正二十九）厥而脈滑為里有熱，

白虎加人參主之。（正六十五）（黃帝所謂發表不遠熱，攻裡不遠寒也）均是水氣乾嘔，微利發熱而咳為表有水，小青龍加蕘花主之。（正三十六）身體涼，表證罷，咳而脅下痛為里有水，十棗湯主之。（正八十九）均是惡寒發熱而惡寒者，發於陽也。麻黃桂枝小柴胡主之。

（無麻黃桂枝小柴胡湯，只有柴胡桂枝湯，見正方三十一）無熱而惡寒者，發於陰也，附子四逆湯主之。（正七十五）均是身體痛，脈浮發熱頭疼身體痛者為表未解，麻黃湯主之。（正二十）脈沉自利身體痛者為里不和，四逆湯主之（正七十五）。以此觀之，仲景之於表裡亦詳矣。

學者宜深究之。雖然，傷寒六七日，目中不了了，無表裡證，脈雖浮亦有下之者。少陰病二三日無陽證，亦有發汗者。非表裡之所能拘，又不可不知也。

（十三）問表證

發熱惡寒，身體痛而脈浮者，表證也。（浮，表陽也；其脈按之不足，舉之有餘。素問云：「寸口脈浮而盛，曰病在外；寸口脈沉而緊，曰病在中。」仲景云：「脈浮者病在表，可發汗；又曰表有病者，脈當浮；又曰：結胸證脈浮者不可下。」則知脈浮者表證也。）表證者，惡寒是也。

惡寒者，表之虛，此屬太陽，宜汗之。然傷寒發表，須當隨病輕重而汗之。故仲景有發汗者，有和解之者。兼四時發汗，亦自不同。○春不可大發汗，以陽氣尚弱，不可亟奪，使陰氣勝於時。天寒初解，營衛腠理緩，可用小柴胡湯（正二十九）之類。○冬不可汗者，以陽氣伏藏，

不可妄擾。不問傷寒中風，以輕藥解利之。傷寒無汗者，只與桂枝麻黃各半湯。（正方二）傷風有汗，只與柴胡桂枝湯。（正三十一）或得少汗而解，或無汗自解。（病勢甚者不拘此）○夏月天氣大熱，玄府開，脈洪大，宜正發汗。但不可用麻黃桂枝熱性藥，須是桂枝麻黃湯加黃芩石膏知母升麻也。

（加減法在第十二卷藥方中）夏月有桂枝麻黃證，不加黃芩輩服之，轉助熱氣，便發黃斑出也。白虎湯雖可用，然治中暑與汗後一解表藥耳。一白虎未能驅逐表邪，況夏月陰氣在內。或患熱病而氣虛人，妄投白虎，往往有成結胸者。以白虎性寒，非治傷寒藥也。○凡發汗欲令手足俱周。

白話文：

[卷第三] 表裡辨證與治療

這一卷討論表裡證候及傷寒的治療。治療傷寒必須辨別表裡，若表裡不分，汗下治療失誤，就會造成嚴重後果。古人說：「桂枝湯下咽，陽盛即斃；承氣湯入胃，陰盛以亡。」傷寒有單純表證，有單純里證，也有表裡兼證，甚至無表裡證。在表證宜用發汗法，里證宜用攻下法，表裡兼證宜用和解法，表裡俱見則需根據具體證候滲泄治療，無表裡證則用大柴胡湯攻下。

有些證候需要先溫裡後發表，例如四逆湯證；有些則需要先解表後攻裡，例如桂枝湯證。張仲景說：「下利清穀，身體疼痛，急當救里；身體疼痛，清便自調，急當救表。」這就像桴鼓相應，時間緊迫，不容遲疑。總體來說，發熱的病症，身熱不渴是表證有熱，可用小柴胡加桂枝湯；厥逆脈滑是里證有熱，可用白虎加人參湯。水氣乾嘔，微利發熱而咳嗽是表證有水，可用小青龍加蕘花湯；身體涼，表證已退，咳嗽且脅下疼痛是里證有水，可用十棗湯。惡寒發熱而惡寒突出者，是陽氣受損，可用麻黃、桂枝、小柴胡湯；無熱而惡寒者，是陰氣受損，可用附子四逆湯。身體疼痛，脈浮、發熱、頭痛、身痛者，是表證未解，可用麻黃湯；脈沉、自利、身體疼痛者，是里證不和，可用四逆湯。由此可見，張仲景對表裡證的論述非常詳盡，值得深入研究。

然而，傷寒病程到六七天，症狀不明顯，即使沒有明顯的表裡證，脈象雖浮，有時也需要攻下治療；少陰病二三日沒有陽證，有時也需要發汗治療。因此，表裡辨證不能拘泥於形式，也需要考慮其他因素。

表證的診斷：發熱惡寒、身體疼痛且脈象浮者，為表證。脈象浮代表表陽，按之不足，舉之有餘。《素問》說：「寸口脈浮而盛，曰病在外；寸口脈沉而緊，曰病在中。」張仲景也說：「脈浮者病在表，可發汗；表有病者，脈當浮；結胸證脈浮者不可下。」所以，脈象浮是表證的特徵，惡寒也是表證的重要表現。惡寒表示表陽虛弱，屬於太陽經病，宜用發汗法治療。但是，傷寒的發汗治療，必須根據病情輕重而定，張仲景的治療方法有發汗、和解等，而且四季發汗的方法也不同。春天不宜大汗，因為陽氣尚弱，不可過度損耗，以免陰氣勝於陽氣；冬季不宜發汗，因為陽氣潛藏，不可妄加干擾。無論是傷寒還是中風，都應以輕藥解表利濕。傷寒無汗者，可用桂枝麻黃各半湯；傷風有汗者，可用柴胡桂枝湯；有的病人少汗即解，有的病人無汗自愈（病情嚴重者，不拘泥於此）。夏季天氣炎熱，毛孔開洩，脈象洪大，宜積極發汗，但不可使用麻黃、桂枝等溫熱藥，需用桂枝麻黃湯加黃芩、石膏、知母、升麻等藥。

（加減法在第十二卷藥方中）夏季有桂枝麻黃湯證，不加黃芩等藥服用，反而會助長熱邪，導致黃疸出現。白虎湯雖然可用，但主要治療中暑和汗後解表，單用白虎湯不能驅逐表邪，況且夏季陰氣在內，若患熱病而氣虛的人，妄用白虎湯，往往會導致結胸，因為白虎湯性寒，不是治療傷寒的常用藥。凡是發汗，都應該讓手足都溫暖。