《類證活人書》~ 卷第十
卷第十
1. 卷第十
此一卷，首論結胸與痞。蓋病發於陽，下之早，即為結胸；發於陰，下之早，即為痞。然結胸與痞相似，但以痛不痛為異耳。心下滿而硬痛者為結胸，但按之滿不痛者為痞。醫家不審，一有差互，立致危殆。結胸屬陷胸證，痞屬瀉心證，其詳各於逐問備論之矣。
（七十五）問心下緊滿，按之石硬而痛
此名結胸也。傷寒本無結胸，應身熱下之早，熱氣乘虛而入，痞結不散，便成結胸。若已誤轉了，初未成結胸者，急頻與理中湯服（正七十四），自然解了，更不作結胸，蓋理中治中焦故也。此古人亦說不到，後人因消息得之。若大段轉損，有厥證者，兼與四逆湯（正七十五）便安。
胃中雖和，傷寒未退者，即候日數足，可下，卻以承氣再下之，（正四十二）蓋前來下得未是故也。其證心下緊滿，按之石硬而痛，項強如柔痓狀（發熱汗出不惡寒，名曰柔痓）。其脈寸口浮，關尺皆沉，或沉緊，名曰結胸也。治結胸，大率當下（仲景云：下之則和）。然脈浮與大，皆不可下，下之則死，尚宜發汗也。
仲景云：結胸脈浮者，不可下，只可用小陷胸湯（正方四十）。大抵脈浮，是尚有表證，兼以小柴胡湯（正二十九）等先發表，表證罷，方用下結胸藥便安。西晉崔行功云：傷寒結胸欲絕，心膈高起，手不得近，用大陷胸湯。（正三十八）皆不瘥者，此是下後虛逆，氣已不理，而毒復上攻，氣毒相搏，結於胸中，當用枳實理中丸，（雜八十一）先理其氣，次療諸疾。古今用之如神，應手而愈。
然結胸有三種：有大結胸（不按而痛，胸連臍腹堅硬為大結胸，大陷胸丸主之），（正三十九）有小結胸（按之心下痛為小結胸，小陷胸湯主之），（正四十）有水結在胸脅間，亦名結胸。頭微汗出，但結胸無大熱，此水結在胸脅證，小半夏加茯苓湯、（雜八十二）小柴胡去棗加牡蠣主之。
（正二十九）又有寒熱二證：有熱實結胸（胸中煩躁，心內懊憹，舌上燥渴，脈沉滑者，皆熱證也，大陷胸湯主之）（正三十八），有寒實結胸。寒實結胸，無熱證者，三物白散、（正八十八）枳實理中丸主之。（雜方八十一）。近世治結胸，多行金針丸，用硫黃、陽起石者。
若寒實結胸，行之或有瘥者；若熱實結胸，行之必死也。又問：大陷胸湯與大陷胸丸如何？大陷胸用甘遂太峻，不可輕用，須量虛實輕重，不得已，即大陷胸丸最穩。又問：聖餅子灸臍中如何？此尤不可用也。又云：臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。
二者病人脅下舊有痞，連在臍旁，痛引小腹，入陰筋者，亦名臟結，死不治。又問：臟結者何也？臟結者死，仲景無治法。大抵臟結，其證如結胸狀，飲食如故，時時下利，陽脈浮，關脈小細沉緊，名曰臟結。舌上白苔滑者，難治也。
（七十六）問心下滿而不痛
此名痞也。傷寒本無痞，應身冷，醫反下之，遂成痞，枳實理中丸（雜八十一）最良。仲景治痞氣，諸湯中有生薑瀉心湯（正六十三）、半夏瀉心湯，（正六十一）此二方平和，宜常用之。仲景云：滿而不痛者為痞，柴胡不中與也，半夏瀉心湯主之（此湯藥味，蓋本理中人參黃芩湯方也）。審知是痞，先用桔梗枳殼湯尤妙。
（雜八十三）緣桔梗、枳殼，行氣下膈，先用之，無不驗也。結胸與痞關脈須皆沉，若關脈浮者，大黃黃連黃芩瀉心湯（正方五九）主之（關浮則結熱，三黃以瀉肝）。若復惡寒汗出者，附子瀉心湯（正方六十）主之。病人心下痞，與瀉心湯，痞不解，發渴口燥煩，小便不利者，五苓散（正六十六）主之。
汗出表解而胃中不和，心下痞硬，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之（正六十三）。下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿。此以醫下之也，若復下之，其痞益甚，甘草瀉心湯主之（正六十二）。蓋此非結熱，以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。
下利而心下痞，服生薑瀉心湯、甘草瀉心湯，利不止者，當治其下焦，赤石脂禹餘糧湯主之（正一百九）。蓋生薑瀉心、甘草瀉心，皆治中焦，此利在下焦，若只治中焦，則利益甚耳。服赤石脂禹餘糧湯利復不止，當利其小便，五苓散主之。凡痞服瀉心湯不愈，然後可用陷胸丸（正三十九）下之（不可用陷胸湯，蓋太猛，只用陷胸丸）。大抵結胸與痞，皆應下，然表未解者，不可攻也。
仲景云：當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，（正方一）攻痞宜大黃黃連瀉心湯（正五十九）外證未解，心下妨悶者，非痞也，謂之支結，柴胡桂枝湯主之。（正三十一）胸脅滿微結，小柴胡湯加乾薑牡蠣湯主之。（正二十九）若太陽證未除而數下之，遂協熱而利，利不止，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人參湯主之（正方十六）。
十棗湯（正八十九）、大柴胡湯（正三十），皆治心下痞，此方尤難用，須是表證罷，不惡寒，身涼，其人漐漐汗出，發作有時，頭疼，心下痞硬滿引脅下疼，乾嘔短氣者，乃可行十棗湯；表未解者，慎不可用也。大柴胡湯，治傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，非大柴胡湯不可也（正方三十）。若發汗吐下後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之（正方一百十）。
有旋覆代赭湯證，其人或咳逆氣虛者，先服四逆湯（正七十五）；胃寒者，先服理中丸（正七十四），次服旋覆代赭湯為良（旋覆花代赭湯，是解後心下痞硬證。
（七十七）問嘔者（乾嘔附）
無陽則厥，無陰則嘔。嘔者，足陽明胃之經。足陽明之氣下行，今厥而上行，故為氣逆，氣逆則嘔。仲景云：嘔多雖不大便，不可下，可與小柴胡湯（正二十九），上焦得通，津液得下，胃氣因和，浹然汗出而解。大抵嘔證不一，各有治法，要之小柴胡湯，尤相主當耳。與小柴胡湯，胸脅滿而嘔，日晡發潮熱者，可小柴胡湯加芒硝也。
（正方三十四）若嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，與大柴胡湯也。（正方三十）大便秘者，方加大黃（大柴胡治嘔最妙，為內有枳實故也。枳實去穢；壓虛氣，須是去大黃。仲景云：嘔多雖有陽明證，慎不可下，官局桔梗湯最良，亦用枳實耳方具第十七卷中）。古人治嘔，多用半夏、生薑。
孫真人云：生薑是嘔家聖藥，仲景治嘔皆用之。太陽與陽明合病，必下利，若不利，但嘔者，葛根加半夏生薑湯（正二十七）主之。胸中有熱，胃中有邪氣，腹痛欲嘔者，黃連湯主之（正八十三）。太陽與少陽合病，而自利，若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。（正八十六）。
《金匱》諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯、小半夏加茯苓湯（雜八十二）、小半夏加橘皮湯，皆可選用也；嘔而發熱者，小柴胡湯主之（正二十九）；嘔而發渴者，豬苓湯主之（正六十七）。先嘔卻渴者，此為欲解，急與之水；先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家。仲景云：本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也，宜治膈間，有水，赤茯苓湯主之（雜八十四）。
若少陰證而嘔者，真武湯去附子加生薑也（正一百五）。若汗若吐若下後，虛煩不得眠，若嘔者，梔子生薑湯主之（正四十七）。傷寒瘥後嘔者，有餘熱在胃脘，竹葉湯加生薑主之。
（正九十五）又問：有乾嘔者何也？大凡嘔者，飲食不下；乾嘔者，今人所謂啘也，或因汗出，或因有水，或因下利，脾胃有熱，故使乾嘔，官局中桔梗湯最佳（雜方一百二十一）。
仲景治法，汗自出，乾嘔者，桂枝證也（正方一）；表不解，心下有水氣，乾嘔發熱者，小青龍也；（正三十六）身涼汗出，兩脅痛，或乾嘔者，十棗湯也；（正八十九）少陰下利脈微，與白通湯，（正方九十八）利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯也（正九十八）；少陰下利，裡寒外熱，脈干欲絕，或乾嘔者，通脈四逆湯也（正八十一）；乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯也（正方一百）。
《傷寒論》云：食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之；得湯反劇者屬上焦也，仲景無治法。大抵吳茱萸湯治少陰證也，谷入胃而嘔屬陽明，宜與小柴胡湯（正二十九）。若病人直患嘔吐而復腳弱或疼，乃是腳氣，當作腳氣治之。（法在第七卷五十四問）
（七十八）問吐
吐有冷熱二證。寸口脈數，手心熱，煩渴而吐，以有熱在胃脘，五苓散主之（正六十六）（傷寒有表證，渴欲飲水也，水入口即吐者，名曰水逆，由心經受熱而小腸不利故也，宜服五苓散。發汗後，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止，小半夏加茯苓湯、大半夏加橘皮湯主之）。曾經汗下，關脈遲，胃中虛冷而吐，乾薑黃芩黃連人參湯主之（正方一百七）。
寒多不飲水而吐者，理中湯去朮加生薑主之（正七十四）。少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之；若膈上有寒飲乾嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。（正方七五）吐利，手足逆冷，煩躁甚者，吳茱萸湯主之（正方一百）。
若傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之（正方九十五）。
（七十九）問嘔吐而利
嘔吐而下利，有兩證。仲景云：傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯下之。（正方三十）又有霍亂證，霍亂嘔吐而利，熱多而渴者，五苓散（正方六十六）；寒多不飲水者，理中丸（正七十四）（或有寒，腹滿痛，或四肢拘急，下利，腳轉筋，理中湯加附子一枚生用，並粗末作湯服之）。（正方七十四）
吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。（正七十五）少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死，吳茱萸湯主之。（正方一百）吐利止而身體痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯（正方一）（仲景大柴胡一證云：傷寒發熱，汗出不解，心中痞，嘔吐而下利者，大柴胡主之，即非霍亂也）。吐利已汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽湯。
（正八十二）若夏月中暑霍亂，上吐下利，心腹撮痛，大渴煩躁，四肢逆冷，冷汗自出，兩腳轉筋，宜服香薷散（雜八十五）。須井中沉令極冷，頓服之乃效（香薷散，夏月預宜合下，以備此證，其他藥不能救，仍須極冷並服之）。
（八十）問咳嗽
傷寒咳嗽有兩證：有太陽證咳嗽，小青龍（正三十六）、小柴胡也（正二十九）；有少陰證咳嗽，真武湯（正一百五）、四逆散（正七十六）、豬苓湯也（正六十七）。大抵熱在上焦，其人必飲水，水停心下，則肺為之浮，肺主於咳，水氣乘之，故咳而微喘。仲景云：傷寒表不解，心下有水，乾嘔發熱而咳，小青龍湯主之（小便不利，小腹滿者，去麻黃加茯苓）。往來寒熱，胸脅滿痛，或咳者，小柴胡湯主之（小柴胡去人參、大棗，加五味子、乾薑）。
若少陰證咳嗽，四肢沉重疼痛，小便不利，自下利而咳，真武湯主之（真武湯加五味子、乾薑。大抵傷寒水氣，皆因飲水過多。古人治水氣而咳者，病在陽，則小青龍湯主之；病在陰，則真武湯主之）。四肢厥逆，腹中痛，或泄利而咳，四逆散主之（四逆散加五味子、乾薑）。
下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠，豬苓湯主之（正六十七）。《古今錄驗》橘皮湯治嗽佳。（雜方一百二十四）
（八十一）問咽喉痛
咽喉痛有陰陽二證：脈浮數，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血者，此陽毒也；（在第四卷中二十一問）脈沉遲，手足厥冷，或吐利而咽中痛，此少陰證也。《病源》云：此為下部脈都不至，陰陽隔絕，邪客於足少陰之絡，毒氣上衝，故咽喉不利，或痛而生瘡也。傷寒脈陰陽俱緊，及汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利，此候汗下熏熨俱不可。
汗出者，藁本粉敷之；咽喉痛者，甘草湯、（正五十四）桔梗湯（正方一百二）、豬膚湯（正方一百一）、半夏散（正方一百三）、通脈四逆去芍藥加桔梗湯（正方八十一）、麻黃升麻湯（正二十五）可選而用之。
又有伏氣之病，謂非時有暴寒中人，伏氣於少陰經，始不覺病，旬月乃發，脈微弱，法先咽痛，似傷寒，非喉痹之病，次必下利，始用半夏桂甘草湯（雜五十三），次四逆散主之（正七十六）。此病只一二日便瘥，古方謂之腎傷寒也。
（八十二）問口燥咽乾
脾臟有熱，則津液枯少，故令口燥而舌乾。仲景云：傷寒無大熱，口燥渴而煩，背微寒者，白虎湯加人參也（正六十五）。又云：陽明病渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。若咽乾者，慎不可發汗，發汗則重亡津液。少陽證口苦咽乾者，小柴胡主之；（正二十九）少陰證，口燥咽乾者，急下之。
病人默默欲眠，目不能開，起居不安，其聲嘎，或咽乾者，當作狐惑治之。（狐惑證在第十一卷九十九問）
（八十三）問病人但漱水不欲咽
陽明證頭疼，身熱口燥，但漱水不欲入咽者，必衄也。若病人無表證，不發寒熱，胸腹滿，唇燥，但欲漱水不欲咽者，此為有瘀血，必發狂也，輕者犀角地黃湯，（雜八六）甚者抵當湯。（正九十一）
（八十四）問不欲眠
太陽證發汗，大汗出，胃中干，煩燥不得眠，欲飲水者，當少少與之，胃中和即愈；若脈浮，小便不利，發渴者，五苓散（正六十六）主之。下後復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。（正七十三）若發汗，若吐，若下後，虛煩不得眠，劇則反復顛倒，心中懊憹者，宜梔子豉湯（正四十五）吐之（梔子豉湯一盞半為一劑，分再服，一服得吐，止後服）。傷寒大熱，乾嘔，呻吟錯語，不得眠，黃連解毒湯主之（雜八十七）。
傷寒吐下後，心煩乏氣，晝夜不得眠，酸棗湯主之（雜八十八）。少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得眠，黃連阿膠湯主之（雜一百四）。若少陰病，下利而渴，不得眠，豬苓湯主之。（正六十七）又問傷寒瘥後不得眠，何也？蓋熱氣與諸陽相併，陰氣未復，所以病後仍不得睡也，梔子烏梅湯主之。（雜八十九）
（八十五）問多眠
多眠有四證：有風溫證，有小柴胡證，有少陰證，有狐惑證。病人尺寸脈俱浮，頭疼身熱，常自汗出，體重，其息必喘，四肢不收，默默但欲眠者，風溫證也。風溫不可發汗，宜葳蕤湯。（雜四十五）（在第六卷中第四十五問）病人脈浮，頭項強痛而惡寒者，太陽證也。十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也；設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。
（正二十九）脈但浮者，麻黃湯主之（正二十）。病人尺寸脈俱沉細，但欲寐者，少陰證也，急作四逆湯，（正七十五）復其陽，不可緩也。若狀如傷寒，四肢沉重，忽忽喜眠，須看上下唇，上唇有瘡，蟲蝕五臟；下唇有瘡，蟲蝕下部，當作狐惑治之。（在第十一卷中第九十九問）
（八十六）問身涼汗出兩脅疼痛或乾嘔
此十棗湯證也。仲景云：太陽中風，下利嘔逆，表解者乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心中痞硬滿，引脅下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。
（正八十九）大抵脅下痛者，此為有飲，須分表裡，乾嘔微利，發熱而咳，為表有水，小青龍湯加蕘花主之；（正三十六）身體涼，表證罷，乾嘔而脅下痛，為里有水，十棗湯主之。十棗湯非小青龍湯之比，須量人虛實，不可妄投。