《類證活人書》~ 卷第九 (1)
卷第九 (1)
1. 卷第九
此一卷，首論惡寒。大抵太陽病，必發熱而惡寒。惡寒家，慎不可過當覆衣被及近火氣，寒熱相搏，脈道沉伏，愈令病人寒不可遏。但去被撤火，兼飲以和表之藥，自然不惡寒矣。婦人惡寒，尤不可近火，寒氣入腹，血室結聚，針藥所不能治矣。
（六十三）問惡寒
惡寒有二證：發熱而惡寒者，發於陽也；無熱而惡寒者，發於陰也。發於陽者，宜解表，脈必浮數，屬桂枝（正方一）、桂枝二越婢一湯（正四）、麻黃（正方二十）、青龍湯（正方三十六）證也；發於陰者宜溫里，脈必沉細，屬理中湯（正方七十四）、四逆湯（正方七十五）證也（少陰病下利已，惡寒而蜷，手足溫者可治，宜建中湯（正方三十七）；若少陰病惡寒而蜷，時時自煩，不欲厚衣，用大柴胡湯下之。（正方三十）若發熱微惡寒者，屬柴胡桂枝湯也（正方三十一）。
發汗後反惡寒者，虛故也，屬芍藥甘草附子湯。（正七十二）脈微而惡寒者，此陰陽俱虛也，不可更吐下也。發汗面色赤有熱者，為欲解，宜桂枝麻黃各半湯。（正方二）傷寒大下後，復發其汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻其痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯（正方一），攻痞大黃黃連瀉心湯（正方五十九）。雖然，太陽、陽明、少陰，皆有惡寒，要之，太陽病或已發熱，或未發熱，必惡寒也。
陽明證俱宜下，唯惡寒中寒為病在經，與太陽合病屬表，發其汗耳。若吐、若下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡寒者，白虎證也（正方六十四）。又問：有汗出惡寒者，有汗出多而微惡寒者，有頭汗出而微惡寒者，何也？仲景云：太陽病，其人發熱汗出，復惡寒不嘔，但心下痞者，此以醫下之也；心下痞而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之（正方六十）。陽明病脈遲汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯也。
（正方一）頭汗出而微惡寒者，屬少陽，宜小柴胡湯也。（正方二十九）又問：背惡寒者何也？背惡寒有兩證：三陽合病背惡寒者，口中不仁，口燥舌乾也；少陰病背惡寒者，口中和也，以此別之。
（六十四）問惡風
惡風者，衛中四時之虛風，所以惡風也，其人當汗出而脈緩也。數與桂枝湯（正方一）、桂枝加葛根湯（正方十八），使遍體微潤連日當自解矣。又有太陽病發汗多，亡陽遂漏不止，衛虛而惡風者，當溫其經也。其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子也（正方六）。
（六十五）問傷寒不得汗
《甲乙經》云：熱病脈常躁盛而不得汗者，此陽脈之極也，死；脈盛躁而得汗者，生。大抵傷寒營衛俱病則無汗，麻黃湯（正方二十）、葛根湯（正方二十六）、大青龍湯（正方三十五）、蔥豉湯（雜方七十四）可選而用之。若傷寒連服湯劑而汗不出者，死。如中風法。蒸之，溫熱之氣於外迎之，無不得汗也。
薪火燒地良久，掃除去火，可以水灑之，取蠶沙、柏葉、桃葉、糠麩皆可用，相和，鋪燒地上，可側手厚，上鋪席，令病人當上臥，溫覆之；夏月熱，只布單覆之，汗移時立至，俟周身至腳心皆汗漐漐，乃用溫粉撲止汗，移上床。最得力者，蠶沙、桃、柏葉也；無蠶沙亦得，單桃葉亦得，蒴藿亦可；用麩糠，乃助添令多爾；不用亦得。傷寒亦有氣虛不能作汗者。
（六十六）問自汗
傷寒無汗者七證，自汗者九證。太陽傷寒、剛痓病、太陰病、少陰病、厥陰病、陰易病、冬陽明病，皆無汗（凡少陰證無汗，類麻黃湯之證，然類麻黃證。脈陰陽俱緊，少陰脈微細為異也。又汗出為陽微。故仲景云：陰不得有汗，脈陰陽俱緊而反汗出為亡陽，屬少陰經也）。
汗出者九證，衛不和自汗。病人臟無他病，時發熱自汗出而不愈者，衛不和也，先其時發汗則愈，屬桂枝也。（正方一）太陽病發熱汗出者，此為營弱衛強，故汗出，欲救風邪者，宜桂枝湯。又云：病常自汗出者，此為營氣和，營氣和者外不諧也，以衛氣不共營氣諧故爾，以營行脈中，衛行脈外，復發其汗，營衛和則愈。
傷風自汗。太陽病，發熱汗出惡風，脈緩為中風，屬桂枝湯（正方一）。又云：太陽病，項背強几几，反汗出惡風，桂枝加葛根湯（正方十八）主之。汗出而渴者，五苓散；（正方六十六）不渴者，茯苓甘草湯。（正五十三）雖然，仲景云：傷風自汗，用桂枝，然桂枝湯難用，須是仔細消息之。
假令傷風自汗，若脈浮而弱，設當行桂枝湯，服後無桂枝脈息證候而煩者，即不可再服也；若傷風自汗出而小便數者，切不可與桂枝也。仲景云：太陽病自汗，四肢拘急，難以屈伸，若小便難者，可桂枝湯內加附子服之；（正方六）若小便數者，慎不可與桂枝附子湯，宜服芍藥甘草湯；（正方五七）若誤行桂枝附子攻表，便咽乾煩燥，厥逆嘔吐，作甘草乾薑湯（正五十五）與之，以復其陽；若厥愈足溫，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和譫語者，與調胃承氣湯（正四十三），微溏則止其譫語，緣芍藥甘草湯主脈浮自汗，小便數者，寸口脈浮為風，大為溫風則生微熱，虛則兩脛攣，小便數，仍汗出，為津液少，不可誤用桂枝，宜服芍藥甘草補虛退風熱通治。誤服桂枝湯後。
病證仍存者，風溫自汗。太陽病發熱而渴，不惡寒者，為溫病；若發汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，語言難，屬葳蕤湯，（雜四十五）
中濕自汗（《難經》云：何以知傷濕得之？然當喜汗出，不可止。何以言之？腎主濕，故知腎入心為汗出不可止也），中暑自汗（太陽中熱者，暍是也，其人汗出惡寒，身熱而渴，屬白虎湯），（正六十四）陽明病自汗不惡寒，反惡熱，濈濈然汗自出者，屬陽明也。若陽明病汗出多而渴者，不可與五苓散，以汗多胃中燥，豬苓複利其小便故也。
故仲景云：陽明病發熱汗多者，急下之，陽明病其人汗多，以津液外出，胃中燥，大便必硬，譫語者，屬調胃承氣湯（正四十三）。雖然，陽明汗多急下，若小便自利者，此為津液內竭，雖爾不可攻之，須自大便導之，宜用蜜煎導法。（正一百十二）陽明病汗出而脈遲，微惡寒者，表未解也，宜桂枝湯。
（正方一）陽明法多汗則脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯，（正方二十）亡陽自汗太陽病發汗多，遂漏不止，其人惡風，當溫其經，宜桂枝加附子湯。（正方六）傷寒尺寸脈俱緊而汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利，其人熱不去，內拘急，四肢疼，厥逆而惡寒者，四逆湯（正七十五）主之。汗多不止者，可用溫粉撲之。
若汗多不止，必惡風煩躁，不得臥者，先服防風白朮牡蠣湯（雜二），次服小建中湯，（正三十七）柔痓自汗（太陽病發熱，脈沉細，搖頭口噤，背反張，汗出而不惡寒者，名柔痓，小續命湯主之也），（雜五十七）霍亂自汗（吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之）。
（正七十五）雖然，少陰不得有汗，而少陰亦有反自汗出之證（陰證四肢逆冷，額上及手背冷汗濈濈者，亡陽也）。陽明病法多汗，而陽明亦有反無汗之證，不可不察也。
（六十七）問頭汗出
病人表實裡虛，玄府不開，則陽氣上出，汗見於頭。凡頭汗出者，五內乾枯，胞中空虛，津液少也，慎不可下，下之者謂之重虛。然頭汗出者，有數證：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表復有里也。脈沉亦有里也，汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也。
脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也（小柴胡湯主之）。（正二十九）傷寒五六日，已汗下，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此表未解也（柴胡桂枝幹薑湯主之）。（正方三十二）病人但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃。五苓散（正六十六）、茵陳湯（正方九十三）。
陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，飢不能食，但頭汗出者（梔子豉湯主之）。（正四十五）
心下緊滿，無大熱，頭汗出者。茯苓湯主之。（雜八十四）仲景云：傷寒心下緊滿，無大熱，但頭汗出者，此名為水結在胸脅，以頭汗出，別水結證，小半夏加茯苓湯（雜方八十二）。陽明病，下血譫語者，為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，汗出則愈。汗出譫語者，有燥屎也，過經乃可下也；下之早，語言必亂，以表實裡虛故也。
（六十八）問頭疼
頭疼者，陽證也。太陽證頭疼，必發熱惡寒，無汗者，麻黃湯（正方二十）；有汗者，桂枝湯。若已發汗，或未發汗，頭痛如破者，連須蔥白湯；（雜七十五）服湯不止者，葛根蔥白湯主之。（雜七十六）脈弦細頭痛發熱者，屬少陽也，少陽不可發汗，小柴胡主之。（正二十九）陽明證，頭疼，不惡寒，反惡熱，胃實故也，陽明氣實，故攻頭也，調胃承氣湯（正四十三）主之。
仲景云：傷寒不大便，六七日頭疼有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在裡，續在表也，當鬚髮汗；若頭疼者必衄，屬桂枝湯（正方一）。太陰、少陰經從足至胸，俱不至頭，唯厥陰經挾胃，屬肝，絡膽，循喉嚨，上頏顙，連目，出額，故太陰、少陰並無頭疼之證，仲景只有厥陰一證吳茱萸湯，（正方一百）治乾嘔、吐涎沫、頭疼而已。大抵屬三陽者，頭疼為多也。
孫真人云：陽傷寒者，體熱頭疼是也；陰傷寒者，不壯熱，不頭痛是也。若非次頭疼，胸中滿，及發寒熱，脈緊而不大者，即是膈上有涎，宜用瓜蒂末一錢暖水調下，吐涎立愈，又問：病人頭疼鼻塞而煩者，何證也？此屬濕家，頭中寒濕，故鼻塞而頭疼也。內瓜蒂末鼻中。則愈，法在發黃門中。
（六十九）問身體痛（身癢附）
太陽、少陰、厥陰皆有身體痛，當以外證與脈別之。太陽證表未解，脈浮緊，法當身體痛，宜麻黃湯（正方二十）以汗之。脈浮緊，當身體疼痛，宜以汗解；假令尺脈遲者，不可發汗，何以知其然，營氣不足，血少故也。尺脈遲者，先以小建中湯以養之；（正三十七）脈浮者，麻黃湯主之。
太陽中濕，一身盡痛，發熱身黃，小便不利，病人中濕，因而傷風，風濕相搏，一身痛重，是名風濕，當於風濕中求之（麻黃加朮湯主之）。（雜方一百二十二）若脈沉自利而身體痛者，陰證也，急當救里，宜四逆湯（正七十五）、附子湯（正六十八）、真武湯（一百五）之類以溫之（大抵大便利而身體疼者，當救里；大便如常而身體痛者，急當救表，此不可不知也）。或身重背強，腹中絞痛，咽喉不利，身如被杖者，當作陰毒治之。
又問：發汗後身疼痛，脈沉而遲，當用何藥？仲景有桂枝加芍藥生薑人參新加湯（正方十一），蓋為此證也；小建中湯（正三十七），兼治汗後身疼、脈沉而遲者；若霍亂吐瀉止而身疼痛不休者，少與桂枝湯（正方一）即愈。《金匱要略》云：瘡家雖身體痛，不可發汗，汗出則痓。
又問：身癢者，何也？脈浮而遲，遲為無陽，不能作汗，其身必癢。太陽病七八日，脈微而惡寒，以陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也。小柴胡湯主之（正二十九）；若重反發汗，則氣虛，必兩耳聾無聞，素無熱人，可芍藥甘草附子湯；（正七十二）素有熱人，可黃耆建中湯。（正三十七）
面赤有熱者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必當癢，宜桂枝麻黃各半湯。（正方二）
（七十）問筋惕肉瞤，頭眩身搖
太陽病發汗不解，發熱心悸，頭眩，身瞤動，欲擗地者，屬真武湯（正一百五）。大凡發汗過多，即身瞤動振搖，虛羸之人，微發汗，便有此證，俱宜服真武湯。羸甚者，去芍藥，或少用之；有熱證惡熱藥者，去附子，余依本方加減法詳之。
傷寒若吐、若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之（正方五十二），傷寒應發汗，而動氣在左，不可發汗，發汗則頭眩汗出，筋惕肉瞤，此為逆，難治，且先服防風白朮牡蠣散（雜方二），次服建中湯。（正三十七）
（七十一）問喘
傷寒喘，只有太陽、陽明二證。太陽病頭疼發熱，身疼惡風，無汗而喘者，宜汗，屬麻黃湯（正方二十）桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯也（正二十八）。太陽病下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子湯也（正方十九）。
發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯也（正方三十一）。陽明病，汗出不惡寒，腹滿而喘，有潮熱者宜下，屬承氣湯（正四十二）然陽明病脈浮無汗而喘，發汗則愈，宜麻黃湯。（正方二十）太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。
又發汗後飲水多，咳而微喘者，水停心下，腎氣乘心故也，小青龍去麻黃加杏仁（正三十六）。小腹滿者，去麻黃加茯苓也（正二十六）又問：麻黃主喘，何故去之？此治心下有水而喘，不留汗也，小便不利，小腹滿，故去麻黃加茯苓也。
（七十二）問渴
脈浮而渴，屬太陽。傷寒表不解，心下有水氣而渴者，小青龍去半夏加栝蔞根。（正三十六）太陽病，服桂枝，大汗出後，大煩渴者，白虎加人參。（正六十五）脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散（正六十六）。傷寒四五日，身熱惡風，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡去半夏加人參栝蔞根主之。
（正二十九）太陽證身體灼熱而渴者，為風溫，栝蔞根湯主之（雜方四十七）。有汗而渴，屬陽明。白虎加人參湯主之；虛人老人，及春秋月可與竹葉石膏湯。（正九十三）。陽明病，但頭汗出，小便不利，渴引水漿，身必發黃，宜茵陳湯（正九十五）、小柴胡去半夏加人參栝蔞根。（正二十九）傷風寒熱，或發熱惡風而渴，屬少陽。
少陽脅下硬，不大便而嘔，舌上白苔而渴，小柴胡去半夏加人參栝蔞湯。（正二十九）自利而渴，屬少陰。傷寒熱入於臟，流於少陰，之經少陰主腎，腎惡燥，故渴而引飲，少陰下利，咳而嘔渴，豬苓湯主之（正六十七）。下利慾飲水者，以有熱也，白頭翁湯主之。（正方一百八）切戒，太陽證無汗而渴者，不可與白虎湯。
仲景云：渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯。脈浮發熱無汗，是表未解也，不可與白虎湯，薏苡、小青龍去半夏加栝蔞也。（正方三十六）傷寒四五日，身熱惡風，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡去半夏加人參栝蔞也。（正二十九）陽明證汗多而渴者，不可與五苓散。汗多胃中燥，豬苓複利其小便故也，薏苡竹葉湯可與之。
仲景云：陽明病發作有時，汗出多者，急下也。太陽病渴，終不可與白虎耶？太陽證得汗後，脈洪大而渴者，方可與之也。陽明病渴，終不可與五苓耶？陰明證小便不利，汗少脈浮而渴者，方可與之。此皆仲景之妙法也（仲景豬苓湯證，亦云脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之）。（正六十七）凡病，非大渴不可與水，若小渴咽乾者，只小呷滋潤之，令胃中和。
若大渴煩躁甚，能飲一斗者，與五升飲之；若全不與，則乾燥無由作汗。發喘而死，常人見因渴飲水得汗，小渴遂劇飲之，致停飲心下，滿結喘死者甚眾，當以五苓散（正六十六）。或陷胸丸（正三十九）與之。《金匱要略》云：得時氣至五六日而渴欲飲水不能多，不當與也。
何者？以腹中熱尚少，不能消之，便更為人作病矣。至七八日大渴欲飲水，猶當依證與之，常令不足，勿極意也。凡人但見仲景云：得病反能飲水，此為欲愈，遂小渴者，乃強飲之，因成其禍，不可勝數。大抵傷寒水氣，皆因飲水過多所致。
水停心下，氣上乘心，則為悸為喘；結於胸脅，則為水結胸；胃中虛冷，則為嘔為噦；冷氣相搏，則為噎；上迫於肺則為咳；漬入腸中，則為利；邪熱所薄，蓄於下焦，則為小便不利，小腹滿，或裡急；溢於皮膚，則為腫。若陽毒倍常躁盛，大渴者，黑奴丸主之（雜方二十）。
中暑伏熱深，累取不瘥，其人發渴不已，酒蒸黃連丸（雜七十九）主之。（雜七十九）
（七十三）問鼻衄
傷寒太陽證，衄血者乃解，蓋陽氣重故也。仲景所謂陽盛則衄。若脈浮緊無汗，服麻黃湯（正方二十）不中病，其人發煩目瞑，劇者必衄，小衄而脈尚浮緊者，宜再與麻黃湯也；衄後脈已微者，不可行麻黃湯也。若脈浮自汗，服桂枝湯（正七）不中病，桂枝證尚在，必頭疼甚而致衄，小衄而脈尚浮者，宜再與桂枝也；衄後脈已微者，不可行桂枝湯也。大抵傷寒衄血不可發汗者，為脈微故也。
治法，衄家不可發汗，汗出額上陷，脈緊急，直視不能瞬，不得眠。然而無汗而衄，脈尚浮緊者，須再與麻黃湯；有汗而衄，脈尚浮緩者，須再與桂枝湯。脈已微者，黃芩芍藥湯（雜七十八）、犀角地黃湯（雜八十六）。衄血不止者，茅花湯。（雜方八十）若衄而渴，心煩，飲則吐水，先服五苓散（正方六六），次服竹葉湯（正九十五）。
又問：陰證有衄血者乎？陰證自無熱，何緣有衄？若少陰病，但厥無汗，強發之必動血，未知從何道出，或從口鼻，或從耳目，是謂下厥上竭，為難治。
（七十四）問腹滿身重，難以轉側，口中不仁，面垢譫語遺尿。
此三陽經合病也，白虎湯主之。（正六十四）不可發汗，汗之則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷；若自汗者，白虎加人參也。（正六十五）又第二問論合病。