《靈樞識》~ 卷六 (13)

1. 論疾診尺篇第七十四

諸本無篇字。

獨調其尺，馬雲。邪氣臟腑病形篇曰。脈急者。尺之皮膚亦急。脈緩者。尺之皮膚亦緩。脈小者。尺之皮膚亦減而少氣。脈大者。尺之皮膚亦賁而起。脈滑者。尺之皮膚亦滑。脈澀者。尺之皮膚亦澀。故善調尺者。不待於寸。蓋脈在內。肉在外。內外相應。故審其脈。驗其肉。而病形自定也。愚謂診人脈時。惟臂至尺澤可驗。難以周身知之。故止以尺言也。

視人之目窠上（止）風水膚脹也，馬雲。癰、壅同。窅、窈同。張云。目窠、目下臥蠶處也。癰、壅也。即新起微腫狀。頸脈、人迎脈也。窅而不起。按之有窩也。是即風水膚脹之外候。風水義見評熱病論。膚脹義見水脹篇。簡案、此一節。與診尺之義不相干。疑是他篇錯簡。

尺膚滑其淖澤者，志云。津液淖澤於皮膚。故尺膚滑其淖澤者。知風在於皮膚。而鼓動其津液也。解㑊甲乙。㑊下有也字。張云。尺肉弱者。肌必消瘦。肉瘦陰虛。當為解㑊。解㑊者。身體因倦。

故欲安臥。簡案、安臥下句。

安臥脫肉者寒熱不治，簡案、安臥脫肉。為陰陽虧敗。乃寒熱虛勞之候也。故不治。諸注恐非。

澤脂，馬雲。潤澤如脂膏者。真為風也。張云。即前淖澤之謂。風者陽氣。陽在肌膚。故滑而澤脂。

尺膚澀者，張云。尺膚澀者血少。血不能營。故為風痹。

水泆飲也，脈經。泆、作淡。張云。如枯魚之鱗。乾澀甚也。以脾土衰而肌肉消。水得乘之。是為泆飲。又邪氣臟腑病形篇云。肝脈澀甚為溢飲。泆飲同。

尺膚熱甚（止）病且出也，脈經。甲乙。病且、作汗且。張云。尺膚熱者。其身必熱。脈盛躁者。陽邪有餘。故當為溫病。若脈雖盛而兼滑者。是脈已不躁。而正氣將復。故不久當愈。出、漸愈之謂。簡案、病且作汗且。義尤通。

尺膚寒者，甲乙。其、作甚。小、作急。張云。膚寒脈小。陽氣衰也。故為泄為少氣。

尺膚炬然（止）亦寒熱也，脈經。炬、作烜。甲乙。炬然、作燒炙人手四字。脈經。甲乙。久大、作久持。張云。炬然、火熱貌。或先熱而後寒。或先寒而後熱。皆寒熱往來之候。簡案、集韻。炬、束葦燒也。

肘所獨熱者（止）胃中有寒，甲乙。肘後粗、作肘後廉。馬雲。人之手自曲池以上為肘。自曲池以下為臂。肘在上。應腰以上。手臂在下。應腰以下。張云。肘、臂髆之節也。肘前、內廉也。手三陰之所行。故應於膺前。肘後、外廉也。手太陽之所行。故應於肩背。肘下為臂。臂在下故應腰腹。肘後粗以下三四寸。謂三里以下。內關以上之所。此陰分也。陰分有熱。故應腸中有蟲。掌中者三陰之所聚。故或熱或寒。皆應於腹中魚上。脈青胃之寒也。經脈篇亦曰。胃中寒。手魚之脈多青矣。志云。肘所獨熱者。腰以上熱。手所獨熱者。腰以下熱。此診尺膚以候形身之上下。故與脈候之上下。反其診也。肘前乃手厥陰之尺澤處。肘後乃手少陽之天井處。蓋以兩手下垂。上以候上。下以候下。前以候前。後以候後也。夫所謂肘所手所者。論手臂之背面。臂中掌中魚上。乃手臂之正面。背面為陽。故候形身之外。正面主陰。故候腰腹腸胃之內。即尺外以候季脅。尺裡以候腹中之大義（出脈要精微論）相同也。簡案、手所。即下文所謂臂中肘後獨熱者。肩背熱。此乃與上文肘所獨熱者。腰以上熱義相同。而肘後粗以下三四寸。乃上文手所之地。後乃應背面。而云腸中有蟲。則似與上文所指上下前後相乖錯可疑。經脈篇云。胃中寒。手魚之脈多青矣。

白話文：

論疾診尺篇第七十四

僅觀察尺膚（前臂內側皮膚）即可診病。馬蒔指出，《邪氣臟腑病形篇》提到：脈搏急促者，尺膚也緊繃；脈搏緩慢者，尺膚也鬆弛；脈搏細弱者，尺膚也消瘦而氣虛；脈搏洪大者，尺膚也膨脹隆起；脈搏滑利者，尺膚也光滑；脈搏澀滯者，尺膚也粗糙。因此，善於診察尺膚者，無需診寸口脈。因為脈象在內，肌肉在外，內外相互呼應，故通過審視脈象與觀察肌肉，便能判斷病情。我認為診脈時，僅能通過手臂至尺澤部位驗證，難以從全身得知，故僅以尺膚為準。

觀察患者眼瞼浮腫（至頸脈搏動明顯），是風水或膚脹的表現。馬蒔認為「癰」與「壅」同義，「窅」與「窈」同義。張介賓解釋：眼瞼下方臥蠶處腫脹，即新起的微腫狀態；頸脈指人迎脈。按壓腫處凹陷不起，是風水或膚脹的外候。風水的理論見於《評熱病論》，膚脹的理論見於《水脹篇》。簡案：此段與診尺的關聯性不強，疑為他篇錯簡。

尺膚滑潤如脂澤者，志聰認為是津液滋潤皮膚所致，表示風邪在表，鼓動津液。「解㑊」在《甲乙經》中多一「也」字。張介賓指出：尺膚肌肉薄弱者，身形必消瘦，陰虛則易疲倦，故嗜睡。

若患者嗜睡且肌肉嚴重消瘦，屬寒熱重症，難以治癒。簡案認為，此為陰陽虧損之象，屬寒熱虛勞證，故不治。其他註解恐不確。

「澤脂」指皮膚潤澤如脂膏，是風邪的表現。張介賓解釋：此即前述「淖澤」，風為陽氣，陽氣在肌表，故皮膚滑潤如脂。

尺膚粗糙者，張介賓認為是血虛不榮，易患風痹。

「水泆飲」在《脈經》中作「水淡飲」。張介賓描述：皮膚如枯魚之鱗般乾澀，因脾土衰弱、肌肉消削，水濕乘虛而入，形成溢飲。《邪氣臟腑病形篇》亦提到：肝脈澀甚為溢飲，「泆飲」與之同義。

尺膚灼熱且脈搏強勁躁動者，為溫病；若脈搏強盛而兼滑利，表示正氣漸復，病將痊癒。《脈經》《甲乙經》中「病且出」作「汗且出」，義更通順。

尺膚寒冷且脈搏微弱者，為陽氣衰微，易腹瀉或氣短。《甲乙經》中「其」作「甚」，「小」作「急」。

尺膚灼熱如炬，或先熱後寒、先寒後熱，皆屬寒熱往來之證。《脈經》中「炬」作「烜」，《甲乙經》作「燒炙人手」。「久大」在《脈經》《甲乙經》中作「久持」。簡案引《集韻》：「炬」為捆葦燃燒之意。

肘部獨熱者，對應腰以上發熱；手臂獨熱者，對應腰以下發熱。馬蒔解釋：曲池以上為肘，對應腰以上；曲池以下為臂，對應腰以下。張介賓補充：肘前內側屬手三陰經，對應胸前；肘後外側屬手太陽經，對應肩背；肘下手臂對應腰腹。肘後粗大處以下三四寸（如三里至內關）屬陰分，若此處發熱，表示腸中有寄生蟲。掌中為三陰經匯聚處，其寒熱反映腹中狀況；魚際脈青為胃寒，與《經脈篇》所述一致。

志聰進一步闡述：肘部對應上半身，手臂對應下半身，此為「以形候上下」之法，與脈診上下相反。手臂背面候體表，正面候內臟，與《脈要精微論》中「尺外候季脅，尺內候腹中」之理相通。簡案質疑：肘後獨熱本應對應背面（如肩背），卻言「腸中有蟲」，與上下前後對應關係似有矛盾。