《靈樞識》~ 卷四 (34)
卷四 (34)
1. 五變篇第四十六
小骨弱肉者，善病寒熱，張云。骨屬腎。肉屬脾。皆至陰之所在也。陰不足。則陽邪易以入之。故善病寒熱。
顴骨者（止）故善病寒熱也，甲乙。殆、作始。志云。夫腎主骨。顴者腎之外侯也。故顴骨為骨之本。顴大則周身之骨皆大。顴小則知其骨小也。䐃者肉之指標也。懦懦柔弱也。臂薄者股肱之大肉不豐也。地色者地閣之色。殆不與天庭同色。此土氣之卑汙也。髓者骨之充也。骨小則其髓不滿矣。夫在外者皮膚為陽。筋骨為陰。骨小皮薄。則陰陽兩虛矣。陽虛則生寒。陰虛則發熱。故其人骨小皮薄者。善病寒熱也。張云。懦、儒、糯、軟、三音。簡案、寒熱謂虛勞寒熱。內經言寒熱者皆然。
粗理（止）各視其部，甲乙無者各二字。部上有三字。張云。肉不堅。則風寒濕邪易以入也。人之上下左右虛實。自有不同。故當各視其部。
病腸中積聚者（止）大聚乃起，甲乙。乃傷作乃作。稍至作稍止。馬雲。惡者猶俗云不好也。朱永年云。此言善病腸中積聚者。以腸胃之惡也。夫皮膚薄而氣不充。身澤毛肉不堅。而津液不能淖澤。如此則腸胃惡。蓋津液血氣。腸胃之所生也。惡則邪氣留止。而或積聚。乃傷脾胃之間。若再飲食之寒溫不節。邪氣稍至。即蓄積而大聚乃起。夫腸乃肺之合。而主皮主氣。胃乃脾之合。而主肉主津。故皮膚薄而肉不堅。則氣不充而津液不淖澤矣。氣不充而液不澤。則皮毛開而腠理疏。疏則邪氣留止。漸溜於腸澤之間。而成積聚矣。（馬雲大義詳見百病始生篇）簡案、馬雲。其肉不堅而反為淖澤。淖澤者推之則移也。此以淖澤為柔脆之義也。張云。淖澤者濕滯多也。考內經中淖澤多見諸篇。然未見為柔脆之義。若依張說。而為濕滯多。則與皮膚薄而不澤相反。故朱帶堅上不學而讀。更添一不字而釋之。義覺分曉。
先立其年（止）五變之紀也，張云。先立其年。則五運六氣各有所主。故知其時。凡病遇生王則時之高也。故可以起。起言愈也。如逢衰克。則時之下也。病當危殆矣。六元正紀大論亦曰。先立其年。以明其氣。雖非衰克陷下之時。而年有所沖。則氣有所通。其病亦因而起。此非上文之所謂起也。如水火相沖。火當畏水。金木相沖。木當畏金。然火勝則水亦病。木勝則金亦病。故有以金形之人。而反病於丁壬年者。有以木形之人而反病於甲巳年者。是謂因形生病。五變之紀也。簡案、本節諸家並以運氣家之言而解之。然運氣之說。昉於唐以後。乃不可以彼解此。必別有義之所存。俟考。
白話文：
[五變篇第四十六]
骨骼細小、肌肉柔弱的人，容易罹患寒熱病，這是張氏說的。骨骼屬於腎，肌肉屬於脾，它們都屬於陰氣集中的地方。陰氣不足，陽邪就容易入侵，所以容易罹患寒熱病。
顴骨（以下省略）也是容易罹患寒熱病的徵兆，這是甲乙經說的。顴骨是骨骼的起始，志氏說，腎主管骨骼，顴骨是腎臟在外的表現。所以顴骨是骨骼的根本，顴骨大的人全身骨骼也大，顴骨小的人骨骼也小。肌肉則以手臂的狀況作為指標，手臂肌肉軟弱無力，表示大腿和上臂的肌肉也不豐滿。地閣的顏色如果和天庭的顏色不一樣，代表這是脾胃的濁氣。骨髓是骨骼的填充物，骨骼小的人骨髓也不會充盈。從外在來看，皮膚屬於陽，筋骨屬於陰。骨骼小、皮膚薄的人，陰陽兩方面都虛弱。陽虛會產生寒症，陰虛會發熱。所以骨骼小、皮膚薄的人容易罹患寒熱病，這是張氏說的。這裡的「懦」有柔軟的意思。簡單來說，寒熱病指的是虛勞引起的寒熱，內經裡提到的寒熱大多是這個意思。
肌肉紋理粗糙（以下省略）應當各自觀察不同部位的情況，甲乙經原文沒有「各」和「二字」這四個字。張氏說，肌肉不結實，風寒濕邪就容易入侵。人的上下左右虛實情況不同，所以應當各自觀察不同部位的情況。
容易腸胃積聚的人（以下省略）會進一步發展成嚴重的積聚，甲乙經裡有「乃傷」和「稍至」的用法。馬氏說，這裡的「惡」就像俗話說的「不好」。朱氏說，這段話是說容易腸胃積聚的人，是因為腸胃不好。如果皮膚薄、氣不足、身體不潤澤、肌肉不結實，津液就無法順暢流動。這樣腸胃就會不好，因為津液和血氣都是腸胃產生的。腸胃不好，邪氣就會滯留，或者形成積聚。進一步傷害到脾胃，如果飲食不注意寒熱，邪氣稍微入侵，就會積聚而形成嚴重的積聚。腸與肺相合，主皮膚和氣；胃與脾相合，主肌肉和津液。所以皮膚薄、肌肉不結實的人，氣不足，津液也不充足。氣不足津液不充足，皮膚毛孔就會開，腠理會疏鬆，疏鬆的話邪氣就會滯留，逐漸滲入腸道之間形成積聚。（馬氏的大意在《百病始生篇》中詳述）簡單來說，馬氏認為肌肉不結實反而顯得柔軟，柔軟是指容易被推動，這是用柔軟來形容肌肉脆弱。張氏認為柔軟是指濕氣滯留。參考《內經》中多處提到「淖澤」，但沒有把它解釋為柔軟脆弱的意思。如果按照張氏的說法，認為是濕氣滯留，就和皮膚薄而不潤澤的意思相反了。所以朱氏修改了原文，認為肌肉應該是「不堅」，這樣解釋就比較清楚。
首先要確定年份（以下省略）才能知道五運變化的規律，張氏說，先確定年份，就能知道五運六氣各自主管的時期，進而瞭解疾病的發展。凡是疾病遇到生旺的時節，氣勢就高漲，可以治療痊癒。如果遇到衰弱受克的時節，氣勢就低落，病情就危險了。《六元正紀大論》也說，要先確定年份，才能明白氣的變化。即使不是衰弱受克的時節，如果年份與自身屬性相沖，也會影響氣的運行，疾病也會因此好轉。這與上文所說的痊癒不一樣。就像水火相沖，火會懼怕水；金木相沖，木會懼怕金。但是火過旺，水也會生病；木過旺，金也會生病。所以有的人是金形體質，反而會在丁壬年發病；有的人是木形體質，反而會在甲己年發病。這就是因為體質而產生的疾病，也是五運變化的規律。簡單來說，這段的解釋都是從運氣學的角度出發，但運氣學是唐代以後才出現的，所以不可以用來解釋這裡的文字，必然有其他的含義存在，需要進一步考證。