《靈樞識》~ 卷四 (34)

1. 五變篇第四十六

小骨弱肉者，善病寒熱，張云。骨屬腎。肉屬脾。皆至陰之所在也。陰不足。則陽邪易以入之。故善病寒熱。

顴骨者（止）故善病寒熱也，甲乙。殆、作始。志云。夫腎主骨。顴者腎之外侯也。故顴骨為骨之本。顴大則周身之骨皆大。顴小則知其骨小也。䐃者肉之指標也。懦懦柔弱也。臂薄者股肱之大肉不豐也。地色者地閣之色。殆不與天庭同色。此土氣之卑汙也。髓者骨之充也。骨小則其髓不滿矣。夫在外者皮膚為陽。筋骨為陰。骨小皮薄。則陰陽兩虛矣。陽虛則生寒。陰虛則發熱。故其人骨小皮薄者。善病寒熱也。張云。懦、儒、糯、軟、三音。簡案、寒熱謂虛勞寒熱。內經言寒熱者皆然。

粗理（止）各視其部，甲乙無者各二字。部上有三字。張云。肉不堅。則風寒濕邪易以入也。人之上下左右虛實。自有不同。故當各視其部。

病腸中積聚者（止）大聚乃起，甲乙。乃傷作乃作。稍至作稍止。馬雲。惡者猶俗云不好也。朱永年云。此言善病腸中積聚者。以腸胃之惡也。夫皮膚薄而氣不充。身澤毛肉不堅。而津液不能淖澤。如此則腸胃惡。蓋津液血氣。腸胃之所生也。惡則邪氣留止。而或積聚。乃傷脾胃之間。若再飲食之寒溫不節。邪氣稍至。即蓄積而大聚乃起。夫腸乃肺之合。而主皮主氣。胃乃脾之合。而主肉主津。故皮膚薄而肉不堅。則氣不充而津液不淖澤矣。氣不充而液不澤。則皮毛開而腠理疏。疏則邪氣留止。漸溜於腸澤之間。而成積聚矣。（馬雲大義詳見百病始生篇）簡案、馬雲。其肉不堅而反為淖澤。淖澤者推之則移也。此以淖澤為柔脆之義也。張云。淖澤者濕滯多也。考內經中淖澤多見諸篇。然未見為柔脆之義。若依張說。而為濕滯多。則與皮膚薄而不澤相反。故朱帶堅上不學而讀。更添一不字而釋之。義覺分曉。

先立其年（止）五變之紀也，張云。先立其年。則五運六氣各有所主。故知其時。凡病遇生王則時之高也。故可以起。起言愈也。如逢衰克。則時之下也。病當危殆矣。六元正紀大論亦曰。先立其年。以明其氣。雖非衰克陷下之時。而年有所沖。則氣有所通。其病亦因而起。此非上文之所謂起也。如水火相沖。火當畏水。金木相沖。木當畏金。然火勝則水亦病。木勝則金亦病。故有以金形之人。而反病於丁壬年者。有以木形之人而反病於甲巳年者。是謂因形生病。五變之紀也。簡案、本節諸家並以運氣家之言而解之。然運氣之說。昉於唐以後。乃不可以彼解此。必別有義之所存。俟考。

白話文：

五變篇第四十六

骨骼細小、肌肉薄弱的人，容易患上寒熱病。張氏解釋說，骨骼屬腎，肌肉屬脾，都是陰氣所在之處。陰氣不足，陽邪就容易侵入，因此容易患寒熱病。

顴骨是腎的外在表現，因此顴骨是骨骼的根本。顴骨大的人，全身骨骼都大；顴骨小的人，骨骼也小。肌肉的豐盈與否可以從手臂的粗細看出，手臂薄弱表示四肢肌肉不豐滿。地閣（下巴）的顏色若與天庭（額頭）不同，代表土氣（脾胃之氣）不足。骨髓是骨骼的充養，骨骼小則骨髓不充盈。皮膚屬陽，筋骨屬陰，骨骼小、皮膚薄的人，陰陽兩虛。陽虛則生寒，陰虛則發熱，因此這類人容易患寒熱病。張氏提到，「懦」、「儒」、「糯」、「軟」三字音義相近。寒熱指的是虛勞寒熱，《內經》中提到的寒熱都是此意。

肌肉紋理粗疏、不堅實的人，容易受風寒濕邪侵襲。人體各部位的虛實不同，因此需要分別觀察。

容易患腸道積聚病的人，腸胃功能較差。皮膚薄弱、氣血不足，肌肉不堅實且津液不滋潤，會導致腸胃功能惡化。津液和氣血是腸胃運作的基礎，功能惡化則邪氣滯留，形成積聚。若再加上飲食寒溫不節制，邪氣稍至便會積聚成大病。腸與肺相合，主皮膚和氣；胃與脾相合，主肌肉和津液。因此皮膚薄、肌肉不堅實的人，氣血不足且津液不滋潤，導致毛孔開張、腠理疏鬆，邪氣滯留，逐漸形成腸道積聚。張氏認為「淖澤」指濕氣過多，但《內經》中「淖澤」多處出現，未必指柔脆。朱氏解釋時在「堅」字前補一「不」字，文義更清晰。

預先確定年份（五運六氣的變化），可以瞭解疾病發生的時機。若逢生旺之時，疾病可能好轉；若逢衰克之時，病情可能危重。《六元正紀大論》也提到，先確定年份以明氣運。即使不是衰克陷下之時，若年份有沖剋，氣機也會受影響，疾病可能因此發作。這與前文所說的「起」（好轉）不同。例如水火相沖，火本畏水；金木相沖，木本畏金。但若火勝則水病，木勝則金病，因此金形之人可能在丁壬年生病，木形之人可能在甲巳年生病，這是因體質而生的疾病，屬於「五變」的範疇。簡案中提到，本節各家多以運氣學說解釋，但運氣學說始於唐代以後，未必適用於此處，可能另有含義，待考證。