《血證論》~ 卷二 (4)
卷二 (4)
1. 鼻衄
鼻為肺竅。鼻根上接太陽經脈。鼻孔下夾陽明經脈。內通於肺。以司呼吸。乃清虛之道。與天地相通之門戶。宜通不宜塞。宜息不宜喘。宜出氣不宜出血者也。今乃衄血何哉。金匱謂熱傷陽絡則衄血。熱傷陰絡則便血。陰絡者。謂軀殼之內。臟腑油膜之脈絡。內近腸胃。故主便血。
陽絡者。謂軀殼之外。肌肉皮膚脈絡之血。從陽分循經而上。則干清道。而為衄也。然則陽絡者。太陽陽明之絡脈也。蓋太陽陽明。統走人身軀殼之外。陽絡之血。傷於太陽者。由背上循經脈。至鼻為衄。仲景所謂春夏發太陽者是也。傷於陽明者。由胸而上。循經至鼻。仲景所謂秋冬發陽明者是也。
今分兩條論之。
太陽主開。春夏陽氣。本應開發。若一鬱閉。則邪氣壅而為衄。其證鼻塞頭痛。寒熱昏憒。或由素有鬱熱應春夏開發之令而動。或由風瘟暑疫。攻發而動。又有傷寒失汗。邪無出路。因由血分泄而為衄。此名紅汗。乃邪欲自愈。醫者不可不知。然即紅汗論之。可知太陽之氣。
不得泄於皮毛。則發為紅汗。即可知太陽之熱。不得發越於外者。必逼而為鼻衄也。皮毛者。肺之合。太陽之氣。外主皮毛。內合於肺。鼻又為肺之竅。欲治太陽之衄者。必以治肺為主。觀傷寒論。治太陽。用麻杏理肺。則知治肺即治太陽矣。法宜清瀉肺火。疏利肺氣。肺氣清。
則太陽之氣自清。而衄不作矣。風寒外來。皮毛灑淅無汗者。麻黃人參芍藥湯如肺火壅盛。頭昏痛氣喘。脈滑大數實者。人參瀉肺湯。加荊芥粉葛蒲黃茅根生地童便。久衄血虛。用丹溪止衄散。加茅花黃芩荊芥杏仁。以上數方。鼻塞者。俱加麝香黃連。蓋風寒雜證。鼻塞多是外寒閉之。
此證鼻塞者尤多。乃是內火壅之。如用羌活。則鼻愈塞矣。故用黃連麝香。以開火之閉。衄血既止。宜多服止衄散原方。及六味地黃湯以收功。又有腎經虛火。浮游上行。干督脈經而衄血者。必見腰痛項脊痛。頭昏足厥冷等證。所以然者。腎經虛火上行故也。宜用止衄散。去黃耆。
加碎補牛膝續斷粉葛鹿角尖童便元參治之。蓋督脈麗於太陽。故以治太陽者。兼治督脈。亦猶衝脈麗於陽明。而以治陽明者。兼治衝脈也。太陽為少血之經。督脈乃命元之主。其血均不可損。衄止後。即宜用地黃湯。加天冬阿膠血餘五味以補之。
陽明。主闔秋冬陰氣。本應收斂。若有燥火傷其脈絡。熱氣浮越。失其主闔之令。逼血上行。循經脈而出於鼻。其證口渴氣喘。鼻塞孔干。目眩發熱。或由酒火。或由六氣之感。總是陽明燥氣。合邪而致衄血。蓋陽明本氣原燥。病入此經。無不化而為燥。治法總以平燥氣為主。
瀉心湯。加生地花粉枳殼白芍甘草。或用犀角地黃湯。加黃芩升麻。大解熱毒。鼻衄止後。宜用玉女煎。加蒲黃以滋降之。再用甘露飲多服以調養之。肆飲梨膠藕汁萊菔汁白蜜等。皆與病宜。
以上兩條。治法各異。然鼻總系肺經之竅。血總系肝經所屬。故凡衄家。目必昏黃。仲景云。目黃者衄未止。目了慧者。其衄已止。以肝開竅於目。血擾肝經。故目黃也。治宜和肝。而其血犯肺竅出。又宜和肺。今且不問春夏。不分秋冬。總以調治肝肺為主。生地黃湯治之。
服後衄止。再服地骨皮散以滋之。蓋不獨衄血宜治肝肺。即一切吐咯。亦無不當治肝肺也。肝主血。肺主氣。治血者必調氣。舍肝肺而何所從事哉。
又凡衄血。久而不止。去血太多。熱隨血減。氣亦隨血亡矣。此如刀傷。血出不止。則氣亦隨亡。而血盡則死也。急用獨參湯救之。手足冷。氣喘促。再加附子。以引氣歸根。如其人鼻口黑黯。面目茄色。乃血乘肺臟之危候。緩則不救。二味參蘇飲治之。此等危證。在所不治。用參蘇飲。亦理應如是救濟耳。其效與否。非敢期必。
按病在腸胃者。藥到速。病在經脈者。藥到緩。衄血病在經脈。兼用外治法。亦能取急效。用十灰散塞鼻。併吞咽十灰散。為極穩妥。或用人爪甲。煅為末。吹鼻止衄。或用壁錢窠塞鼻。取其脈絡以維護之。龍骨吹鼻。能幹結血孔免衄。白礬吹鼻。性走竄截血。醋和土敷陰囊。
囊為肝所屬。肝主血。敷囊以收斂肝氣。則肝血自止。上病取下。治尤有理。鱔血滴鼻中。鱉血點鼻。溫水浸足。使熱氣下引。捆病人中指。用濕紙貼腦頂。熨斗熨紙令乾。乃湯熨取火之法。數者或效或不效。備錄其方。以資採擇。
衄家不可發汗。汗則額陷。仲景已有明禁。以此例推。可知一切血證。均不宜發汗。醫者慎之。
雖與吐咳諸證不同。然其為血一也。宜參看各門。庶治之百不失一。
白話文：
鼻子的竅孔與肺相連，鼻根部與太陽經脈相接，鼻孔下方則與陽明經脈相連，鼻子內部與肺相通，主要負責呼吸，是清氣流通的通道，也是與天地相通的門戶。正常情況下，鼻子應該保持暢通，呼吸順暢，而且應該呼出氣體而不是流血。現在卻發生鼻出血，這是怎麼回事呢？
《金匱要略》中提到，熱邪侵犯陽絡就會導致鼻出血，侵犯陰絡就會導致便血。陰絡指的是身體內部、臟腑油膜的脈絡，位置靠近腸胃，所以會導致便血。陽絡指的是身體外部、肌肉皮膚的脈絡，血液從陽的部位沿著經脈向上流動，就會干擾清道的運行，導致鼻出血。因此，陽絡指的是太陽和陽明的經脈。太陽和陽明經脈主管人體外部，陽絡的血如果受到太陽經脈的影響，就會從背部沿著經脈流到鼻子，造成鼻出血。這就像張仲景所說的，春夏時節發作的太陽經脈的疾病。如果受到陽明經脈的影響，就會從胸部往上，沿著經脈流到鼻子，造成鼻出血。這就像張仲景所說的，秋冬時節發作的陽明經脈的疾病。
現在我們分開來討論這兩種情況。
太陽經脈主開散，春夏時節陽氣本應向外散發。如果陽氣被鬱結，邪氣就會壅塞而導致鼻出血。這種情況通常會伴隨鼻塞、頭痛、寒熱交替、意識模糊等症狀。也可能是因為體內原本就有鬱積的熱，在春夏陽氣升發的時候爆發出來；也可能是因為感染了風瘟、暑疫等疾病而導致。還有一種情況是，傷寒病導致汗液無法正常排出，邪氣無路可去，就從血分發洩出來，導致鼻出血，這也被稱為「紅汗」。這表示邪氣想要自行消退，醫生應該了解這種情況。從紅汗的原理來看，如果太陽經脈的氣無法從皮膚毛孔散發出來，就會發為紅汗。同樣道理，太陽經脈的熱如果無法向外散發，就會被逼迫而導致鼻出血。皮膚毛孔是肺的屏障，太陽經脈的氣在外部主管皮膚毛孔，在內部與肺相合，而鼻子又是肺的竅孔。所以，要治療太陽經脈的鼻出血，必須以治療肺為主。觀察《傷寒論》中治療太陽經脈疾病的方法，使用了麻黃杏仁來調理肺氣，就可以知道治療肺就是治療太陽經脈。治療方法應該以清瀉肺火、疏通肺氣為主。肺氣清暢，太陽經脈的氣自然就會清順，鼻出血自然就會停止。如果是外感風寒導致皮膚毛孔閉塞、沒有汗液的情況，可以使用麻黃人參芍藥湯。如果是肺火旺盛，導致頭暈頭痛、呼吸急促、脈象滑數而實的，可以使用人參瀉肺湯，再加入荊芥、粉葛、蒲黃、茅根、生地、童便。如果是長期鼻出血導致血虛的，可以使用丹溪止衄散，再加入茅花、黃芩、荊芥、杏仁。以上這些方子，如果伴隨鼻塞，都可以加入麝香、黃連。一般來說，風寒引起的鼻塞多為外寒所致，而這種情況的鼻塞往往是體內火氣壅盛所致，如果使用羌活，反而會加重鼻塞。所以要使用黃連和麝香來開通被火氣閉塞的鼻竅。當鼻出血停止後，應該多服用止衄散原方和六味地黃湯來鞏固療效。還有一種情況是，腎經虛火向上浮動，干擾督脈而導致鼻出血，這種情況一定會出現腰痛、頸背痛、頭暈、腳冷等症狀。這是因為腎經虛火向上浮動所致。治療上可以使用止衄散，去除黃耆，加入碎補、牛膝、續斷、粉葛、鹿角尖、童便、元參。督脈附屬於太陽經脈，所以治療太陽經脈的藥方也可以兼顧治療督脈，就像衝脈附屬於陽明經脈，治療陽明經脈的藥方也可以兼顧治療衝脈一樣。太陽經脈屬於少血的經脈，督脈則是人體生命力的根本，它們的血液都不能受到損傷。當鼻出血停止後，應該立即使用地黃湯，加入天冬、阿膠、血餘、五味子來滋補身體。
陽明經脈主閉藏，秋冬時節陰氣本應收斂。如果燥火損傷了陽明經脈的脈絡，熱氣就會向上浮越，失去正常的收斂功能，逼迫血液向上流動，沿著經脈從鼻子流出，造成鼻出血。這種情況通常會伴隨口渴、呼吸急促、鼻塞鼻孔乾燥、頭暈發熱等症狀。可能是因為飲酒過度，也可能是因為感染了六氣（風、寒、暑、濕、燥、火）所致，總而言之，都是陽明經脈的燥氣與邪氣結合導致的鼻出血。陽明經脈的本質就是乾燥的，疾病進入這個經脈，都會轉化為燥邪。治療方法應該以平息燥氣為主，可以使用瀉心湯，加入生地、花粉、枳殼、白芍、甘草；或者使用犀角地黃湯，加入黃芩、升麻，來大範圍地清除熱毒。當鼻出血停止後，可以使用玉女煎，加入蒲黃來滋養降火，然後再多服用甘露飲來調養身體。多飲用梨汁、藕汁、蘿蔔汁、蜂蜜等，都有利於疾病的康復。
以上兩種情況，治療方法各有不同，但鼻子總歸是肺經的竅孔，血總歸是肝經所主管。所以，凡是鼻出血的患者，眼睛一定會發黃。張仲景說，眼睛發黃說明鼻出血還沒有停止，眼睛清亮說明鼻出血已經停止。這是因為肝在眼睛開竅，血液擾亂了肝經，所以眼睛會發黃。治療上應該調和肝氣，而且由於血液從肺的竅孔流出，所以也要調和肺氣。現在無論春夏秋冬，都應該以調治肝肺為主，可以用生地黃湯來治療。服用後鼻出血停止，再服用地骨皮散來滋養身體。不只是鼻出血應該治療肝肺，所有吐血、咯血的疾病，也都應該治療肝肺。肝主管血液，肺主管氣，治療血液問題必須調和氣，如果捨棄肝肺，又該如何著手呢？
而且，凡是鼻出血，如果長期不止，失血過多，熱邪會隨著血液的減少而消退，氣也會隨著血液的流失而衰弱。這就像刀傷一樣，如果血流不止，氣也會隨之流失，等到血流盡就會死亡。這種情況應該立即用獨參湯來挽救。如果出現手腳冰冷、呼吸急促的情況，再加入附子，來引導氣歸於丹田。如果這個人的鼻子和嘴唇都呈黑色，面色發紫，這說明血液已經侵犯到肺臟，情況非常危急，如果延誤治療，很難救治。可以用二味參蘇飲來治療。這種危急情況，一般是很難治好的，使用參蘇飲也只是盡人事而已，能不能見效，也不敢保證。
一般來說，病在腸胃，藥效來得快；病在經脈，藥效來得慢。鼻出血這種疾病屬於經脈的病變，兼用外治法，也能快速見效。可以使用十灰散塞入鼻孔，同時也吞服一些十灰散，這樣最為穩妥。或者將人的指甲燒成灰，吹入鼻孔來止血。或者用壁錢（一種附著在牆壁上的小蟲子）的巢塞入鼻孔，利用它的脈絡來維護鼻子的功能。將龍骨吹入鼻孔，可以使血孔乾燥結痂，避免再次出血。將白礬吹入鼻孔，它具有走竄截斷血液的特性。用醋調和泥土敷在陰囊上，陰囊屬於肝經所管轄的部位，肝主管血液，敷在陰囊上可以收斂肝氣，肝血自然就會停止外流。這種「上病取下」的治療方法很有道理。用鱔魚血滴入鼻中，用鱉血點鼻，用溫水浸泡雙腳，使熱氣向下引導，捆紮病人中指，用濕紙貼在頭頂，用熨斗熨乾，這是利用湯熨來引導熱氣的方法。這些方法，有的可能有效，有的可能沒有效果，只是將這些方法都記錄下來，以供選擇。
鼻出血的患者不能發汗，發汗會導致額頭凹陷，張仲景已經明確禁止這樣做。由此推論，所有出血性疾病都不應該發汗，醫生應該謹慎。
雖然鼻出血與吐血、咳嗽等疾病不同，但它們都屬於出血，應該參考其他相關的疾病來治療，這樣才能百無一失。