《血證論》~ 卷二 (2)
卷二 (2)
1. 嘔血
吐血者。其血撞口而出。血出無聲。嘔血者。血出有聲。重則其聲如蛙。輕則呃逆。氣不暢遂而已。同是血出口中。治與吐血無異。但吐無聲。而嘔有聲。證既小異。而治法若不加詳。安能絲絲入彀。以輕重論。則吐輕而嘔重。吐則其氣尚順。嘔則其氣更逆也。以臟腑論。吐血其病在於胃。
嘔血其病在於肝。何以言之。蓋肝木之氣。主於疏泄脾土。而少陽春生之氣。又寄在胃中。以升清降濁。為榮衛之轉樞。故傷寒論少陽為病。有乾嘔嘔吐不止之病。是少陽轉樞不利。清氣遏而不升。濁氣逆而不降也。金匱嘔涎沫頭痛胸滿者。吳茱萸湯主之。取吳萸降肝之濁氣。
肝氣降而嘔自止。是肝木失其疏泄之常。橫肆侮土。故成嘔逆。主用吳茱萸。降肝之濁氣。肝氣不逆。則嘔止矣。由此觀之。可知凡嘔皆屬肝膽。而血又肝之所司。今見嘔血之證。斷以調肝為主。諸家皆言嘔血出於肝。而未詳其理。吾故旁引金匱傷寒。以證明之。但金匱傷寒之嘔。
乃雜病之嘔。屬於氣分者也。而失血之嘔。則專主血分。治法自有不同耳。
先乾嘔。然後嘔血。嘔血後仍發乾嘔者。皆少陽之逆氣也。用大柴胡湯。加蒲黃丹皮桃仁當歸治之。嘔血既止。再服小柴胡湯。以調和榮衛。轉樞表裡。上焦得通。津液得下。胃氣因和。嘔噦自止。血自安靜。而不上潮矣。然肝膽相連。膽病未有不及肝者。丹梔逍遙散。可並治之。
但嘔不吐。屬少陽。嘔吐兼有。屬肝經。肝氣善怒。其火最橫。觀傷寒論。肝氣侮肺名曰縱。刺期門。肝氣侮脾名曰橫。刺期門。皆取刺法以瀉之。則知肝氣怒逆。而為嘔逆。尤宜攘除肝火。不可縱敵為患。今本仲景刺法之意。變用湯藥。宜當歸蘆薈丸。加丹皮蒲黃。凡發怒嘔血。
以及肝氣橫逆。其證惡聞人聲。欲死不欲生。欲按劍殺人。及驚狂罵詈。不認親疏。皆肝經無情之火。非此大劑不能殲除。若此時因循。延至日久。病氣未衰。正氣先衰。虛中挾實。不攻不愈。欲攻不堪。是猶宋用賈似道。養奸為患。至國促而始去之。晚矣。若審其病稍輕者。
但須涼肝血。調胃氣。則嘔血自止。犀角地黃湯。加柴胡枳殼。服後血止。再服逍遙散。加阿膠牡蠣香附以收功。
有平時嘔酸嘔苦。以及失血之後。常嘔酸苦者。嘔酸是濕熱。試觀夏月熱湯過夜。則變為酸味。便知嘔酸是濕熱。嘔苦是相火。膽寄相火。膽汁苦。故相火之味。能變胃津使苦。宜借用左金丸。再加血分藥。以治血分為宜。蓋此二藥。辛苦降泄。治血藥中。以為引導尤效。
嘔血止後。如肝膽火旺。血虛煩躁。頰赤口渴。胸脅刺痛。發熱盜汗。魂夢不安。此乃相火內熾。欲作骨蒸癆瘵。宜柴胡清骨散以治之。如兼咳嗽。喉間作癢。乃肝肺之氣不相調協。宜用四逆散。香蘇引。再加杏仁枳殼枯芩知母當歸白芍治之。如咽喉中常若有氣哽塞。善噦氣打呃者。
乃肝與心之氣不暢故也。香蘇飲。加柴胡薄荷射干牛蒡子尖貝當歸旋覆花治之。逍遙散尤為治肝經之要藥。加減得宜。皆能應手而取效也。
嘔雖屬於肝膽。然亦未有不關胃府者也。胃氣逆上。治法已詳吐血門。今併為醫者補言之。凡血證帶嘔者。但治其血。血止而嘔自止。凡嘔證帶血者。有如回食病。嘔後見血水。此胃逆血枯。難治之證。大半夏湯。麥門冬湯治之。玉女煎。加蒲黃麻仁亦效。四物湯。加甘草寸冬枳殼茯苓藕汁蘿蔔汁生薑荊竹油。皆清利胃氣。養血止嘔之藥。
此篇論血。單以嘔血論。然失血證。未有單見一證。而不兼見諸證者。今欲詳其條目。不得不分門立說。至於用方。則須參考諸證而變化之。若拘守一門。以求方治。豈不膠柱鼓瑟。
白話文：
嘔血
吐血是指血直接從口中噴出，沒有聲音；嘔血則是血出來時有聲音，嚴重時像青蛙叫，輕微時則會打嗝，這是因為氣不順暢造成的。雖然都是從口中出血，但治療方式和吐血沒有太大差異。只是吐血沒有聲音，而嘔血有聲音，這兩種情況略有不同，如果治療方法不詳細，就無法達到好的效果。從輕重來看，吐血比較輕微，嘔血比較嚴重。吐血時氣還算順暢，嘔血時氣則更加逆亂。從臟腑來看，吐血的病因在胃，嘔血的病因在肝。
為什麼這樣說呢？因為肝的木氣主要負責疏泄脾土，少陽的春生之氣又寄存在胃中，負責升清降濁，是營養和防禦系統運作的關鍵。因此，《傷寒論》中提到少陽生病會出現乾嘔、嘔吐不止的情況，這是少陽的樞紐功能不利，清氣無法上升，濁氣無法下降。而《金匱要略》中提到的嘔吐涎沫、頭痛、胸悶，則可以使用吳茱萸湯來治療，這是因為吳茱萸可以降肝的濁氣，使肝氣下降，嘔吐自然停止。這表示肝的疏泄功能失常，橫向侵犯脾土，才會造成嘔吐。所以主要使用吳茱萸來降肝的濁氣，肝氣不逆，嘔吐就會停止。由此可知，所有嘔吐都與肝膽有關，而血又由肝所掌管。因此，看到嘔血的情況，應以調肝為主。雖然大家普遍認為嘔血是由肝所引起，但沒有詳細說明原因，所以我才引用《金匱要略》和《傷寒論》來加以證明。不過，《金匱要略》和《傷寒論》中的嘔吐是屬於雜病的嘔吐，屬於氣分問題，而失血引起的嘔吐則主要屬於血分，治療方法自然有所不同。
先出現乾嘔，然後才嘔血，嘔血後仍然出現乾嘔，這些都是少陽氣逆的表現，可以用大柴胡湯加上蒲黃、丹皮、桃仁、當歸來治療。嘔血停止後，再服用小柴胡湯來調和營養和防禦系統，使表裡通暢，上焦通暢，津液下行，胃氣調和，嘔吐自然停止，血也會安靜下來，不會再向上湧。另外，肝膽相連，膽病通常也會影響到肝，所以丹梔逍遙散也可以一起使用。
單純的嘔而不吐，屬於少陽；嘔吐兼有，則屬於肝經。肝氣易怒，火氣最旺。《傷寒論》中提到肝氣侵犯肺叫做「縱」，要刺期門穴；肝氣侵犯脾叫做「橫」，也要刺期門穴。這都是使用刺法來疏泄肝氣。由此可知，肝氣怒逆才會導致嘔吐，因此更應該清除肝火，不能放任它為害。現在根據仲景刺法的意思，改用湯藥，可以使用當歸蘆薈丸加上丹皮、蒲黃。凡是因為發怒而嘔血，以及肝氣橫逆，出現厭惡聽到人聲、生不如死、想要拿劍殺人、驚慌狂躁、胡言亂語、不認親人的情況，都是肝經的無情之火所致，必須用大劑量的藥物才能清除。如果這個時候不積極治療，拖延到病情加重，病氣沒有衰退，正氣反而先衰弱，就會變成虛實夾雜的狀況，想攻邪卻無法攻，不攻又不會好。這就好像宋朝重用奸臣賈似道，養虎為患，直到國破家亡才罷黜他，就太晚了。如果病情稍微輕微，只需要涼肝血，調胃氣，嘔血就會停止。可以使用犀角地黃湯加上柴胡、枳殼，服藥後血止，再服用逍遙散加上阿膠、牡蠣、香附來鞏固療效。
有些人平時會嘔酸或嘔苦，或在失血後也常常嘔酸嘔苦。嘔酸是濕熱引起的，就像夏天熱湯過夜會變酸一樣，就知道嘔酸是濕熱導致的；嘔苦是相火引起的，因為膽寄託相火，膽汁是苦的，相火的味道會使胃液變苦。這種情況可以使用左金丸，再加上血分藥來治療。因為這兩個藥物都具有辛苦降泄的功效，在治療血分的藥物中，可以作為引導藥物，效果特別好。
嘔血停止後，如果出現肝膽火旺、血虛煩躁、臉頰發紅、口渴、胸脅刺痛、發熱盜汗、睡不安穩等情況，這是相火內盛，可能會變成骨蒸勞瘵。可以使用柴胡清骨散來治療。如果同時出現咳嗽、喉嚨癢，這是肝肺之氣不協調，可以使用四逆散、香蘇引，再加上杏仁、枳殼、黃芩、知母、當歸、白芍來治療。如果感覺喉嚨常常有氣阻塞，或是常常打嗝，這是肝和心氣不暢導致的，可以使用香蘇飲，加上柴胡、薄荷、射干、牛蒡子、尖貝、當歸、旋覆花來治療。逍遙散是治療肝經的重要藥方，只要加減得當，都能夠有效。
雖然嘔吐多屬於肝膽問題，但也一定會影響到胃。胃氣上逆的治療方法已經在吐血篇中詳細說明，這裡再補充一下。凡是血證帶有嘔吐的，只要治療血，血止嘔吐自然會停止；凡是嘔吐帶有血的，比如回食病，嘔吐後出現血水，這是胃氣逆亂、血枯竭，屬於難治之證，可以使用大半夏湯、麥門冬湯來治療。玉女煎加上蒲黃、麻仁也有效。四物湯加上甘草、寸冬、枳殼、茯苓、藕汁、蘿蔔汁、生薑、荊竹油，都是清利胃氣、養血止嘔的藥物。
這篇文章只針對嘔血進行討論，但失血的症狀，通常不會單獨出現一個，而是會伴隨其他症狀。為了詳細說明各種情況，不得不分門別類進行討論。至於用藥方面，則需要參考其他症狀來變化。如果只拘泥於一個症狀，就想找出適合的藥方，就好像用膠黏住琴弦來彈奏，是不可能達到效果的。
2. 咯血
咯血者，痰帶血絲也。昔人謂咯血出於心，謂心主血脈，咯出血絲，象血脈之形故也。又謂咯血出於腎，蓋腎主五液，虛火上升，則水液泛上，凝而為痰。然第吐痰已也，而何以又帶血絲哉？蓋腎氣下行，則水出膀胱。今腎經之氣不化於膀胱，而反載膀胱之水上行為痰，膀胱者，胞之室。膀胱之水，隨火上沸，引動胞血隨之而上，是水病兼病血也。觀女人先發水腫，然後斷經者，名曰水分，是水病而連累胞血之一證。又觀傷寒論，熱結膀胱，其血自下。夫熱結膀胱，是水病也，而即能惹動胞中之血，從小便而下，又水病兼動胞血之一證也。據此，可知水泛為痰，而亦能牽引胞血矣。
古法但謂咯血出於腎，而未能發明，致庸劣者竟謂其血出於腎臟，非也。所謂咯血出於腎者，乃腎氣不化於膀胱，水沸為痰，而惹動胞血之謂也。此論從古未經道及，而予從傷寒悟出，千慮一得，不容自秘。醫者知此，則可知治咯之法，並可知治痰之原矣。
仲景豬苓湯，化膀胱之水，而兼滋其血，最為合法。再加丹皮蒲黃，以清血分。凡痰之原血之本，此方兼到。或用地黃湯，加旋覆花五味天冬寸冬蒲黃。火甚者，用大補陰丸，加海粉牛膝雲苓丹皮蛤蚧。凡此數方，皆主利痰立法，是就腎主咯血之說，以出治也。腎水化於膀胱，故瀉膀胱，即是瀉腎。膀胱與血室同居一地，膀胱之水不泛，則自不動血室之血矣。數方皆治膀胱，兼治血室，故效。
夫痰為腎之所主，血實心之所主也。況水火互根，腎病及心，心病亦及腎。其有心經火旺，血脈不得安靜，因而帶出血絲，咳逆咽痛者，導赤飲，加黃連丹皮血餘蒲黃天冬寸冬尖貝茯苓治之。地骨皮散，加茯苓射干旋覆花牛膝。太平丸亦治之。以上數方，皆就咯血出於心之說以立法。
心主血脈，部居胸中，與肺為近，肺氣咳逆，猶易牽動心部之血。故痰咳者，往往帶出血絲。治血絲以心為主。肺為水之上源，水不清而凝為痰，痰不降而牽動血，治肺之痰，又是治咯血捷法。蓋痰血之來，雖由心腎，而無不關於肺者也。太平丸為治肺通劑。紫菀散，保和湯，皆善能滌除肺痰，補瀉兼到。另參咳血唾血門，可盡其治。
白話文：
咯血，指的是痰中帶有血絲的現象。過去的人認為咯血是心臟的問題，因為心臟主管血液循環，所以咳出血絲，就如同血管的形狀。也有人認為咯血是腎臟的問題，因為腎臟主導體內的水液，當虛火上升時，水液會向上湧，凝結成痰。但只是吐痰而已，為何又會帶有血絲呢？這是因為腎氣應該向下運行，使水分排出到膀胱。如果腎氣無法順利運行到膀胱，反而帶著膀胱中的水向上形成痰，而膀胱又是血室所在，膀胱的水如果隨著火氣上湧，就會牽動血室中的血也跟著向上，這就是水病連帶影響血液的表現。就像女人先出現水腫，然後停經，這稱為「水分」，就是水病連累到血的一個例子。又像《傷寒論》中提到，熱邪結於膀胱，會導致血從下方排出，這也是因為水病而牽動血室的血液的例子。由此可知，水液上湧形成痰，也能牽引血室的血。古人只說咯血是腎臟的問題，但沒有解釋清楚，導致庸醫誤以為血是從腎臟流出來的，這是錯誤的。所謂的咯血源於腎，是指腎氣無法使水分順利排出到膀胱，導致水液沸騰形成痰，並牽動血室的血。這個論點過去沒有人提到，而我是從研究《傷寒論》中領悟到的，雖然只是小小的心得，但還是要公開，不應藏私。醫生如果了解這個道理，就能知道如何治療咯血，也能了解痰的根本原因。
張仲景的豬苓湯可以化解膀胱的水液，同時滋養血液，是最符合病理的方子。再加入丹皮和蒲黃，可以清除血液中的熱邪，凡是痰的源頭和血的根本，這個方子都能照顧到。或者可以使用地黃湯，再加入旋覆花、五味子、天冬、寸冬和蒲黃。如果火氣很旺盛，可以使用大補陰丸，再加入海粉、牛膝、雲苓、丹皮和蛤蚧。這些方子主要都是針對痰來治療，是從咯血源於腎的觀點來開立的。腎水轉化到膀胱，所以瀉膀胱就等於瀉腎。膀胱與血室相鄰，如果膀胱的水液不向上泛濫，自然不會牽動血室的血液。這些方子都是治療膀胱，同時治療血室，所以有效。
痰主要由腎臟掌控，而血則是心臟所主導。而且水與火互相依存，腎臟生病會影響到心臟，心臟生病也會影響到腎臟。如果心經火旺，血脈無法安靜，就會導致帶有血絲，並出現咳嗽、咽喉疼痛，可以使用導赤飲，再加入黃連、丹皮、血餘、蒲黃、天冬、寸冬、尖貝和茯苓來治療。地骨皮散，再加入茯苓、射干、旋覆花和牛膝也有療效，太平丸也可以治療這種情況。以上這些方子都是從咯血源於心的觀點來開立的。
心臟主導血液循環，位置在胸腔，與肺臟很接近。肺氣上逆時，容易牽動心臟附近的血液，因此咳嗽的人往往痰中帶有血絲。治療血絲要以心臟為主。肺臟是水液的源頭，如果水液不清，就會凝結成痰，痰如果無法下降，就會牽動血液。所以治療肺臟的痰，也是治療咯血的有效方法。雖然痰和血絲的出現與心腎有關，但都與肺臟脫不了關係。太平丸是治療肺臟的通用方劑，紫菀散和保和湯都能有效清除肺痰，並且兼具補瀉的作用。另外還可以參考咳嗽和吐血的相關內容，就能更全面地治療咯血。