《血證論》~ 卷四 (7)

1. 便膿

喻氏又謂：若熱已奔迫大腸者，毋庸更從外解，急開支河，從小便而順導之。金匱紫參湯、訶黎勒散主之。此即仲景「利不止者，當利其小便」之意。大清涼散，藥徹內外，最有力。從高原導水，使不浸漬腸胃。擬用甘桔湯，加桑皮、杏仁、枳殼、防己、木通、石膏、雲苓、苡仁、柴胡、薄荷、生薑、白芍治之。

斯於喻氏發表利水之法，或更有發明。陳修園謂：「此證有臟寒腑熱、胃寒腸熱之辨。」仲景瀉心湯，擇用如神。余謂寒熱合病，必有寒熱兼見之實證，不得籠統言之，而混用寒熱雜方也。即如仲景烏梅丸，所治之證：消渴、氣上衝心、心中疼熱、飢不欲食，此熱證之實據也；食即吐蛔，下之利不止，此寒證之實據也。惟其有此腑熱臟寒之實據，故用烏梅丸，兼寒熱治之。又如仲景生薑瀉心湯，所治之證云：「心下痞硬，乾噫食臭，此火證也；脅下有水氣，腹中雷鳴，此水病也。」惟其有此火在胃中，水在腸間之實據，故用生薑瀉心湯治之。初頭硬，大便後半溏者，此胃中有寒，腸中有熱。陳修園擬用理中湯，加大黃。此皆有寒熱兼見之實據。醫者辨證必如是之嚴，而後用藥處方，不失銖黍。以上四家治法，合而用之，而治痢不虞束手矣。

黃坤載曰：「人之大便所以不失其常者，以肺主傳送而腸不停，肝主疏泄而肛不閉。宜用參朮以助肺之傳送，用桂枝以助肝之疏泄。」此黃氏論大便秘結之語也。吾從此語旁通之，而因得痢證之原。以知痢者，肺氣傳送太力，故暴注大腸；肝氣鬱而不疏，故肛門閉塞，欲便不便而為逼脹。此從黃氏之論推求之，而痢證迫而不通之故，誠可識矣。第桂枝、參朮與痢證不合。痢證肺氣之奔迫，以其火熱暴注也。故《傷寒論》云：「飲食入胃，即下利，清水完穀者，乃肺之傳送太急，熱之至也。」宜急下之。據此，則治奔迫者，當以清火為主，人參清肺、瀉肺二湯治之。肝氣不得疏泄，亦由木鬱為火，結而不暢。桂枝溫木，是益其火，得毋慮不戢自焚乎？觀仲景白頭翁湯，用秦皮、白頭翁以涼達肝木；四逆散，裡急後重者，加薤白以疏郁。則知助肝疏泄之法矣。當歸蘆薈丸、瀉肝湯、丹梔逍遙散，加減治之。至於和肝調肺、止奔迫、解鬱閉，一方而肝肺並治者，自古無之。余擬用白頭翁湯，加石膏、知母、杏仁、桔梗、枳殼、檳榔、柴胡、麥芽、當歸、白芍、甘草治之。輕劑則用小柴胡，加歸芍、杏仁、桔梗、枳殼、檳榔、麥芽、花粉。調和肺肝，則肺氣不迫注，肝氣得開利矣。又或肝氣欲泄而下注，肺氣欲收而不開，故痢多發於秋。秋金肺氣閉而不開，肝氣決裂而不遏，是以迫痛。此又從黃氏之義，另翻一解，而各書均不載者也。治宜甘桔湯，加白芍。以桔梗開提肺氣，以白芍平治肝木。本此意以為加減，則鱉甲、龍膽草、青皮、秦皮、蘆薈皆平肝之藥；當歸、生地、桃仁、五靈脂、延胡索皆治肝經血分之藥；黃芩、麥門冬、桑皮、知母皆清肺之藥。

白話文：

[便膿]

喻氏認為，如果熱邪已經侵入大腸，就不應該再從體外去解決，而是要趕快疏通水道，讓熱邪從小便排出。可以使用金匱紫參湯或訶黎勒散來治療。這就是張仲景所說的「利不止者，當利其小便」的意思。大清涼散這帖藥，能內外兼顧，藥力最強。它可以從高處引導水液，使水液不浸泡腸胃。我打算用甘桔湯，加上桑白皮、杏仁、枳殼、防己、木通、石膏、雲苓、薏仁、柴胡、薄荷、生薑、白芍來治療。

以上是喻氏發表的利水方法，可能還有其他新發現。陳修園認為，這種病症有臟寒腑熱、胃寒腸熱的區別。張仲景的瀉心湯，選用得當非常有效。我認為，寒熱合併的病症，一定會有寒熱同時出現的實際症狀，不能籠統地說，然後混用寒熱雜亂的方子。就拿張仲景的烏梅丸來說，它所治療的病症是：口渴、氣上衝心、心中灼熱疼痛、飢餓卻不想吃飯，這些都是熱症的實證。吃東西就吐蛔蟲，小便不止，這是寒症的實證。正因為有這些腑熱臟寒的實際症狀，所以才用烏梅丸來寒熱兼治。又比如張仲景的生薑瀉心湯，它所治療的病症是：心下痞硬、打嗝有腐臭味，這是火症；脅下有水氣、腹中雷鳴，這是水病。正因為有這些胃中有火、腸間有水的實際症狀，所以才用生薑瀉心湯來治療。如果大便開始很硬，後來又變溏軟，這是胃中有寒、腸中有熱的表現。陳修園建議用理中湯加大黃來治療。這些都有寒熱兼見的實證，醫生辨證必須如此嚴謹，然後用藥處方，才能絲毫不差。以上四家的治療方法，如果能綜合運用，治療痢疾就不會束手無策了。

黃坤載說，人的大便之所以能保持正常，是因為肺主傳送，使腸道不停地蠕動；肝主疏泄，使肛門不閉塞。應該用人參、白朮來幫助肺的傳送，用桂枝來幫助肝的疏泄。這是黃氏論述大便秘結的話。我從這句話引申開來，因此了解了痢疾的病因。我認為，痢疾是肺氣傳送過於用力，所以才突然衝注大腸；肝氣鬱結而不疏通，所以肛門閉塞，想大便卻拉不出來，導致腹部脹痛。這是從黃氏的理論推導出來的，可以了解痢疾這種急迫卻又拉不出來的原因。只是桂枝、人參、白朮這些藥，和痢疾的病證並不相合。痢疾是肺氣奔迫，因為火熱突然注入大腸。所以《傷寒論》說，吃下的食物，馬上就腹瀉，拉出清水和未消化的食物，是因為肺的傳送太急、熱氣太盛，應該趕快用瀉下的方法來治療。根據這個道理，治療肺氣奔迫，應該以清火為主。可以用人參清肺湯、瀉肺湯來治療。

肝氣無法疏泄，也是因為肝木鬱結化火，導致堵塞不通。桂枝性溫，溫助肝木，會助長火勢，難道不怕火勢難以控制嗎？看看張仲景的白頭翁湯，用秦皮、白頭翁來清涼疏達肝木；四逆散，治療裡急後重，會加上薤白來疏通鬱結，這樣就知道幫助肝疏泄的方法了。可以使用當歸蘆薈丸、瀉肝湯、丹梔逍遙散加減來治療。至於要達到調和肝肺、停止奔迫、解除鬱閉，同時治療肝肺的藥方，自古以來就沒有。我打算用白頭翁湯，加上石膏、知母、杏仁、桔梗、枳殼、檳榔、柴胡、麥芽、當歸、白芍、甘草來治療。輕症可以用小柴胡湯，加上當歸、白芍、杏仁、桔梗、枳殼、檳榔、麥芽、花粉，來調和肺肝，這樣肺氣就不會迫切下注，肝氣也能得到疏通。或者，肝氣想疏泄卻向下注，肺氣想收斂卻不能開，所以痢疾多發於秋季。秋季，金氣收斂肺氣閉塞不通，肝氣決裂不能遏制，所以會導致腹痛。這又是從黃氏的理論另作解釋，而且是各醫書都沒有記載的。治療上應該使用甘桔湯，加上白芍，用桔梗來開提肺氣，用白芍來平息肝木。根據這個思路來加減藥物。像鱉甲、龍膽草、青皮、秦皮、蘆薈，都是平肝的藥；當歸、生地、桃仁、五靈脂、延胡索，都是治療肝經血分的藥；黃芩、麥門冬、桑白皮、知母，都是清肺的藥。