《血證論》~ 卷四 (6)
卷四 (6)
1. 便膿
各書痢證門。無此論說。予從各書。旁通會悟而出。實先從吾陰陽水火血氣論。得其原委。故此論精確。不似他書捉影。客曰。凡瀉泄皆脾胃所主。痢亦泄瀉之類。何以不主脾胃哉。答曰。滲瀉洞瀉。誠屬脾胃。故內經曰。長夏善病洞瀉寒中。以長夏為脾主氣故也。痢發則多在秋天。
而其情理脈證。亦與洞瀉不同。雖關於脾胃。而要以肝肺為主。乃得致病之原。
噤口者。下痢不食。是火熱濁攻。胃氣被傷而不開。各書俱遵丹溪。用石蓮湯。金鑑謂內熱盛。上衝心作嘔噤口者。用大黃黃連。好酒煎服以攻之。按腸胃所以能食者。以胃有津液。清和潤澤。是以思食。西洋醫雖滯於跡。亦間有可信處。言谷入於胃。即有胃津注之。將谷渾化如糜。
常探胃津攪飯。頃刻亦化為糜。據此論說。則胃之思食。全是胃津使然。試觀犬欲得肉。則涎出於口。此涎即欲食之本也。人之胃津。其思食之情亦類乎此。今胃為邪熱濁氣所攻踞。其清和之津。盡化而為濁滯。下注於大腸。則為痢。停聚胃中。則拒不納食。丹溪石蓮湯。雖知清火補胃。
然石蓮是蓮米有黑殼者。今醫用石蓮子。不知何物。斷不可用。即蓮米性亦帶澀。痢證宜滑以去著。澀乃所忌。且胃中濁滯。非洗滌變化不為功。此方雖寒熱未差。然未能洗滌其滯。變化其濁。非起死回生之方也。清溫敗毒飲。竹葉石膏湯。人參白虎湯。麥冬養榮湯。出入加減。
庶可以洗胃變津。為開胃進食之良法。至嘔不食。金鑑用二黃好酒。取其峻快以攻逆。然治逆洵為得法。而不知化生胃津。終未得進食之本也。吾意以為宜用大柴胡湯。加石膏花粉人參。則攻逆生津。開胃進食。兩面俱到。治噤口者。從無此論。吾今悟出切實之理。為斯人大聲疾呼。
海始欲以文章報國。令已自分不能。庶幾發明此道。稍有補於斯民歟。
查對各書。言痢證者。說法不一。張景岳主溫。朱丹溪主涼。喻嘉言主發汗利水。陳修園主寒熱合治。皆有至理。景岳謂夏月貪涼。過食生冷。至秋伏陰內動。應時而為下痢。佐關煎治之。此即仲景下利不止。用四逆湯桃花湯之意。乃虛寒治法。然必須有虛寒實據。乃用此法。
朱丹溪謂濕熱蒸灼。氣血為黏膩。用黃連解毒湯。是即仲景白頭翁湯意也。此類最多。然必有熱證之實據。乃用此法。喻嘉言謂宜從汗先解其外。外邪內陷而為痢。必用逆流挽舟之法。引其邪而出於外。人參敗毒散主之。此即仲景協熱下痢。用葛根黃連黃芩湯之意。第仲景升發邪氣。
兼清其熱。而喻則辛溫升散。未能兩面俱到。即如仲景白頭翁湯。亦取白頭翁。能升達其氣。知開提疏發。為治下迫後重之良方。喻嘉言自以逆流挽舟。獨得其秘。而未能根柢仲景。是以得半遺全。吾擬用柴胡湯。去半夏加花粉當歸白芍枳殼粉葛。自謂升發清降。兩得其治。
白話文：
各醫書關於痢疾病症的章節，都沒有提到我接下來要說的這種情況。我是從各醫書的內容中，旁敲側擊、融會貫通才領悟出來的。這其實是先從我對陰陽水火血氣的理論研究中，找到了根本原因。因此，我接下來的論述會很精確，不像其他醫書只是捕風捉影。
有人問：「一般來說，拉肚子都是脾胃在主導，痢疾也是腹瀉的一種，為什麼不歸脾胃管呢？」我回答說：「水狀的腹瀉（滲瀉、洞瀉），確實是脾胃的問題。《內經》也說過，長夏時節容易發生水瀉（洞瀉），這是因為長夏是脾主氣的緣故。但是痢疾大多是在秋天發作，而且它的病理、脈象等情況，也與水瀉不同。雖然痢疾也與脾胃有關，但主要的致病原因是肝和肺。
至於「噤口痢」，就是指拉肚子拉到吃不下飯，這是因為火熱濁邪侵犯，胃氣受損而無法開啟食慾。許多醫書都遵從朱丹溪的觀點，使用石蓮湯來治療。金代醫學著作《醫宗金鑑》認為，這是因為體內熱邪太盛，向上衝擊心臟，導致噁心、吃不下飯，所以要用大黃、黃連等藥，用酒煎服來攻破熱邪。
我認為，腸胃之所以能夠消化食物，是因為胃中有津液，能滋潤腸胃，保持清和的狀態，所以才有食慾。西醫雖然比較注重表象，但有些觀點還是可取的。他們認為，食物進入胃裡後，會有胃津液分泌出來，將食物消化成糊狀。我們也可以經常觀察到，當胃津攪拌米飯時，很快就會變成糊狀。由此可見，胃的食慾完全是胃津液在起作用。就像狗想吃肉時會流口水一樣，這個口水就是食慾的根本。人的胃津液，與此類似。現在胃被邪熱濁氣侵犯，它清和的津液都轉化成混濁停滯的物質，下注到大腸，就形成了痢疾。如果停留在胃中，就會拒絕進食。
朱丹溪的石蓮湯雖然知道要清熱、補胃，但是石蓮是指蓮米的黑色外殼，現在的醫生用的石蓮子，都不知道是什麼東西，絕對不能用。即使是蓮米，藥性也帶有澀味，而痢疾應該用滑利的方法來去除腸道的積滯，所以澀味是禁忌的。而且，胃中停滯的濁物，不是單純的清熱就能解決的，還需要清洗和轉化。所以說，石蓮湯雖然清熱的方法沒有錯，但未能清洗停滯，轉化濁物，所以並非起死回生之良方。清溫敗毒飲、竹葉石膏湯、人參白虎湯、麥冬養榮湯，這些方子可以根據情況加減使用。它們可以清洗胃部，轉化津液，是開啟食慾、促進進食的好方法。
至於噁心嘔吐、吃不下飯的「噤口痢」，《醫宗金鑑》用二黃（大黃、黃連）加酒煎服，是取其藥性峻猛，能迅速攻破逆氣。這種治療逆氣的方法確實很好，但卻沒有考慮到如何化生胃津，所以最終無法解決吃不下飯的問題。我認為，應該用大柴胡湯，再加入石膏、花粉、人參，這樣既能攻破逆氣，又能化生津液，開啟食慾，達到雙管齊下的效果。治療「噤口痢」的理論，以前從未有人提出過。我現在領悟到這個確實的道理，要為世人大聲疾呼。
我本來想寫文章報效國家，但現在覺得自己做不到。希望能發明這個醫學道理，稍微對老百姓有所幫助吧！
我查閱過各種醫書，關於痢疾病症的說法不一。張景岳主張用溫補的方法，朱丹溪主張用清涼的方法，喻嘉言主張用發汗利水的方法，陳修園則主張用寒熱並用的方法。這些都有他們的道理。張景岳認為，夏天貪涼，過食生冷，到了秋天，潛伏的陰邪發動，就會應時發生痢疾。用佐關煎來治療，這與《傷寒論》中治療下痢不止，用四逆湯、桃花湯的思路是一樣的，屬於虛寒證的治法。但是，必須要有虛寒的確鑿證據，才能使用這個方法。
朱丹溪認為，痢疾是濕熱蒸灼，氣血黏膩導致的，所以要用黃連解毒湯來治療，這與《傷寒論》中用白頭翁湯的思路是一樣的。這種情況有很多，但是必須要有熱證的實據，才能用這個方法。喻嘉言認為，應該先從發汗入手，解除外邪，因為外邪內陷才會導致痢疾。所以要用「逆流挽舟」的方法，引導邪氣從體表發散出去，可以用人參敗毒散。這與《傷寒論》中治療協熱下痢，用葛根黃連黃芩湯的思路是一樣的。但《傷寒論》是用升發邪氣的同時，兼清熱邪，而喻嘉言只是用辛溫的藥物升散邪氣，沒有做到兩者兼顧。就像《傷寒論》的白頭翁湯，選用白頭翁，也是看中它能升發氣機，知道開提疏發是治療下迫後重的良方。喻嘉言自以為「逆流挽舟」是獨得的秘訣，但卻沒有深入研究《傷寒論》，所以只領悟了一半，遺漏了另一半。我打算用柴胡湯，去掉半夏，加入花粉、當歸、白芍、枳殼、粉葛，認為這樣可以達到升發清降，兩者兼顧的效果。