《血證論》~ 卷四 (5)

1. 便膿

止後，便當滌除餘病，無以澀傷氣，無以燥傷陰也。蓋膿血乃傷陰之病，故一時權宜而少用乾薑，後仍不可多服也。吾推其意：審其病後有虛熱者，逍遙散、歸脾湯，加柴胡、山梔、寸冬、花粉，此祖桃花湯用糯米之意；審其病後有虛寒者，六君子加當歸、炒乾薑、白芍，或人參養榮湯皆可。

此祖桃花湯用乾薑之意。成無己注桃花湯，謂陽證內熱則溢出鮮血，陰證內寒則下紫血如豚肝，是明以桃花湯為治陰證之方。惟即鮮血分陰陽，未能的確，蓋色不足憑。凡痢證，須審脈微沉遲、手足厥冷、腹痛喜按、唇淡口和，為陰證，宜附子理中湯加當歸、白芍、木香。

此乃補桃花湯所不逮者矣。消渴口熱、胸腹脹滿、堅實拒按，為熱證，則用三一承氣湯，此乃可盡仲景有熱可刺之能事矣。

至於尋常紅白，則不須如此重劑。病在水分者，痢下白濁，此如暑雨不時，行潦汙漲，是濕甚而傷氣也。審其脈數、身熱口渴者，為熱濕，宜清利之：四逆散合豬苓湯去阿膠，再加厚朴、老連、枯芩、黃柏；審其脈沉弦遲、口不渴、手足清冷者，為寒濕，宜胃苓湯加煨薑。

有食積者，均再加麥芽、神麯、山楂、萊菔子。白痢之故，總是水不清之故，水即氣也。吾於水火論已詳言之。故調氣即是治水，導水須於上原；調氣以肺為主，是治肺乃清水之原，即是調氣之本。細思此病發於秋時，秋乃肺金主氣，金不清肅，是以水濁氣滯而為痢。知此理，則知迫注者肺之肅，不通者金之收也。人參瀉肺湯以導其滯；小柴胡加花粉、杏仁、枳殼、桑皮、茯苓、知母、桔梗以和之；人參清肺湯以收功。此乃專為治肺立法，示醫者以法門，使知所從事，非臨證必用此方也。且病無單見，未有肺病而餘臟不病者，故臨證時尚須變化。

病在血分者，則利下純紅、口渴便短、裡急後重，脈滑大者，宜地榆散加酒軍、枳殼、厚朴、苡仁、澤瀉；脈細數者，不必下之，但用原方。若血黯黑、脈遲、手足冷者，屬虛寒，宜黃土湯治之。紅痢之故，總是血分為病。血生於心火而下藏於肝；肝木內寄相火，血足則能濟火，火平則能生血。如火太旺，則逼血妄行，故血痢多痛如刀錐，乃血痛也。肺金當秋剋制肝木，肝不得達，故鬱結不解，而失其疏泄之令，是以塞而不通。調肝則木火得疏泄而血分自寧。達木火之郁，宜小柴胡去半夏加當歸、白芍；白頭翁湯；或四物湯加蒲黃、五靈脂、延胡索、黃柏、龍膽草、黃芩、柴胡、桑寄生。肝風不扇則火息；鉤藤、青蒿、白頭翁、柴胡、桑寄生皆清風之品；殭蠶、蟬蛻亦能祛風。肝氣不遏則血暢；香附、檳榔、橘核、青皮、沉香、牡蠣皆散利肝氣之品；茯苓、膽草、秦皮、枯芩又清肝火之品；當歸、生地、阿膠、白芍又滋肝血之品；桃仁、地榆、五靈脂、川芎又行肝血之品。知理肝之法，而治血痢無難。肝藏血，即一切血證，一總不外理肝也。

白話文：

停止腹瀉後，應當清除殘餘病邪，不要使用過於收斂的藥物，以免損傷氣機；也不要使用過於燥烈的藥物，以免損傷陰液。因為膿血是損傷陰液的疾病，所以只能暫時權宜使用少量乾薑。之後仍不宜長期服用。我推測，如果病後出現虛熱，可以使用逍遙散或歸脾湯，並加入柴胡、山梔、麥冬和花粉。這就像桃花湯使用糯米一樣的用意。如果病後出現虛寒，可以使用六君子湯，加入當歸、炒乾薑和白芍；或是使用人參養榮湯。這就像桃花湯使用乾薑的用意。

成無己註解桃花湯時說，陽證內熱會流出鮮血，陰證內寒則會排出像豬肝一樣的紫黑色血。這表明桃花湯是治療陰證的方劑。只是他將鮮血分為陰陽，並非十分準確。因為顏色不足以作為判斷依據。凡是痢疾病證，需要觀察脈象是否微弱沉遲，手腳冰冷，腹痛喜按，嘴唇顏色淡白，口中無異常味道，這屬於陰證。可以使用附子理中湯，加入當歸、白芍和木香。這能彌補桃花湯不足的地方。

如果患者出現口渴發熱，胸腹脹滿，腹部堅硬拒絕按壓，屬於熱證。可以使用三一承氣湯。這可以充分發揮張仲景運用瀉下法治療熱證的本領。

至於常見的紅白痢，則不必使用如此重的藥劑。如果是因為水分過多而引起的疾病，出現腹瀉排出白色黏液，就像夏季的暴雨，積水汙濁。這是因為濕氣太重而損傷了氣機。如果脈象數而快，身體發熱，口渴，屬於熱濕，應當清熱利濕。可以使用四逆散合豬苓湯，去掉阿膠，再加入厚朴、黃連、黃芩和黃柏。如果脈象沉弦而遲緩，口不渴，手腳冰涼，屬於寒濕，可以使用胃苓湯，加入煨薑。如果有食積，可以再加入麥芽、神麯、山楂和萊菔子。

白色痢疾的原因，總是由於水液不清。水液就是氣。我已經在水火的理論中詳細說明。所以，調理氣機就是治療水液問題。引導水液要從上源開始。而調理氣機以肺為主。所以治療肺是清水之源，也是調理氣機的根本。仔細想想，這種病常在秋季發作。秋季是肺金主氣。如果肺氣不能清肅，水液就渾濁，氣機就會停滯，而導致痢疾。了解這個道理，就知道腹瀉急迫是肺氣無法收斂的表現，腹瀉不通暢是肺氣收斂功能失常的表現。可以使用人參瀉肺湯來導滯；可以使用小柴胡湯，加入花粉、杏仁、枳殼、桑皮、茯苓、知母和桔梗來調和；最後使用人參清肺湯來收功。這就是專門針對肺氣失調而立法的，是給醫生提供一個治療方向，讓他們知道如何下手，並不是說臨床上必須使用這個方子。而且疾病不會單獨出現，沒有只患肺病而其他臟腑不受影響的。所以臨床上還需要根據情況變化。

如果是病在血分，腹瀉排出純紅色血液，口渴，小便短少，裡急後重，脈象滑大，可以使用地榆散，加入酒大黃、枳殼、厚朴、薏苡仁和澤瀉。如果脈象細數，不必使用瀉下的方法，只用原方即可。如果血液顏色暗黑，脈象遲緩，手腳冰冷，屬於虛寒，可以使用黃土湯治療。紅色痢疾的原因，總是因為血分有病。血液產生於心火，而儲藏在肝臟。肝木內部寄託著相火。如果血液充足，就能夠制約火氣；火氣平和，就能產生血液。如果火氣太旺，就會迫使血液妄行，所以血痢多數會有像刀割一樣的疼痛，這是因為血分疼痛。肺金在秋季當令，會克制肝木。如果肝木無法疏達，就會鬱結而不能舒散，失去了疏泄的功能，因此阻塞而不通暢。調理肝臟，就能夠使木火得到疏泄，而血分自然安寧。疏導肝木之鬱，可以使用小柴胡湯，去掉半夏，加入當歸和白芍。可以使用白頭翁湯，或是四物湯，加入蒲黃、五靈脂、延胡索、黃柏、龍膽草、黃芩、柴胡和桑寄生。如果肝風不煽動，火氣就會平息。可以使用鉤藤、青蒿、白頭翁、柴胡和桑寄生。這些都是平息肝風的藥物。殭蠶和蟬蛻也能祛風。如果肝氣不被遏制，血液就會暢通。可以使用香附、檳榔、橘核、青皮、沉香和牡蠣。這些都是疏利肝氣的藥物。茯苓、膽草、秦皮和黃芩，又可以清除肝火。當歸、生地、阿膠和白芍，又可以滋養肝血。桃仁、地榆、五靈脂和川芎，又可以行肝血。了解調理肝臟的道理，治療血痢就沒有困難了。肝臟儲藏血液，所以一切的出血疾病，總歸都離不開調理肝臟。