《血證論》~ 卷一 (3)
卷一 (3)
1. 脈證死生論
醫者，所以治人之生者也。未知死，焉知生？知死之無可救藥，則凡稍有一毫之生機，自宜多方調治，以挽回之。欲辨死生，惟明脈證。高士宗以吐血多者為絡血，吐血少者為經血，謂吐多者病輕，吐少者病重。而其實經散為絡，絡散為孫絡，如干髮為枝，枝又有枝，要皆統於一本也。
以經絡之血分輕重，實則分無可分。醫旨又謂外感吐血易治，內傷吐血難療。《三指禪》謂齒衄最輕，鼻衄次之，嘔吐稍重，咳咯唾血為最重，謂其病皆發於五臟，而其血之來最深，不似嘔吐之血，其來出於胃間，猶淺近也。此如仲景近血遠血之義，以此分輕重，於理尚不差謬。
第鼻衄嘔吐血，雖近而輕，而吐衄不止，亦有氣隨血脫，登時即死者。咳咯唾血雖遠而重，亦有一哈便出，微帶數口，不藥可愈者。仍不可執以定死生矣。夫載氣者，血也；而運血者，氣也。人之生也，全賴乎氣。血脫而氣不脫，雖危猶生。一線之氣不絕，則血可徐生，復還其故。
血未傷而氣先脫，雖安必死。以血為魄，而氣為魂。魄未絕而魂先絕，未有不死者也。故吾謂定血證之死生者，全在觀氣之平否。吐血而不發熱者易愈，以榮雖病而衛不病，陽和則陰易守也。發熱者難治，以血病氣亦蒸，則交相為虐矣。吐血而不咳逆者易愈，咳為氣嗆。血傷而氣不嗆，
是腎中之水，能納其氣以歸根，故易愈。若咳不止，是血傷火灼，腎水枯竭，無以含此真氣，故上氣咳逆為難治。再加喘促，則陽無所附矣。大便不溏者，猶有轉機，可用滋陰之藥，以養其陽。若大便溏，則上越下脫，有死無生。再驗其脈，脈不數者易治，以其氣尚平。脈數者難治，
以其氣太疾。浮大革數而無根者，虛陽無依。沉細澀數而不緩者，真陰損失，皆為難治。若有一絲緩象，尚可挽回。若無緩象，或兼代散，死不治矣。凡此之類，皆是陰血受傷，而陽氣無歸，故主不治。若陰血傷，而陽氣不浮越者，脈雖虛微遲弱，亦不難治。但用溫補，無不回生。
蓋陽虛氣弱者易治，惟陰虛氣不附者為難治。所謂血傷而氣不傷者，即以氣之不傷，而知其血尚未盡損，故氣猶有所歸附，而易愈也。氣之原委，吾於水火血氣論已詳言之，參看自見。
白話文：
醫師的職責，在於治療人的生命。如果不了解死亡，又怎麼能理解生命呢？如果知道病情已經到了無可救藥的地步，那麼凡是還有一絲生機，就應該盡力調治，想辦法挽回。要分辨生死，最重要的是要了解脈象和病症。
高士宗認為，吐血量多的屬於絡脈出血，吐血量少的屬於經脈出血，說吐得多的人病輕，吐得少的人病重。但實際上，經脈散開為絡脈，絡脈散開為孫絡，就像樹幹分出枝，枝又生出枝，但都統歸於一個根本。
從經絡的血分輕重來看，實際上無法區分。醫家又說，外感引起的吐血容易治療，內傷引起的吐血難以治療。《三指禪》這本書認為，牙齦出血最輕微，鼻出血次之，嘔吐稍重，咳血吐血最嚴重，說它們的病根都在五臟，而且出血的來源最深，不像嘔吐的血，只是從胃裡出來，還算淺近。這就像張仲景說的「近血」和「遠血」的道理。用這種方法來區分輕重，在道理上還算說得過去。
但是，鼻出血和嘔吐雖然出血的地方較近，而且情況較輕，但如果吐血、鼻血不止，也會因為氣隨著血一起脫失，立刻死亡。咳血吐血雖然出血的地方較遠，而且情況較重，但也可能一下子就吐出來，或者帶一點點血，吐幾口就自己好了，不用吃藥也會痊癒，所以也不能執著地用這些來判斷生死。
承載氣的是血，而運送血的是氣。人的生命完全依賴於氣。如果失血但是氣沒有脫失，雖然危險，還是有希望活下去。只要還有一絲氣息不滅，血就可以慢慢地恢復，回到原來的狀態。
如果血沒有損傷，氣卻先脫失了，即使看起來平安，也必定會死亡。血代表人的魄，而氣代表人的魂。如果魄還沒散，魂卻先散了，沒有不會死的。所以，我認為判斷血證的生死，完全要看氣是否平穩。吐血而不發燒的容易痊癒，因為雖然血出了問題，但身體的陽氣沒有受到影響，陽氣和諧，陰氣就容易守住。如果發燒了，就很難治療，因為血病會使氣也受到蒸騰，陰陽互相侵擾。吐血而不咳嗽的容易痊癒，咳嗽是氣逆上衝，如果出血了而氣不嗆，說明腎中的水能夠使氣回歸本源，所以容易痊癒。如果咳嗽不止，就是因為血損傷後又被火燒灼，腎水枯竭，無法涵養真氣，所以氣往上逆就難以治療。如果再加上喘氣急促，那就是陽氣沒有依附的地方了。大便不稀溏的，還有好轉的機會，可以用滋陰的藥物來養護陽氣。如果大便稀溏，那就是上吐下瀉，有死無生。
再診斷一下脈象，脈搏不快的容易治療，因為氣還算平穩。脈搏快的難以治療，因為氣太過急促。脈象浮大、革數而且沒有根基的，是虛陽沒有依附；脈象沉細、澀數而且不緩和的，是真陰虧損，這些都難以治療。如果有一絲緩和的跡象，還可以挽救。如果沒有緩和的跡象，或者兼有間歇、散亂的脈象，那就是死亡，無法醫治了。凡是這種類型的，都是因為陰血受損，而陽氣無處歸附，所以說難以治療。如果陰血損傷，而陽氣沒有浮越，脈象雖然虛弱遲緩，也不難治療，只要用溫補的藥物，沒有不恢復健康的。
總之，陽氣虛弱的人容易治療，只有陰氣虛弱，陽氣沒有依附的人難以治療。所謂血傷而氣不傷的，就是從氣沒有受到傷害來看，血的損傷還不是太嚴重，所以氣還能有所歸附，這樣就容易痊癒。關於氣的本源，我在《水火血氣論》中已經詳細說明了，可以參考看看。
2. 用藥宜忌論
汗、吐、攻、和。為治雜病四大法。而失血之證。則有宜不宜。傷寒過汗傷津液。吐血既傷陰血。又傷水津。則水血兩傷。苶然枯骨矣。故仲景於衄家嚴戒發汗。衄忌發汗。吐咯可知矣。夫脈潛氣伏。斯血不升。發汗則氣發泄。吐血之人。氣最難斂。發泄不已。血隨氣溢。而不可遏抑。
故雖有表證。止宜和散。不得徑用麻桂羌獨。果系因外感失血者。乃可從外表散。然亦須斂散兩施。毋令過汗亡陰。蓋必知血家忌汗。然後可商取汗之法。至於吐法。尤為嚴禁。失血之人。氣既上逆。若見有痰涎。而復吐之。是助其逆勢。必氣上不止矣。治病之法。上者抑之。
必使氣不上奔。斯血不上溢。降其肺氣。順其胃氣。納其腎氣。氣下則血下。血止而氣亦平復。血家最忌是動氣。不但病時忌吐。即已愈後。另有雜證。亦不得輕用吐藥。往往因吐便發血證。知血證忌吐。則知降氣止吐。便是治血之法。或問血證多虛。汗吐且有不可。則攻下更當忌矣。
予曰不然。血之所以上者。以其氣騰溢也。故忌吐汗。再動其氣。至於下法。乃所以折其氣者。血證氣盛火旺者。十居八九。當其騰溢。而不可遏。正宜下之以折其勢。仲景陽明證。有急下以存陰法。少陰證。有急下以存陰法。血證火氣太盛者。最恐亡陰。下之正是救陰。攻之不啻補之矣。
特下之須乘其時。如實邪久留。正氣已不復支。或大便溏瀉。則英雄無用武之地。只可緩緩調停。純用清潤降利。以不違下之意。斯得法矣。至於和法。則為血證之第一良法。表則和其肺氣。里者和其肝氣。而尤照顧脾腎之氣。或補陰以和陽。或損陽以和陰。或逐瘀以和血。
或瀉水以和氣。或補瀉兼施。或寒熱互用。許多妙義。未能盡舉。四法之外。又有補法。血家屬虛癆門。未有不議補者也。即病家亦喜言補。諸書重補者。尤十之八九。而不知血證之補法。亦有宜有忌。如邪氣不去而補之。是關門逐賊。瘀血未除而補之。是助賊為殃。當補脾者十之三四。
當補腎者十之五六。補陽者十之二三。補陰者十之八九。古有補氣以攝血法。此為氣脫者說。非為氣逆者說。又有引火歸元法。此為水冷火泛者立說。非為陰虛陽越者立說。蓋失血家如火未發。補中則愈。如火已發。則寒涼適足以伐五臟之生氣。溫補又足以傷兩腎之真陰。惟以甘寒。
滋其陰而養其陽血。或歸其位耳。血家用藥之宜忌。大率如是。知其大要。而後細閱全書。乃有把握。
白話文：
汗、吐、攻、和，是治療各種疾病的四大方法。然而，對於失血的病症，用藥就有適合與不適合之分。發汗過度會損傷津液，而吐血既會損傷陰血，又會損傷水液，導致水血兩傷，使人枯槁。因此，張仲景在治療流鼻血的病人時，嚴厲禁止發汗。既然流鼻血忌諱發汗，那麼吐血當然更不能發汗。當脈象沉伏，氣機內斂時，血就不會上衝。如果發汗，會導致氣機外泄，而吐血的人，氣最難收斂，一旦發泄不止，血會隨著氣上湧，難以控制。
所以，即使有表證（感冒等外感症狀），也只能用溫和的藥物疏散，不能直接使用麻黃、桂枝、羌活、獨活等藥性強烈的發汗藥。如果是因為外感而導致的失血，才可以從外疏散，但也要兼顧收斂，不要過度發汗而損傷陰液。一定要知道失血病人忌諱發汗，才可以考慮使用發汗的方法。至於吐法，更是嚴格禁止。失血的人，氣已經上逆，如果又看到有痰，而用藥物去催吐，這就會助長氣的上逆之勢，導致氣機無法平息。治療疾病的方法，要將上逆的氣向下壓制，一定要使氣不下衝，血就不會上溢。要降肺氣、順胃氣、納腎氣，氣順了，血就會下降。血止住了，氣也會恢復平穩。失血的病人最忌諱動氣，不只在發病時忌諱催吐，即使病癒後，有其他雜病，也不可以輕易使用催吐藥。常常因為催吐就導致再次出血，了解失血忌諱催吐，就知道降氣止吐是治療失血的方法。
有人問，失血的病症大多虛弱，汗吐都不可以，那麼攻下更應該忌諱了。我說不是這樣。血之所以上湧，是因為氣機上騰的緣故，所以忌諱催吐發汗，再動氣。至於攻下法，正是為了壓制氣的上升。失血病症，氣盛火旺的情況，十有八九。當氣機上騰，無法遏止時，正應該用攻下的方法來折其氣勢。張仲景在陽明病和少陰病中，有急用攻下保全陰液的方法。失血病症，如果火氣太盛，最怕損傷陰液，用攻下法正是為了保全陰液，攻下不亞於補益。
只是攻下要把握時機，如果實邪（病邪）久留不去，正氣已經衰弱，或是大便溏泄，那麼攻下法就無用武之地，只能慢慢調理，單純使用清潤降利的藥物，不違背攻下的用意，這樣才算是掌握了方法。至於和法，是治療失血病症的第一好方法。在治療表證時，要調和肺氣；在治療裡證時，要調和肝氣；尤其要照顧脾腎之氣。可以用補陰來調和陽氣，或用損陽來調和陰氣，或用祛瘀來調和血液，或用瀉水來調和氣機，或是補瀉兼用，或是寒熱並用，其中有很多微妙的道理，難以一一列舉。在四法之外，還有補法。失血病症屬於虛勞一類，沒有不考慮補益的。即使病人也喜歡談論補益，醫書中重視補益的也佔十之八九。但是不知道失血病症的補益方法，也有適合與不適合之分。如果邪氣沒有去除就補益，如同關門逐賊；如果瘀血沒有清除就補益，如同幫助賊人為禍。應該補脾的佔十分之三四，應該補腎的佔十分之五六，補陽的佔十分之二三，補陰的佔十分之八九。古有補氣以攝血的方法，這是針對氣脫的病人而言，不是針對氣逆的病人而言。還有引火歸元的方法，這是針對水冷火泛的病人而言，不是針對陰虛陽亢的病人而言。失血病人，如果火沒有發出來，補中氣就可以了；如果火已經發出來，用寒涼的藥物反而會損傷五臟的生機，用溫補的藥物又會損傷兩腎的真陰。只有用甘寒的藥物，滋養陰液，並培養陽血，才能使血歸於原位。失血病症的用藥宜忌，大致就是這樣。了解了其中的要點，然後再仔細研讀全書，才能夠有所掌握。
3. 本書補救論
世之讀朱丹溪書者，見其多用涼藥，於是廢黜熱藥，貽誤不少，而丹溪不任咎也。蓋丹溪之書，實未常廢熱藥。世之讀陳修園書者，見其多用熱藥，於是廢黜涼藥，為害尤多，而修園不任咎也。蓋修園之書，實未嘗廢涼藥。兩賢立論，不過救一時之偏，明一己之見。世之不善讀者，
得其所詳，忽其所略。豈知兩賢所略，亦曰人所已詳，吾固不必詳焉耳。初何嘗廢黜不言哉。即如予作此書，亦多用涼藥，少用熱藥。然非棄熱藥而不用，特以血症宜涼者多，非謂血症全不用熱藥也。予於每條當用熱藥者，未嘗不反復言之。慎毋誤讀是書，而有偏重涼藥之弊。
總在分別陰陽，審症處方，斯無差忒。又予是書為血症說法，與雜症不同。泥此書以治雜症固謬。若執雜症以攻此書，尤謬。讀吾書者，未知流弊若何。吾且為此論，先下一針砭。
白話文：
世人讀朱丹溪的書，看到他大多使用寒涼藥，就拋棄了溫熱藥，導致不少錯誤的治療，但這不能怪罪朱丹溪。因為朱丹溪的書，實際上並沒有完全廢除溫熱藥。世人讀陳修園的書，看到他大多使用溫熱藥，就拋棄了寒涼藥，造成的危害更嚴重，這也不能怪罪陳修園。因為陳修園的書，實際上也沒有完全廢除寒涼藥。這兩位賢者提出這些理論，不過是為了糾正當時的偏頗，闡明自己個人的見解。
世上不善於讀書的人，只注意到他們詳細說明的，卻忽略了他們簡略提到的。哪裡知道，兩位賢者所省略的，是因為別人已經詳細說過了，我實在沒有必要再詳細說明罷了。他們何嘗是廢棄不說呢？就像我寫這本書，也大多使用寒涼藥，少用溫熱藥。然而，並不是拋棄溫熱藥不用，只是因為血症適合用寒涼藥的比較多，並不是說血症完全不能用溫熱藥。我在每條應該使用溫熱藥的地方，都不厭其煩地反覆說明。千萬不要誤讀這本書，而產生偏重寒涼藥的弊端。
總之，要在於分辨陰陽，審察病症來開藥方，這樣才不會有差錯。而且我這本書是專門論述血症的，和雜症不同。如果拿這本書的理論去治療雜症，當然是錯的；如果拿治療雜症的方法來攻擊這本書，更是錯上加錯。讀我書的人，不知道會產生什麼樣的流弊，我先寫這段話，來事先點出問題的癥結，警惕一下。