《血證論》~ 卷二 (23)
卷二 (23)
1. 吐膿
膿者血之變也。血不阻氣，氣不戰血，則血氣調和，瘡癤不生。血滯氣則凝結為痛，氣蒸血則腐化成膿。軀殼外者易治，至於吐膿，則出於臟腑之內，其證最危。在中焦以下，則便膿；在中焦以上，則吐膿。夫人身之氣，乃水所化，氣即水也。故血得氣之變蒸，亦化而為水。
不名曰水，而名曰膿者，以其本系血質，雖化為水，而較水更濃也。當其未化，則仍是血，消瘀則膿自不生；及其既化，則同於水，逐水則膿自排去。
一肺癰，乳上第三根肋骨間，名肺募穴，隱隱疼痛，食豆而香，是癰將成。仲景云：「風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，時時吐濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。」始萌可救，膿成則死，謂重者肺壞而死。若肺不壞，亦有可救。故仲景又曰：
「口中辟辟燥咳，胸中隱隱作痛，脈數而實，喘不得臥，鼻塞不聞香臭者，葶藶大棗瀉肺湯主之。吐膿如米粥者，甘桔湯主之。」仲景此論，非謂除此二方，別無治法，不過分別未成膿者，當瀉實，已成膿者，當開結，指示兩條門徑，使人知所從事。且曰：「以此湯主之」，明明有加減之法，見於言外。
余因即瀉實開結二義，推而廣之。其成膿者，用通竅活血湯，加麻黃杏仁石膏甘草，從表以瀉之。無表證者，用人參瀉肺湯，加葶藶大棗，從里以瀉之。如病勢猛勇，急須外攘內除，則用防風通聖散。三方力量，雄厚於仲景瀉實之法，庶盡其量。如識力不及，只用甘桔湯，
加荊芥薄荷杏仁黃芩，亦許免疚，然而無功。其已成膿者，急須將膿除去。高者越之，使從口出，用千金韋莖湯，或用瓜蒂散，加冬瓜仁桃仁苡仁梔子，或用瀉白散，加黃連栝蔞，皆取在膈上則吐，使膿遠去，以免久延為患。白散尤能吐能下，加升麻鬱金，以助其吐下之機，
再加黃芩栝蔞，以解其火更善。如只須下瀉，不宜湧吐，則合甘桔瀉肺二湯，再加赤豆芽苡仁防己栝蔞杏仁知母枳殼，使從下降。或用桔梗寧肺湯，補瀉兼行。如此則於仲景開結之法，庶盡其妙。惟收口之法，仲景未言，然亦可以義例求也。諸瘡生肌，皆用溫補，肺是金臟，
溫則助火刑金，只宜清斂以助金令，使金氣足，而肺自生，人參清肺湯治之，後服清燥救肺湯以收功。
一脾胃癰，與肺癰治法略同。但肺癰多由外感風邪而成，故有發表之法。脾胃癰，則由濕熱酒毒，七情之火內蘊而成，故無發表之法。胃癰初起，中脘穴在臍上四寸，必隱隱作痛。脾癰初起，章門穴在臍上二寸，旁開六寸，必隱隱作痛。二病皆食豆而香，其證寒熱如瘧，皮膚甲錯，
腹滿咽乾。治宜攻熱下血。熱去而血不停，更自何地釀為癰膿哉？故凡內癰膿未成者，以奪去瘀熱為主，丹皮湯治之。膿已成者，以排為主，膿即水也，逐水即是排膿，赤豆苡仁湯治之。膿血既去之後，則臟腑空虛，見火象者，人參固本湯，加黃耆茯苓，以清補之。若現虛寒之象，
白話文：
膿液是血液變來的。如果血液運行順暢，氣機調和，氣血之間沒有互相阻礙，身體就不會產生瘡癤。但如果血液循環停滯，氣機受阻，就會凝結成疼痛；如果氣的熱力蒸騰血液，就會腐化成膿液。長在體表外的瘡癤比較容易治療，但如果膿液從內臟排出，像是「吐膿」，病情就非常危險。膿液如果出現在中焦（約在胃部）以下，就會從大便排出，稱為「便膿」；如果出現在中焦以上，就會從口吐出，稱為「吐膿」。人體的氣，是由水轉化而來，氣就是水。因此，血液受到氣的蒸騰作用，也會轉化成液體，只是因為原本是血液，雖然轉化成液體，但比水更濃稠，所以不叫做水，而叫做膿。在還沒轉化成膿之前，它還是血液；當血液凝滯不通時，只要消除瘀血，膿液自然不會產生。如果已經轉化成膿液，就如同水一樣，只要排出體內多餘的水分，膿液也會隨之排出。
以肺癰為例，在乳房上方第三根肋骨之間，有一個叫做「肺募穴」的地方，會感到隱隱作痛，而且會覺得吃豆子很香。這表示肺癰即將形成。《傷寒論》提到，如果風邪侵入肺部，患者就會咳嗽、口乾氣喘、喉嚨乾燥但不想喝水、時常吐出混濁的泡沫、時常感到寒冷。當熱邪侵入時，血液會因此凝滯，蓄積成為癰膿，吐出來的膿液如同米粥一般。在肺癰剛開始形成的時候還可以救治，一旦膿液完全形成，就難以治癒。病情嚴重的話，肺臟會壞死而死亡；如果肺臟沒有壞死，還是有機會可以救治。《傷寒論》又說，如果患者口中乾燥發癢、胸部隱隱作痛、脈搏跳動快速且有力、氣喘難以躺臥、鼻子阻塞聞不到香臭，可以使用葶藶大棗瀉肺湯來治療；如果吐出的膿液像米粥，可以使用甘桔湯來治療。《傷寒論》這樣說，並不是說除了這兩個方子就沒有其他治療方法了，只是分別指出：在膿液還沒形成的時候，應該用瀉法來去除實邪；在膿液已經形成的時候，應該用開結法來疏通瘀滯。這是指出兩個治療方向，讓醫生知道該如何處理。而且說「以此湯主之」，也明白暗示可以根據病情加減藥物。
我從「瀉實」和「開結」這兩種治療原則加以推廣。對於還沒形成膿液的情況，我會使用通竅活血湯，加上麻黃、杏仁、石膏和甘草，從體表將邪氣排出。如果沒有表證，則使用人參瀉肺湯，加上葶藶和大棗，從內部將邪氣排出。如果病情發展迅速，需要同時從內外治療，可以使用防風通聖散。這三個方子的藥力比《傷寒論》的瀉實法更加強勁，可以盡力發揮藥效。如果醫生能力不足，只使用甘桔湯，加上荊芥、薄荷、杏仁和黃芩，或許可以減輕病情，但效果不會太好。對於已經形成膿液的情況，必須盡快將膿液排出。針對位置較高的膿液，可以用「越法」讓膿液從口中吐出，可以使用千金韋莖湯，或是瓜蒂散，加上冬瓜仁、桃仁、薏仁和梔子，或是使用瀉白散，加上黃連和栝蔞，這些藥方都是為了讓膿液從膈上吐出，將膿液排出體外，避免長期停留而造成危害。瀉白散尤其能吐能下，加上升麻和鬱金，可以加強吐下膿液的效果，再加入黃芩和栝蔞，可以解除熱邪，效果更好。如果只需要下瀉，不宜催吐，可以使用甘桔湯和瀉肺湯合用，再加上赤豆芽、薏仁、防己、栝蔞、杏仁、知母和枳殼，使膿液從下方排出，或者可以使用桔梗寧肺湯，補瀉兼施，這樣就可以達到《傷寒論》開結法的精髓。至於收斂傷口的方法，《傷寒論》沒有提到，但也可以根據道理來推論。一般來說，治療瘡瘍生肌都使用溫補的方法，但肺臟屬金，溫補會助長火氣，反而會傷害金氣，所以應該使用清斂的方法來幫助金氣恢復，使肺氣充足，肺臟自然會康復。可以使用人參清肺湯來治療，之後再服用清燥救肺湯來鞏固療效。
脾胃癰的治療方法與肺癰大致相同。但肺癰大多是因為外感風邪而引起，所以有發表的方法可以治療；而脾胃癰則是因為濕熱、酒毒和情志內傷引起的火熱而形成，所以沒有發表的方法。胃癰初期，中脘穴（在肚臍上方四寸）會感到隱隱作痛；脾癰初期，章門穴（在肚臍上方二寸，旁開六寸）會感到隱隱作痛。這兩種病都會覺得吃豆子很香，而且會有像瘧疾一樣的寒熱症狀，皮膚粗糙，腹部脹滿，喉嚨乾燥。治療時應當使用攻熱下血的方法。熱邪去除後，血液就不會停滯，又怎麼會產生癰膿呢？因此，對於還沒形成膿液的內癰，應該以去除瘀熱為主，可以使用丹皮湯來治療；對於已經形成膿液的內癰，應該以排出膿液為主，膿液其實就是水，排除體內的水分就是排出膿液，可以使用赤豆苡仁湯來治療。膿液排出後，內臟會變得虛弱，如果出現火熱的症狀，可以使用人參固本湯，加上黃耆和茯苓來清熱補虛；如果出現虛寒的症狀，則可以使用六君子湯，加上黃耆、當歸和煨姜來溫補。治療方法不只這些，應該根據患者的兼症來靈活運用，這裡很難詳細說明。
此外，像胸部、背部、腰部、脅肋部、肝臟、膈膜、大小腸等部位，凡是有瘀熱和血液阻塞，都有可能形成癰。一般來說，都可以使用丹皮湯來治療。如果病灶靠近上焦，則去除芒硝，加入葶藶、黃耆、桔梗、荊芥和甘草；如果病灶位於中下焦，則加入薑黃。其他詳細內容請參閱「便膿門」。
這本書原本是專門討論血證的，之所以也談到內癰，是因為癰膿的病都是因為血液瘀積而成。知道血液可以轉變成癰膿，就可以知道血液也能變成乾血，也能變成癆蟲。知道內癰會產生寒熱症狀，就可以知道血證也會有鬱熱的現象。但癰膿這種病是血液積滯形成的實證，與失血的虛證不同，但如果不從這兩方面反覆思考，就無法完全了解血證的真假虛實。