《血證論》~ 卷二 (16)

1. 咳血

有虛痰，乃肺經陰虛，燥氣生痰，黏著喉間，滯澀聲音，喘咳發熱，脈細數者。不宜滲利，再傷水津，但宜滋潤以生津，津生則痰豁。宜保和湯、清燥救肺湯、紫菀散。如喉中有痰核、氣核，哽塞不得吞吐者，為梅核證，乃心火凝痰。宜豁痰丸加牛蒡子；香蘇飲加桔梗、枳殼、尖貝、雲苓、旋覆、甘草。

亦治之。又有胃中疼氣動膈，證見胸脅逆滿、咳喘噦呃者。失血家往往有之，宜用礞石滾痰丸治之。若胃中氣虛挾痰飲者，宜旋覆代赭石湯。兼治血分，則加當歸、白芍、蘇木；兼治火熱，則加寸冬、枯芩。噦呃詳六卷，茲論痰咳，未及備載。痰咳之證，又在肝氣上逆，干犯肺經，挾痰滯氣，以致咳嗽。其證口苦、頭痛、頰赤多怒、兩脅作痛。宜溫膽湯，加青皮、白芥、柴胡、山梔。若肝火橫決怒逆者，加薑黃、大黃。若肝經虛火鬱而生痰，宜用丹梔逍遙散，加龍骨、牡蠣、阿膠、貝母。夫痰飲之病，其標在肺，其本在腎。腎水上泛，是為痰飲；痰飲沖肺，乃生咳嗽。

故治痰飲以腎為主。腎經陽虛，不能鎮水，水氣泛上，振寒喘咳者，用真武湯，加細辛、乾薑、五味。若腎水因寒而動，上凌心火，心悸喘咳，虛陽上浮，咽痛面熱，宜用苓桂朮甘湯，加細辛、五味，溫寒利水。然此乃單為痰飲立法，血家陰虛陽亢，多忌剛燥，往往以此等藥劑為忌。

即系腎陽不能化水，以致便短、喘咳、痰飲上干，亦只宜腎氣丸。從陰化陽，溫而不烈。此方自宋元來，莫不珍為至寶。謂失血虛癆，上熱下寒，陽浮於外，陰孤於內，唯此方引陽入陰，用藥神妙。顧腎陽虛浮者，此方誠為至寶；若腎陰虛浮者，此方又非所宜。夫失血之人，

浮熱昏煩、痰喘咳嗽，多是真陰內虛，陽無所守。究陽之所以不守，實由陰虛使然，非陽虛也。徑投此方，陰未生而陽愈亢，名為以陽生陰，實則以陽促陰也。如果上熱下寒、外陽內陰之證，則尺脈必微弱，大小便必溏泄，手足必清冷，即渴欲飲，亦是飲一溲二，乃用此方最為神效。

設純是陰虛，則此方又不宜用。即欲以陽生陰，亦只可少用桂附，以反佐之。如滋腎用知柏各五錢，而桂只五分，藉以從陽引陰耳，豈可多用桂附，而助陽以敵陰哉？若是腎中陰虛，火上水升，凝滯為痰，則宜豬苓湯主之。地黃湯，加麥冬、五味、旋覆、阿膠、杏仁、蛤蚧、牛膝，亦仲景豬苓湯意。

而滋補之功尤多。參看咯血門更詳。

一氣咳，無痰無血，但是氣嗆作咳，乃失血家真陰虛損，以致肺氣不斂、腎氣不納。其病至重，最為難治。審其由肺氣不斂者，其人不能仰臥，臥則氣逆而咳，咳則心下煽動；或肺葉偏枯，則側臥一邊，翻身則咳不休。俱宜用清燥救肺湯，加百合、五味、琥珀、鐘乳石，以鎮補肺金。

白話文：

咳血，又伴隨虛弱的痰，這通常是肺經陰液不足，乾燥的氣體產生痰液。這些痰液黏稠地附著在喉嚨，使聲音阻塞不暢。患者會出現喘氣、咳嗽、發熱，且脈象細數。這種情況不宜使用利尿藥，以免損耗體液，應該用滋潤的方式來生津液。津液充足，痰液自然容易排除。可以選用保和湯、清燥救肺湯或紫菀散。如果喉嚨裡有像痰核或氣核的異物，吞不下也吐不出，這是梅核氣，屬於心火凝結成痰。可以選用豁痰丸，並加入牛蒡子；或是用香蘇飲，再加入桔梗、枳殼、尖貝母、雲苓、旋覆花和甘草來治療。

另外，也有因為胃部疼痛的氣往上衝，導致胸脅脹滿、咳嗽喘氣、打嗝等症狀，這在失血的人身上經常出現。可以使用礞石滾痰丸治療。如果胃部氣虛，又夾雜痰飲，則可以使用旋覆代赭石湯。治療血分問題可以加入當歸、白芍和蘇木；治療火熱問題則加入麥冬和黃芩。至於打嗝的詳細情況，請參考第六卷。這裡主要討論痰咳，無法詳盡描述。痰咳的病因，有時是肝氣上逆，侵犯肺經，挾帶著痰和氣滯，導致咳嗽。這種情況會有口苦、頭痛、臉頰發紅、容易發怒、兩脅疼痛等症狀。可以選用溫膽湯，並加入青皮、白芥子、柴胡和山梔子。如果肝火過旺，則加入薑黃和大黃。如果肝經虛火鬱結而生痰，則選用丹梔逍遙散，並加入龍骨、牡蠣、阿膠和貝母。痰飲的病，病症表現在肺，但病根在腎。腎水上泛，就形成痰飲。痰飲衝擊肺部，就會產生咳嗽。

所以治療痰飲要以腎為主。腎陽虛弱，無法控制水液，水氣上泛，就會出現發冷、喘氣、咳嗽等症狀，可以用真武湯，並加入細辛、乾薑和五味子。如果腎水因為寒冷而動盪，向上侵犯心火，就會心悸、喘咳、虛陽上浮，咽喉疼痛、臉面發熱。這種情況可以使用苓桂朮甘湯，並加入細辛和五味子，來溫暖身體、驅散寒氣、利水。不過這只是針對痰飲的治療方法。失血的人陰虛陽亢，大多忌諱使用過於剛烈燥熱的藥物。往往把這些藥物當成禁忌。

如果是腎陽無法運化水液，導致小便減少、喘咳、痰飲向上干擾，也只能使用腎氣丸，從陰中化生陽氣，溫和而不猛烈。這個方子從宋元以來，都被視為至寶。認為失血虛勞的人，會出現上熱下寒，陽氣浮於外，陰液孤立於內。只有這個方子能引導陽氣回到陰中，用藥十分精妙。如果腎陽虛浮，這個方子確實是至寶。但如果腎陰虛浮，這個方子就不適宜。失血的人，如果出現浮熱、昏煩、痰喘咳嗽，大多是真陰內虛，陽氣失去了依附。探究陽氣失去依附的原因，實際上是因為陰虛所致，而不是陽虛。直接使用腎氣丸，陰液還沒生出來，陽氣反而更亢奮，這種做法雖然說是「以陽生陰」，但實際上是「以陽促陰」。如果上熱下寒，外陽內陰的狀況，則尺脈一定會微弱，大小便一定會溏泄，手腳一定會冰冷，即使口渴想喝水，也是喝一點就很快排泄掉。這種情況使用腎氣丸最為有效。

但如果是純粹陰虛，這個方子就不適宜使用。即使想用陽藥來生陰，也只能少量使用桂附，以起到反佐的作用。例如，滋養腎陰可以用知母、黃柏各五錢，桂枝只用五分，借此來引導陽氣進入陰液之中。怎麼可以多用桂附，來助長陽氣對抗陰液呢？如果是腎陰虛弱，導致虛火上炎，水液逆行，凝滯成痰，則可以使用豬苓湯。或者用地黃湯，加入麥冬、五味子、旋覆花、阿膠、杏仁、蛤蚧、牛膝。這也是仲景豬苓湯的意旨，而且滋補的效果更好。可以參考咯血章節，有更詳細的說明。

還有一種咳嗽，沒有痰也沒有血，只是因為氣逆而咳，這也是失血病人真陰虧損，導致肺氣不能收斂，腎氣不能納氣。這種病很嚴重，最難治療。如果是肺氣不斂導致的，患者無法仰臥，一躺下就會氣逆而咳，咳嗽時心下會跳動。或者肺葉偏弱，只能側臥一邊。一翻身就會咳嗽不止。這些情況都應該使用清燥救肺湯，並加入百合、五味子、琥珀、鐘乳石，來鎮定和補養肺金。