《血證論》~ 卷二 (15)

1. 咳血

一虛咳。肺為嬌臟。無論外感內傷，但一傷其津液，則陰虛火動，肺中被刑，金失清肅下降之令，其氣上逆，嗽痰咳血，變為肺痿重病。吐白沫如米粥，咽痛聲啞，皮毛灑淅，惡寒憎熱，皆金損之證，不易治也。此病無論寒久變火，火鬱似寒，總以十藥神書保和湯治之。蓋肺金火甚，則煎熬水液而為痰；水液傷，則肺葉不能腴潤下垂；其在下之肝腎，氣又熏之，肺葉焦舉，不能制節，故氣逆為咳；氣愈逆，所以久咳不止也。此方潤肺滌痰，止血和氣；無論寒久變火，火鬱似寒，痰血痿燥等證，皆統治之。凡由外傷，變作虛咳勞證者，以此方為第一。

又有肺中陰虛，本臟氣燥，生痰帶血，發為痿咳；以及失血之後，肺燥成痿，痰凝氣鬱，久咳不止；此乃內傷所致。不必治其餘病，但補其肺，諸病自愈。用清燥救肺湯。甘涼滋潤，以補胃陰，而生肺金。肺金清潤，則火自降，痰自祛，氣自調，咳自止。血枯加生地；火甚加犀角；痰多加貝母；帶血加蒲黃。以上二方，於肺經虛火治法綦詳。

失血之人，多是陰虛火旺，照上治法者，十居八九；亦有一二屬肺經虛寒者。內經云：「形寒飲冷則傷肺。」肺惡寒，多漩唾上氣。仲景用甘草乾薑湯治之。然金匱自言遺溺小便數，所以然者：以上虛不能制下故也。則明見有虛冷遺溺之實據，乃用甘草乾姜以溫之。且其脈必沉弦遲微，痰必清稀泛溢，不似清燥保和二湯所治，故主溫藥。吾謂可用六君子為主，再加當歸白芍炮姜五味，則於止咳止血皆宜。脾經虛寒，痰動咳嗽者，此方亦宜。若脾經虛火，生痰帶血，則宜逍遙散，加寸冬藕節蒲黃。若肝經虛火生痰帶血，亦宜逍遙散，加丹皮山梔五味。又有腎經虛火，生痰帶血者，另詳唾血咯血門；肝腎虛證，均詳吐血門，降沖氣條，並詳見六卷咳嗽門。

一痰咳。肺中痰飲實熱，氣逆而咳血者。揚湯止沸；不如釜底抽薪；瀉肺丸主之。夫咳血之證，未有不與痰為緣者。人身之氣以運血；人身之血，即以載氣。血少，則氣多不能載之，壅於內而為熱；熱則水津被灼，煎熬成痰。是以火旺則痰盛；痰盛，則滯氣之往來；氣阻則壅積，而益生其熱；故痰甚而火益旺。此時補虛，則助邪；此時逐邪，則重虛；是惟攻補兼用，庶幾兩得其治。先用十藥神書消化丸，臨臥，用飴糖拌吞，以攻其實。即噙化太平丸以補之。攻補兼施，為除暴安良之妙法。時醫但事滋補，豈不誤了多人？若病家兢業，不敢用消化丸者，可用二陳湯以初解之。二陳降氣利水，為祛痰通劑。若欲兼利肺氣，加杏仁蘇子桑皮。咳逆倚息不得臥者，為水飲沖肺，肺葉不得下降，加葶藶大棗。若火甚者，加栝蔞霜黃芩老連；火輕者加寸冬知母。兼理風寒，加柴胡荊芥防風。兼理血分，加當歸白芍丹皮桃仁。上方皆是去實痰之治法。

白話文：

咳血分為虛咳和痰咳兩種情況：

虛咳：肺是嬌嫩的臟器，無論是外感還是內傷，只要損傷了肺的津液，就會導致陰虛火旺，火氣會傷害肺，使肺失去清肅下降的功能，導致氣逆上行，引起咳嗽、咳痰帶血，甚至發展成肺痿重病。患者可能會吐出像米粥一樣的白沫，喉嚨痛，聲音沙啞，皮膚會發冷顫抖，時而怕冷時而發熱，這些都是肺氣受損的表現，不容易治療。

這種病，無論是寒邪久了轉化為火，還是火氣鬱積像寒邪一樣，都應該用十藥神書的保和湯來治療。因為肺的火氣太旺，就會煎熬水液形成痰，水液受損，肺葉就不能滋潤下垂。位於下方的肝腎之氣又會向上熏蒸，使肺葉焦灼上舉，不能正常運作，所以導致氣逆而咳嗽。氣逆越嚴重，咳嗽就越難止住。保和湯能潤肺、化痰、止血、調和氣息，無論是寒邪久了轉化為火、火氣鬱積像寒邪、還是痰血痿燥等症狀，都能夠一起治療。如果是外傷導致的虛咳勞損，這個方子是首選。

另外，還有一種情況是肺陰虛，肺本身就乾燥，會產生帶血的痰，導致痿咳。或者失血後，肺變得乾燥成痿，痰液凝結，氣機鬱結，導致久咳不止。這種情況屬於內傷所致，不需要治療其他疾病，只要補養肺，其他病症就會自然痊癒。可以使用清燥救肺湯，它性味甘涼滋潤，能補養胃陰，滋養肺金。當肺金清潤，火氣自然會下降，痰液會消除，氣息會調和，咳嗽也會停止。如果血枯竭，可以加生地；火氣旺盛，可以加犀角；痰多，可以加貝母；痰中帶血，可以加蒲黃。

以上兩個方子詳細說明了治療肺經虛火的方法。失血的人，大多是陰虛火旺，按照上面的方法治療，十有八九都會有效。但也有一兩個屬於肺經虛寒的情況。《內經》說：“形體受寒，喝冷飲會損傷肺。”肺怕寒冷，多會出現吐口水、氣喘等症狀。張仲景用甘草乾薑湯來治療這種情況，但《金匱要略》中提到，這種情況也可能伴隨尿頻或遺尿，這是因為肺虛不能控制下部。這就明確指出有虛寒和遺尿的證據。可以用甘草乾薑湯來溫補。而且這種情況的脈象一定是沉弦遲微，痰液也一定是清稀泛溢，不同於清燥保和湯所治療的情況。所以這種情況應該用溫補的藥物來治療。我認為可以用六君子湯為主，再加當歸、白芍、炮姜、五味子，這樣對止咳止血都有效。如果是脾經虛寒，痰多咳嗽，這個方子也適用。如果脾經虛火，產生帶血的痰，則可以用逍遙散，加寸冬、藕節、蒲黃；如果是肝經虛火，產生帶血的痰，也可以用逍遙散，加丹皮、山梔、五味子。還有腎經虛火，產生帶血的痰，則另在唾血咯血的章節詳細說明。肝腎虛症狀，則在吐血的章節，降沖氣的條目，以及第六卷的咳嗽篇都有詳細說明。

痰咳：肺中有痰飲實熱，氣逆導致咳血，這時光是表面止咳是沒用的，必須從根本解決問題。應該用瀉肺丸來治療。咳血的症狀，沒有不與痰有關的。人體的氣用來運行血，血用來承載氣。血少了，氣就不能被充分承載，就會積聚在體內形成熱。熱會灼燒水液，使其煎熬成痰。所以火氣旺盛，痰液就多。痰液多，會阻礙氣的運行，氣機阻塞就會積聚，進而產生更多的熱。所以痰越盛，火氣就越旺。這時如果補虛，就會助長邪氣；如果驅除邪氣，又會使虛更加嚴重。所以應該攻補兼施，才能達到最好的治療效果。

可以先用十藥神書的消化丸，臨睡前用飴糖拌著吃，以攻其痰實。然後含化太平丸來補虛。攻補兼施，是除去暴亂，安定秩序的絕妙方法。現在的醫生只知道滋補，實在是耽誤了很多人。如果病人謹慎，不敢用消化丸，可以用二陳湯來初步緩解。二陳湯能降氣利水，是祛痰的通用方劑。如果想兼顧肺氣，可以加杏仁、蘇子、桑白皮。如果咳嗽劇烈，喘息不能躺臥，是因為水飲衝擊肺，導致肺葉無法下降，可以加葶藶、大棗。如果火氣很旺，可以加瓜蔞霜、黃芩、黃連；如果火氣較輕，可以加寸冬、知母。如果同時有風寒，可以加柴胡、荊芥、防風；如果同時影響血分，可以加當歸、白芍、丹皮、桃仁。以上這些方子都是治療實痰的方法。