《血證論》~ 卷二 (14)

1. 咳血

凡上兩方及加減之法，皆為新病咳血而設。其有外感既久，陳寒入肺，久咳喘滿，因而失血者，乃咳嗽氣逆，牽動諸經之火，以克肺金；肺氣亦能牽動胸背脈絡之血，隨咳而出。是病雖生於寒，而實因寒動火。治法但溫其寒，益動其火，宜清火疏寒，面面俱到，斯不差爽。

用千金麥門冬湯，並小柴胡加蘇子冬花。蓋寒中包火者，宜小柴胡加減，以清鬱火；火中伏寒者，宜千金麥門冬湯，以搜陳寒。或用細辛代麻黃，再加黑姜、五味，尤去肺寒要藥。但血證多忌剛燥，更合枯芩、寸冬、玉竹、瓜霜以柔之。用去火中伏寒，庶幾調劑得法。然而寒在肺中，久亦變從火化。既化為火，便當專治其火，兼溫其寒，是猶抱薪救火矣。

以上所論外感風寒變為咳血，此證最多。醫者誤治，往往釀成癆瘵，慎之，慎之！此外又有內受溫、暑、濕、熱者，亦能攻發而為咳血。其證身熱口渴，小便不利，胸腹煩滿，與外感風寒相似。治宜專清其里，忌發其表。蓋此病皆襲人口鼻，侵人脈絡，伏留腸胃膜原之間，不似傷寒從膚表入者。故但用清裡之藥，不可發表，以張病勢。里清則表自和，咳血自止，人參瀉肺湯治之。若其人素嗜厚味，胃火炎上作咳者，用犀角地黃湯，加麥冬、五味、杏仁、枳殼、藕節。

又或肝經怒火逆上，侮肺作咳，則用柴胡梅連散，加青皮、牡蠣、蒲黃、丹皮、生地。又有熱邪激動水氣，水上衝肺，咳逆不得臥，或其人面目浮腫者，仲景謂之風水，用越婢湯。血家風火相動，激水氣上升者，毋庸以麻桂發表。平肝風，宜柴胡、白芍、桑寄生、殭蠶、青蒿、荊芥、薄荷之屬；清肺火，宜枯芩、知母、石膏、天麥冬；清肝火，宜膽草、黃柏；清心火，宜黃連、炒梔。治激動衝上肺中之水，宜葶藶、苡仁、防己、桔梗、杏仁、雲苓。合此數品藥以求方治，其於風火激動水氣衝肺、肺脹咳嗽之證，乃為合宜。蓋仲景越婢湯，是治外感肺脹之法；吾所論者，乃血證內傷肺脹之法。

吾曾治數人，有用瀉白散合葶藶瀉肺湯而效者；有用二陳湯，和知母、石膏、荊芥、薄荷、防己、木通而效者；有用小柴胡，加荊芥、紫蘇、杏仁、防己、木通、寸冬、兜鈴而效者。又丹溪云：「此證多系痰挾瘀血，礙氣為病。若無瘀血，何致氣道如此阻塞，以致咳逆倚息而不得臥哉？」用四物湯，加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、薑汁治之。

丹溪此論，洵中病情。蓋失血之家，所以有痰，皆血分之火所結而成。然使無瘀血，則痰氣有消容之地，尚不致喘息咳逆而不得臥也。血家病此，如徒以肺脹法治之，豈不南轅北轍？丹溪此論，可謂發矇振聵。第其用四物湯加減，於痰瘀兩字，未盡合宜。予謂可用通竅活血湯，加雲苓、桔梗、杏仁、桑皮、丹皮、尖貝。小柴胡加當芍、桃仁、丹皮、雲苓，尤妥。此皆血家咳嗽屬實證者，再兼參咳嗽條更詳。

白話文：

咳血，大致分為以下幾種情況：

• 新病咳血： 剛發病的咳血，治療方法如前面所說，主要是針對外感引起的。
• 久病咳血： 如果是外感很久、寒氣深入肺部，導致長期咳嗽、氣喘胸悶，進而咳血，這是因為咳嗽時氣逆，牽動其他經脈的火氣來剋制肺金，肺氣也會牽動胸背的血脈，導致血隨著咳嗽咳出。這種情況雖然是寒氣引起的，但實際上是寒氣引發了火氣，治療上不能只溫寒，反而會加重火氣，應該同時清火疏寒，才能有效。
• 寒中包火： 這種情況適合用小柴胡湯加減來清鬱火。
• 火中伏寒： 這種情況適合用千金麥門冬湯來搜集陳寒，或者用細辛代替麻黃，再加黑薑和五味子，這些都是祛除肺寒的重要藥物。但因為血症忌諱過於剛烈的藥物，所以要加入黃芩、麥冬、玉竹、瓜霜等藥來緩和藥性，這樣才能在祛除寒氣的同時，兼顧到體內伏藏的火氣，使治療方法更為完善。不過，寒氣在肺中久了，也可能轉變成火氣，當轉變成火氣時，就應該專門治療火氣，同時兼顧溫寒，否則就像抱著柴火去救火一樣，反而會讓火勢更旺。
• 以上所說的都是外感風寒轉變成咳血的情況，這種情況最為常見，如果醫生誤治，往往會導致癆瘵（肺結核）。
• 內傷咳血： 另外，體內受到溫熱、濕熱等邪氣侵襲，也可能導致咳血，這種情況通常會出現身熱口渴、小便不順暢、胸腹脹悶等症狀，與外感風寒類似。治療這種情況應該專門清裡熱，不能發散體表，因為這種病是從口鼻侵入人體，潛伏在腸胃之間，與傷寒從皮膚表面侵入不同，所以只能用清裡熱的藥物，不能發散，否則會加重病情。只要清理好體內的熱，表面的不適自然會好轉，咳血也會停止，可以用人參瀉肺湯來治療。
• 胃火上炎： 如果是因為平時喜好厚重油膩的食物，導致胃火上炎而咳嗽，可以用犀角地黃湯，再加麥冬、五味子、杏仁、枳殼、藕節等藥材。
• 肝火犯肺： 如果是肝火逆上侮犯肺部導致咳嗽，可以用柴胡梅連散，再加青皮、牡蠣、蒲黃、丹皮、生地等藥材。
• 熱邪激動水氣： 如果是熱邪刺激體內水氣，導致水氣上衝到肺部，引起咳嗽氣逆，躺下就難以入睡，甚至出現面目浮腫，這就是醫書上說的風水，可以用越婢湯來治療。
• 血家咳血： 如果是身體虛弱的人，風火相煽，導致水氣上衝，這種情況不能用麻黃、桂枝等發散藥物，應該平息肝風，可以選用柴胡、白芍、桑寄生、殭蠶、青蒿、荊芥、薄荷等藥材；清肺火可以用黃芩、知母、石膏、天麥冬等藥材；清肝火可以用龍膽草、黃柏等藥材；清心火可以用黃連、炒梔子等藥材；針對激動上衝到肺部的水氣，可以用葶藶子、薏仁、防己、桔梗、杏仁、茯苓等藥材。以上這些藥物搭配使用，才能有效治療風火激動水氣上衝導致的肺脹咳嗽。越婢湯是治療外感肺脹的方法，這裡討論的則是血症內傷引起的肺脹，這種情況我也曾治療過幾位病人，有的用瀉白散合葶藶瀉肺湯有效，有的用二陳湯合知母、石膏、荊芥、薄荷、防己、木通有效，有的用小柴胡加荊芥、紫蘇、杏仁、防己、木通、麥冬、兜鈴有效。
• 痰挾瘀血： 丹溪認為，咳血這種病大多是痰夾雜著瘀血，阻礙了氣的運行。如果沒有瘀血，氣道不可能如此阻塞，導致咳嗽氣逆，無法平躺。所以應該用四物湯，再加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、薑汁來治療。丹溪的觀點確實符合病情，因為失血的人之所以會有痰，是因為血分的火氣凝結而成，但如果沒有瘀血，痰氣還可以有消散的地方，不至於喘息咳嗽，無法平躺。如果只是用治療肺脹的方法來治療這種咳血，就等於南轅北轍。丹溪的觀點確實能啟發人，但是他用四物湯加減來治療痰瘀，還不夠完善。我認為可以用通竅活血湯，再加茯苓、桔梗、杏仁、桑白皮、丹皮、浙貝母；或者用小柴胡湯，再加當歸、白芍、桃仁、丹皮、茯苓等藥材更為妥當。這些都是血家咳嗽屬於實證的情況。
• 詳細參考咳嗽篇： 關於咳嗽的詳細情況，可以參考咳嗽篇。