《血證論》~ 卷二 (14)
卷二 (14)
1. 咳血
凡上兩方。及加減之法。皆為新病咳血而設。其有外感既久。陳寒入肺。久咳喘滿。因而失血者。乃咳嗽氣逆。牽動諸經之火。以克肺金。肺氣亦能牽動胸背脈絡之血。隨咳而出。是病雖生於寒。而實因寒動火。治法但溫其寒。益動其火。宜清火疏寒。面面俱到。斯不差爽。
用千金麥門冬湯。並小柴胡加蘇子冬花。蓋寒中包火者。宜小柴胡加減。以清鬱火。火中伏寒者。宜千金麥門冬湯。以搜陳寒。或用細辛代麻黃。再加黑姜五味。尤去肺寒要藥。但血證多忌剛燥。更合枯芩寸冬玉竹瓜霜以柔之。用去火中伏寒。庶幾調劑得法。然而寒在肺中。
久亦變從火化。既化為火。便當專治其火。兼溫其寒。是猶抱薪救火矣。以上所論。外感風寒。變為咳血。此證最多。醫者誤治。往往釀成癆瘵。慎之慎之。此外又有內受溫暑濕熱者。亦能攻發而為咳血。其證身熱口渴。小便不利。胸腹煩滿。與外感風寒相似。治宜專清其里。
忌發其表。蓋此病皆襲人口鼻。侵人脈絡。伏留腸胃膜原之間。不似傷寒。從膚表入者。故但用清裡之藥。不可發表。以張病勢。里清則表自和。咳血自止。人參瀉肺湯治之。若其人素嗜厚味。胃火炎上作咳者。用犀角地黃湯。加麥冬五味杏仁枳殼藕節。又或肝經怒火逆上。
侮肺作咳。則用柴胡梅連散。加青皮牡蠣蒲黃丹皮生地。又有熱邪激動水氣。水上衝肺。咳逆不得臥。或其人面目浮腫者。仲景謂之風水。用越婢湯。血家風火相動。激水氣上升者。毋庸以麻桂發表。平肝風。宜柴胡白芍桑寄生殭蠶青蒿荊芥薄荷之屬。清肺火。宜枯芩知母石膏天麥冬。
清肝火。宜膽草黃柏。清心火。宜黃連炒梔。治激動衝上肺中之水。宜葶藶苡仁防己桔梗杏仁雲苓。合此數品藥。以求方治。其於風火激動水氣衝肺。肺脹咳嗽之證。乃為合宜。蓋仲景越婢湯。是治外感肺脹之法。吾所論者。乃血證內傷肺脹之法。吾曾治數人。有用瀉白散。
合葶藶瀉肺湯而效者。有用二陳湯。和知母石膏荊芥薄荷防己木通而效者。有用小柴胡。加荊芥紫蘇杏仁防己木通寸冬兜鈴而效者。又丹溪云。此證多系痰挾瘀血。礙氣為病。若無瘀血。何致氣道如此阻塞。以致咳逆倚息。而不得臥哉。用四物湯。加桃仁訶子青皮竹瀝薑汁治之。
丹溪此論。洵中病情。蓋失血之家。所以有痰。皆血分之火。所結而成。然使無瘀血。則痰氣有消容之地。尚不致喘息咳逆。而不得臥也。血家病此。如徒以肺脹法治之。豈不南轅北轍。丹溪此論。可謂發矇振聵。第其用四物湯加減。於痰瘀兩字。未盡合宜。予謂可用通竅活血湯。
加雲苓桔梗杏仁桑皮丹皮尖貝。小柴胡。加當芍桃仁丹皮雲苓尤妥。此皆血家咳嗽屬實證者。再兼參咳嗽條更詳。
白話文：
咳血，大致分為以下幾種情況：
- 新病咳血： 剛發病的咳血，治療方法如前面所說，主要是針對外感引起的。
- 久病咳血： 如果是外感很久、寒氣深入肺部，導致長期咳嗽、氣喘胸悶，進而咳血，這是因為咳嗽時氣逆，牽動其他經脈的火氣來剋制肺金，肺氣也會牽動胸背的血脈，導致血隨著咳嗽咳出。這種情況雖然是寒氣引起的，但實際上是寒氣引發了火氣，治療上不能只溫寒，反而會加重火氣，應該同時清火疏寒，才能有效。
- 寒中包火： 這種情況適合用小柴胡湯加減來清鬱火。
- 火中伏寒： 這種情況適合用千金麥門冬湯來搜集陳寒，或者用細辛代替麻黃，再加黑薑和五味子，這些都是祛除肺寒的重要藥物。但因為血症忌諱過於剛烈的藥物，所以要加入黃芩、麥冬、玉竹、瓜霜等藥來緩和藥性，這樣才能在祛除寒氣的同時，兼顧到體內伏藏的火氣，使治療方法更為完善。不過，寒氣在肺中久了，也可能轉變成火氣，當轉變成火氣時，就應該專門治療火氣，同時兼顧溫寒，否則就像抱著柴火去救火一樣，反而會讓火勢更旺。
- 以上所說的都是外感風寒轉變成咳血的情況，這種情況最為常見，如果醫生誤治，往往會導致癆瘵（肺結核）。
- 內傷咳血： 另外，體內受到溫熱、濕熱等邪氣侵襲，也可能導致咳血，這種情況通常會出現身熱口渴、小便不順暢、胸腹脹悶等症狀，與外感風寒類似。治療這種情況應該專門清裡熱，不能發散體表，因為這種病是從口鼻侵入人體，潛伏在腸胃之間，與傷寒從皮膚表面侵入不同，所以只能用清裡熱的藥物，不能發散，否則會加重病情。只要清理好體內的熱，表面的不適自然會好轉，咳血也會停止，可以用人參瀉肺湯來治療。
- 胃火上炎： 如果是因為平時喜好厚重油膩的食物，導致胃火上炎而咳嗽，可以用犀角地黃湯，再加麥冬、五味子、杏仁、枳殼、藕節等藥材。
- 肝火犯肺： 如果是肝火逆上侮犯肺部導致咳嗽，可以用柴胡梅連散，再加青皮、牡蠣、蒲黃、丹皮、生地等藥材。
- 熱邪激動水氣： 如果是熱邪刺激體內水氣，導致水氣上衝到肺部，引起咳嗽氣逆，躺下就難以入睡，甚至出現面目浮腫，這就是醫書上說的風水，可以用越婢湯來治療。
- 血家咳血： 如果是身體虛弱的人，風火相煽，導致水氣上衝，這種情況不能用麻黃、桂枝等發散藥物，應該平息肝風，可以選用柴胡、白芍、桑寄生、殭蠶、青蒿、荊芥、薄荷等藥材；清肺火可以用黃芩、知母、石膏、天麥冬等藥材；清肝火可以用龍膽草、黃柏等藥材；清心火可以用黃連、炒梔子等藥材；針對激動上衝到肺部的水氣，可以用葶藶子、薏仁、防己、桔梗、杏仁、茯苓等藥材。以上這些藥物搭配使用，才能有效治療風火激動水氣上衝導致的肺脹咳嗽。越婢湯是治療外感肺脹的方法，這裡討論的則是血症內傷引起的肺脹，這種情況我也曾治療過幾位病人，有的用瀉白散合葶藶瀉肺湯有效，有的用二陳湯合知母、石膏、荊芥、薄荷、防己、木通有效，有的用小柴胡加荊芥、紫蘇、杏仁、防己、木通、麥冬、兜鈴有效。
- 痰挾瘀血： 丹溪認為，咳血這種病大多是痰夾雜著瘀血，阻礙了氣的運行。如果沒有瘀血，氣道不可能如此阻塞，導致咳嗽氣逆，無法平躺。所以應該用四物湯，再加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、薑汁來治療。丹溪的觀點確實符合病情，因為失血的人之所以會有痰，是因為血分的火氣凝結而成，但如果沒有瘀血，痰氣還可以有消散的地方，不至於喘息咳嗽，無法平躺。如果只是用治療肺脹的方法來治療這種咳血，就等於南轅北轍。丹溪的觀點確實能啟發人，但是他用四物湯加減來治療痰瘀，還不夠完善。我認為可以用通竅活血湯，再加茯苓、桔梗、杏仁、桑白皮、丹皮、浙貝母；或者用小柴胡湯，再加當歸、白芍、桃仁、丹皮、茯苓等藥材更為妥當。這些都是血家咳嗽屬於實證的情況。
- 詳細參考咳嗽篇： 關於咳嗽的詳細情況，可以參考咳嗽篇。