《血證論》~ 卷二 (13)
卷二 (13)
1. 咳血
肺主氣。咳者氣病也。故咳血屬之於肺。肺之氣。外合於皮毛。而開竅於鼻。外證鼻塞。皮毛固閉。則其氣反而內壅。嗆出喉間。發為咳嗽。此外因之咳也。肺之氣下輸膀胱。轉運大腸。通調津液。而主制節。制節下行。則氣順而息安。若制節不行。則氣逆而咳。此內因之咳也。
夫外因之咳。不過其竅閉塞。肺氣不得達於膚表。於是內奔喉間而為咳。其於肺之本體。固未常受傷也。至於內因之咳。則由於制節不行之故。蓋肺為金體。其質輕清。肺中常有陰液。沖養其體。故肺葉下垂。如天道下際。其氣澤之下降。亦如雨露之下滋。因之膀胱通。大便調。
五臟六腑之氣。皆得潤利而不壅遏。肺氣通調之益也。設肺中陰液不足。被火克刑。則為肺痿。肺葉焦舉不能下垂。由是陰液不能垂之下注。肺中之氣。乃上逆而為咳。此內因之咳。難治之證也。以上二者。乃肺之本病。自致咳嗽者也。又有為他臟所幹。而亦咳嗽者。則以肺為華蓋。
諸臟皆居其下。故他臟痰飲火氣。皆能上熏沖射。使肺逆咳。故內經咳嗽論。詳別臟腑。而總言之曰。聚於胃關於肺。病雖由於他臟。而皆關於肺。此肺之所以主咳嗽也。人必先知咳嗽之原。而後可治咳血之病。蓋咳嗽固不皆失血。而失血則未有不咳嗽者。或外感失血。病由皮毛。
內合於肺。自應咳嗽。或由胃中積熱。火盛乘金。氣上而咳。或由肝之怒火上逆而咳。此失血之實證。必致咳嗽者也。或由陰虛火旺。肺失清肅之令。痿燥作咳。或挾脾經憂鬱。心經虛火。以致咳嗽。或腎經陰虛。陽氣不附。上越而咳。此失血之虛證。不免咳嗽者也。又有痰咳。
界在半虛半實之間。又有氣咳。屬在虛多實少之證。或先咳而後失血。或先失血而後咳。或暫咳即愈。或久咳不止。種種不一。必細推究之。而於失血虛勞。庶得調治之法。
一實咳。外感風寒。先見頭痛。惡寒發熱等證。仲景云。咳而喘息有音。甚則吐血者。用麻黃湯。李東垣師其意。用麻黃人參芍藥湯。可見咳嗽吐紅之證。多有因外感者。古法用麻黃。乃劫病之劑。且是氣分之藥。於血分尚少調治。須知咳固氣病。然使不犯血分。又何緣而失血也哉。
故必以兼顧血分為宜。醫宗金鑑用蘇子降氣湯。予則用小柴胡湯。加紫蘇荊芥當歸白芍丹皮杏仁。於氣分血分兩兼治之。最得和表清裡之法火重秘結者。加酒軍。惡寒無汗者。加麻黃。胸脅腰背刺痛脹滿者。為有瘀血。再加桃仁紅花。蓋小柴胡。為通利三焦。治肺調肝。和榮衛之良方。
加減得宜。左宜右有。凡血家兼有表證者。以此方為主。極為妥當。普明子止嗽散亦可用。但藥力薄。不堪治重病。如咳嗽輕帶血少者。又須用此輕劑以調之。斯為中病。而不致太過。止血者。再加蒲黃藕節。清火者。再加枯芩寸冬。降痰加尖貝茯苓。降氣加杏仁枳殼。補血加當歸生地。
白話文：
咳血
咳嗽是氣的疾病，咳血屬於肺的病症。肺氣外通皮毛，內開竅於鼻。外在症狀如鼻塞、皮膚閉塞，則肺氣反而鬱積於內，衝擊喉嚨，引起咳嗽。這是咳嗽的外部原因。
肺氣向下通膀胱、大腸，調節體液，並主導著氣機的下降。氣機下降順暢，則呼吸平穩；若氣機下降受阻，則氣逆而咳嗽，這是咳嗽的內部原因。
外因引起的咳嗽，只是氣竅阻塞，肺氣無法到達皮膚表面，於是氣逆衝擊喉嚨而咳嗽，肺本身並未受損。內因引起的咳嗽，則是由於氣機下降受阻。肺屬金，其質輕清，肺中常有津液滋養，使肺葉下垂，如同天體下垂一樣，肺氣下降滋潤，如同雨露滋養萬物，因此膀胱通暢，大便正常。
五臟六腑之氣都能得到潤澤而不阻塞，這是肺氣通調的益處。如果肺中津液不足，受火克制，就會導致肺痿，肺葉乾燥無法下垂，津液無法下降，肺氣上逆而咳嗽。這是內因性咳嗽，難以治療的症狀。以上兩種情況是肺臟本身的疾病，導致咳嗽。此外，還有其他臟腑疾病引起的咳嗽，因為肺像華蓋一樣，其他臟腑都在其下，所以其他臟腑的痰飲、火熱之邪都能上衝肺臟，引起咳嗽。《內經》中關於咳嗽的論述，詳細區分了臟腑，總的來說，都聚集在胃，影響到肺。雖然疾病源於其他臟腑，但都與肺相關，這就是肺主咳嗽的原因。
必須先了解咳嗽的病因，才能治療咳血。咳嗽並不一定伴隨出血，但出血則必然伴隨咳嗽。可能是外感導致出血，病邪從皮毛入侵，內合於肺，就會引起咳嗽；可能是胃中積熱，火盛克金，氣上逆而咳嗽；可能是肝火上逆而咳嗽。這些是出血的實證，必然導致咳嗽。可能是陰虛火旺，肺失清肅而乾燥咳嗽；可能是脾經鬱結、心經虛火導致咳嗽；可能是腎經陰虛，陽氣不固上逆而咳嗽。這些是出血的虛證，必然伴隨咳嗽。還有痰咳，介於虛實之間；還有氣咳，屬虛多實少。
有的先咳嗽後出血，有的先出血後咳嗽，有的暫時咳嗽即愈，有的久咳不止，情況各異，必須仔細分析，才能針對出血性虛勞制定治療方案。
實證咳嗽，外感風寒，先有頭痛、惡寒發熱等症狀。《傷寒論》中提到咳嗽喘息有聲，嚴重者會吐血，可用麻黃湯。李東垣也沿用此意，用麻黃人參白芍湯。可見咳嗽吐血，多因外感。古方用麻黃，是攻邪之劑，屬於治氣的藥物，對血分調理較少。要知道咳嗽雖是氣病，但如果不傷及血分，又怎麼會出血呢？
所以必須兼顧血分。醫宗金鑑用蘇子降氣湯，我則用小柴胡湯，加紫蘇、荊芥、當歸、白芍、丹皮、杏仁，既治氣分，又治血分，最符合和解表里之法。火熱便秘者，加酒軍；惡寒無汗者，加麻黃；胸脅腰背刺痛脹滿者，是有瘀血，再加桃仁、紅花。小柴胡湯能通利三焦，調肺理肝，是和解營衛的良方。
加減用藥，隨證調整。凡是出血兼有表證者，以此方為主，最為合適。普明子止嗽散也可以使用，但藥力較弱，不足以治療重症。如果咳嗽輕微，帶少量血，應該用此輕劑調理，這樣才能針對病症，不致過度。止血再加蒲黃、藕節；清火再加黃芩、知母；降痰加貝母、茯苓；降氣加杏仁、枳殼；補血加當歸、生地。