《血證論》~ 卷二 (13)

1. 咳血

肺主氣。咳者，氣病也。故咳血屬之於肺。肺之氣，外合於皮毛，而開竅於鼻。外證鼻塞，皮毛固閉，則其氣反而內壅，嗆出喉間，發為咳嗽。此外因之咳也。肺之氣下輸膀胱，轉運大腸，通調津液，而主制節。制節下行，則氣順而息安；若制節不行，則氣逆而咳。此內因之咳也。

夫外因之咳，不過其竅閉塞，肺氣不得達於膚表，於是內奔喉間而為咳；其於肺之本體，固未常受傷也。至於內因之咳，則由於制節不行之故。蓋肺為金體，其質輕清；肺中常有陰液，沖養其體。故肺葉下垂，如天道下際；其氣澤之下降，亦如雨露之下滋。因之膀胱通，大便調。

五臟六腑之氣，皆得潤利而不壅遏，肺氣通調之益也。設肺中陰液不足，被火克刑，則為肺痿。肺葉焦舉不能下垂，由是陰液不能垂之下注，肺中之氣，乃上逆而為咳。此內因之咳，難治之證也。以上二者，乃肺之本病，自致咳嗽者也。又有為他臟所幹，而亦咳嗽者，則以肺為華蓋。

諸臟皆居其下。故他臟痰飲、火氣，皆能上熏沖射，使肺逆咳。故《內經·咳嗽論》詳別臟腑，而總言之曰：「聚於胃，關於肺。」病雖由於他臟，而皆關於肺，此肺之所以主咳嗽也。人必先知咳嗽之原，而後可治咳血之病。蓋咳嗽固不皆失血，而失血則未有不咳嗽者。或外感失血，病由皮毛，

內合於肺，自應咳嗽；或由胃中積熱，火盛乘金，氣上而咳；或由肝之怒火上逆而咳。此失血之實證，必致咳嗽者也。或由陰虛火旺，肺失清肅之令，痿燥作咳；或挾脾經憂鬱、心經虛火，以致咳嗽；或腎經陰虛，陽氣不附，上越而咳。此失血之虛證，不免咳嗽者也。又有痰咳，

界在半虛半實之間；又有氣咳，屬在虛多實少之證。或先咳而後失血；或先失血而後咳；或暫咳即愈；或久咳不止，種種不一。必細推究之，而於失血虛勞，庶得調治之法。

一、實咳：外感風寒，先見頭痛、惡寒、發熱等證。仲景云：「咳而喘息有音，甚則吐血者，用麻黃湯。」李東垣師其意，用麻黃人參芍藥湯。可見咳嗽吐紅之證，多有因外感者。古法用麻黃，乃劫病之劑，且是氣分之藥，於血分尚少調治。須知咳固氣病，然使不犯血分，又何緣而失血也哉？

故必以兼顧血分為宜。《醫宗金鑑》用蘇子降氣湯，予則用小柴胡湯，加紫蘇、荊芥、當歸、白芍、丹皮、杏仁，於氣分血分兩兼治之，最得和表清裡之法。火重秘結者，加酒軍；惡寒無汗者，加麻黃；胸脅腰背刺痛脹滿者，為有瘀血，再加桃仁、紅花。蓋小柴胡為通利三焦、治肺調肝、和榮衛之良方。

加減得宜，左宜右有。凡血家兼有表證者，以此方為主，極為妥當。普明子止嗽散亦可用，但藥力薄，不堪治重病；如咳嗽輕帶血少者，又須用此輕劑以調之，斯為中病，而不致太過。止血者，再加蒲黃、藕節；清火者，再加枯芩、寸冬；降痰加尖貝、茯苓；降氣加杏仁、枳殼；補血加當歸、生地。

白話文：

咳血

咳嗽是氣的疾病，咳血屬於肺的病症。肺氣外通皮毛，內開竅於鼻。外在症狀如鼻塞、皮膚閉塞，則肺氣反而鬱積於內，衝擊喉嚨，引起咳嗽。這是咳嗽的外部原因。

肺氣向下通膀胱、大腸，調節體液，並主導著氣機的下降。氣機下降順暢，則呼吸平穩；若氣機下降受阻，則氣逆而咳嗽，這是咳嗽的內部原因。

外因引起的咳嗽，只是氣竅阻塞，肺氣無法到達皮膚表面，於是氣逆衝擊喉嚨而咳嗽，肺本身並未受損。內因引起的咳嗽，則是由於氣機下降受阻。肺屬金，其質輕清，肺中常有津液滋養，使肺葉下垂，如同天體下垂一樣，肺氣下降滋潤，如同雨露滋養萬物，因此膀胱通暢，大便正常。

五臟六腑之氣都能得到潤澤而不阻塞，這是肺氣通調的益處。如果肺中津液不足，受火克制，就會導致肺痿，肺葉乾燥無法下垂，津液無法下降，肺氣上逆而咳嗽。這是內因性咳嗽，難以治療的症狀。以上兩種情況是肺臟本身的疾病，導致咳嗽。此外，還有其他臟腑疾病引起的咳嗽，因為肺像華蓋一樣，其他臟腑都在其下，所以其他臟腑的痰飲、火熱之邪都能上衝肺臟，引起咳嗽。《內經》中關於咳嗽的論述，詳細區分了臟腑，總的來說，都聚集在胃，影響到肺。雖然疾病源於其他臟腑，但都與肺相關，這就是肺主咳嗽的原因。

必須先了解咳嗽的病因，才能治療咳血。咳嗽並不一定伴隨出血，但出血則必然伴隨咳嗽。可能是外感導致出血，病邪從皮毛入侵，內合於肺，就會引起咳嗽；可能是胃中積熱，火盛克金，氣上逆而咳嗽；可能是肝火上逆而咳嗽。這些是出血的實證，必然導致咳嗽。可能是陰虛火旺，肺失清肅而乾燥咳嗽；可能是脾經鬱結、心經虛火導致咳嗽；可能是腎經陰虛，陽氣不固上逆而咳嗽。這些是出血的虛證，必然伴隨咳嗽。還有痰咳，介於虛實之間；還有氣咳，屬虛多實少。

有的先咳嗽後出血，有的先出血後咳嗽，有的暫時咳嗽即愈，有的久咳不止，情況各異，必須仔細分析，才能針對出血性虛勞制定治療方案。

實證咳嗽，外感風寒，先有頭痛、惡寒發熱等症狀。《傷寒論》中提到咳嗽喘息有聲，嚴重者會吐血，可用麻黃湯。李東垣也沿用此意，用麻黃人參白芍湯。可見咳嗽吐血，多因外感。古方用麻黃，是攻邪之劑，屬於治氣的藥物，對血分調理較少。要知道咳嗽雖是氣病，但如果不傷及血分，又怎麼會出血呢？

所以必須兼顧血分。醫宗金鑑用蘇子降氣湯，我則用小柴胡湯，加紫蘇、荊芥、當歸、白芍、丹皮、杏仁，既治氣分，又治血分，最符合和解表里之法。火熱便秘者，加酒軍；惡寒無汗者，加麻黃；胸脅腰背刺痛脹滿者，是有瘀血，再加桃仁、紅花。小柴胡湯能通利三焦，調肺理肝，是和解營衛的良方。

加減用藥，隨證調整。凡是出血兼有表證者，以此方為主，最為合適。普明子止嗽散也可以使用，但藥力較弱，不足以治療重症。如果咳嗽輕微，帶少量血，應該用此輕劑調理，這樣才能針對病症，不致過度。止血再加蒲黃、藕節；清火再加黃芩、知母；降痰加貝母、茯苓；降氣加杏仁、枳殼；補血加當歸、生地。