《血證論》~ 卷二 (10)

1. 嘔血

吐血者，其血撞口而出，血出無聲；嘔血者，血出有聲，重則其聲如蛙，輕則呃逆，氣不暢遂而已。同是血出口中，治與吐血無異；但吐無聲，而嘔有聲，證既小異，而治法若不加詳，安能絲絲入彀？以輕重論，則吐輕而嘔重；吐則其氣尚順，嘔則其氣更逆也。以臟腑論，吐血其病在於胃；嘔血其病在於肝。何以言之？蓋肝木之氣，主於疏泄脾土；而少陽春生之氣，又寄在胃中，以升清降濁，為榮衛之轉樞。故《傷寒論》少陽為病，有乾嘔、嘔吐不止之病，是少陽轉樞不利，清氣遏而不升，濁氣逆而不降也。《金匱》嘔涎沫、頭痛、胸滿者，吳茱萸湯主之，取吳萸降肝之濁氣。肝氣降而嘔自止。是肝木失其疏泄之常，橫肆侮土，故成嘔逆。主用吳茱萸，降肝之濁氣；肝氣不逆，則嘔止矣。由此觀之，可知凡嘔皆屬肝膽，而血又肝之所司。今見嘔血之證，斷以調肝為主。諸家皆言嘔血出於肝，而未詳其理；吾故旁引《金匱》、《傷寒》，以證明之。但《金匱》、《傷寒》之嘔，乃雜病之嘔，屬於氣分者也；而失血之嘔，則專主血分，治法自有不同耳。

先乾嘔，然後嘔血，嘔血後仍發乾嘔者，皆少陽之逆氣也。用大柴胡湯加蒲黃、丹皮、桃仁、當歸治之。嘔血既止，再服小柴胡湯，以調和榮衛，轉樞表裡；上焦得通，津液得下，胃氣因和，嘔噦自止，血自安靜而不上潮矣。然肝膽相連，膽病未有不及肝者；丹梔逍遙散可並治之。但嘔不吐，屬少陽；嘔吐兼有，屬肝經。肝氣善怒，其火最橫。觀《傷寒論》，肝氣侮肺，名曰縱，刺期門；肝氣侮脾，名曰橫，刺期門。皆取刺法以瀉之；則知肝氣怒逆，而為嘔逆，尤宜攘除肝火，不可縱敵為患。今本仲景刺法之意，變用湯藥，宜當歸蘆薈丸，加丹皮、蒲黃。凡發怒嘔血，以及肝氣橫逆，其證惡聞人聲，欲死不欲生，欲按劍殺人，及驚狂罵詈，不認親疏，皆肝經無情之火，非此大劑不能殲除。若此時因循，延至日久，病氣未衰，正氣先衰，虛中挾實，不攻不愈，欲攻不堪；是猶宋用賈似道，養奸為患，至國促而始去之，晚矣！若審其病稍輕者：但須涼肝血、調胃氣，則嘔血自止。犀角地黃湯加柴胡、枳殼。服後血止，再服逍遙散加阿膠、牡蠣、香附以收功。

有平時嘔酸、嘔苦，以及失血之後常嘔酸苦者。嘔酸是濕熱；試觀夏月熱湯過夜，則變為酸味，便知嘔酸是濕熱。嘔苦是相火，膽寄相火，膽汁苦，故相火之味，能變胃津使苦。宜借用左金丸，再加血分藥，以治血分為宜。蓋此二藥，辛苦降泄，治血藥中以為引導尤效。

嘔血止後，如肝膽火旺、血虛煩躁、頰赤口渴、胸脅刺痛、發熱盜汗、魂夢不安，此乃相火內熾，欲作骨蒸勞瘵，宜柴胡清骨散以治之。如兼咳嗽、喉間作癢，乃肝肺之氣不相調協，宜用四逆散、香蘇引，再加杏仁、枳殼、枯芩、知母、當歸、白芍治之。如咽喉中常若有氣哽塞，善噦氣打呃者：

白話文：

嘔血

吐血是指血直接從口中噴出，沒有聲音；嘔血則是血出來時有聲音，嚴重時像青蛙叫，輕微時則會打嗝，這是因為氣不順暢造成的。雖然都是從口中出血，但治療方式和吐血沒有太大差異。只是吐血沒有聲音，而嘔血有聲音，這兩種情況略有不同，如果治療方法不詳細，就無法達到好的效果。從輕重來看，吐血比較輕微，嘔血比較嚴重。吐血時氣還算順暢，嘔血時氣則更加逆亂。從臟腑來看，吐血的病因在胃，嘔血的病因在肝。

為什麼這樣說呢？因為肝的木氣主要負責疏泄脾土，少陽的春生之氣又寄存在胃中，負責升清降濁，是營養和防禦系統運作的關鍵。因此，《傷寒論》中提到少陽生病會出現乾嘔、嘔吐不止的情況，這是少陽的樞紐功能不利，清氣無法上升，濁氣無法下降。而《金匱要略》中提到的嘔吐涎沫、頭痛、胸悶，則可以使用吳茱萸湯來治療，這是因為吳茱萸可以降肝的濁氣，使肝氣下降，嘔吐自然停止。這表示肝的疏泄功能失常，橫向侵犯脾土，才會造成嘔吐。所以主要使用吳茱萸來降肝的濁氣，肝氣不逆，嘔吐就會停止。由此可知，所有嘔吐都與肝膽有關，而血又由肝所掌管。因此，看到嘔血的情況，應以調肝為主。雖然大家普遍認為嘔血是由肝所引起，但沒有詳細說明原因，所以我才引用《金匱要略》和《傷寒論》來加以證明。不過，《金匱要略》和《傷寒論》中的嘔吐是屬於雜病的嘔吐，屬於氣分問題，而失血引起的嘔吐則主要屬於血分，治療方法自然有所不同。

先出現乾嘔，然後才嘔血，嘔血後仍然出現乾嘔，這些都是少陽氣逆的表現，可以用大柴胡湯加上蒲黃、丹皮、桃仁、當歸來治療。嘔血停止後，再服用小柴胡湯來調和營養和防禦系統，使表裡通暢，上焦通暢，津液下行，胃氣調和，嘔吐自然停止，血也會安靜下來，不會再向上湧。另外，肝膽相連，膽病通常也會影響到肝，所以丹梔逍遙散也可以一起使用。

單純的嘔而不吐，屬於少陽；嘔吐兼有，則屬於肝經。肝氣易怒，火氣最旺。《傷寒論》中提到肝氣侵犯肺叫做「縱」，要刺期門穴；肝氣侵犯脾叫做「橫」，也要刺期門穴。這都是使用刺法來疏泄肝氣。由此可知，肝氣怒逆才會導致嘔吐，因此更應該清除肝火，不能放任它為害。現在根據仲景刺法的意思，改用湯藥，可以使用當歸蘆薈丸加上丹皮、蒲黃。凡是因為發怒而嘔血，以及肝氣橫逆，出現厭惡聽到人聲、生不如死、想要拿劍殺人、驚慌狂躁、胡言亂語、不認親人的情況，都是肝經的無情之火所致，必須用大劑量的藥物才能清除。如果這個時候不積極治療，拖延到病情加重，病氣沒有衰退，正氣反而先衰弱，就會變成虛實夾雜的狀況，想攻邪卻無法攻，不攻又不會好。這就好像宋朝重用奸臣賈似道，養虎為患，直到國破家亡才罷黜他，就太晚了。如果病情稍微輕微，只需要涼肝血，調胃氣，嘔血就會停止。可以使用犀角地黃湯加上柴胡、枳殼，服藥後血止，再服用逍遙散加上阿膠、牡蠣、香附來鞏固療效。

有些人平時會嘔酸或嘔苦，或在失血後也常常嘔酸嘔苦。嘔酸是濕熱引起的，就像夏天熱湯過夜會變酸一樣，就知道嘔酸是濕熱導致的；嘔苦是相火引起的，因為膽寄託相火，膽汁是苦的，相火的味道會使胃液變苦。這種情況可以使用左金丸，再加上血分藥來治療。因為這兩個藥物都具有辛苦降泄的功效，在治療血分的藥物中，可以作為引導藥物，效果特別好。

嘔血停止後，如果出現肝膽火旺、血虛煩躁、臉頰發紅、口渴、胸脅刺痛、發熱盜汗、睡不安穩等情況，這是相火內盛，可能會變成骨蒸勞瘵。可以使用柴胡清骨散來治療。如果同時出現咳嗽、喉嚨癢，這是肝肺之氣不協調，可以使用四逆散、香蘇引，再加上杏仁、枳殼、黃芩、知母、當歸、白芍來治療。如果感覺喉嚨常常有氣阻塞，或是常常打嗝，這是肝和心氣不暢導致的，可以使用香蘇飲，加上柴胡、薄荷、射干、牛蒡子、尖貝、當歸、旋覆花來治療。逍遙散是治療肝經的重要藥方，只要加減得當，都能夠有效。

雖然嘔吐多屬於肝膽問題，但也一定會影響到胃。胃氣上逆的治療方法已經在吐血篇中詳細說明，這裡再補充一下。凡是血證帶有嘔吐的，只要治療血，血止嘔吐自然會停止；凡是嘔吐帶有血的，比如回食病，嘔吐後出現血水，這是胃氣逆亂、血枯竭，屬於難治之證，可以使用大半夏湯、麥門冬湯來治療。玉女煎加上蒲黃、麻仁也有效。四物湯加上甘草、寸冬、枳殼、茯苓、藕汁、蘿蔔汁、生薑、荊竹油，都是清利胃氣、養血止嘔的藥物。

這篇文章只針對嘔血進行討論，但失血的症狀，通常不會單獨出現一個，而是會伴隨其他症狀。為了詳細說明各種情況，不得不分門別類進行討論。至於用藥方面，則需要參考其他症狀來變化。如果只拘泥於一個症狀，就想找出適合的藥方，就好像用膠黏住琴弦來彈奏，是不可能達到效果的。