《血證論》~ 卷二 (9)

1. 吐血

寒熱盜汗，少食嗜臥，無不治之。又有肝經血脈大損，虛悸脈代者，法宜大生其血。宜仲景炙甘草湯：大補中焦，受氣取汁，並借桂枝入心，化赤為血，使歸於肝，以充百脈，為補血第一方。世醫補血，而不得血之化源，雖用歸地千石無益。果參透此旨，則歸脾湯之用遠志棗仁，是入心理血之源也。逍遙散之用丹梔，是入心清血之源也。從此一隅三反，自有許多妙用。腎為水臟；上濟君火，則水火既濟；上交肺金，則水天一氣。水升火降，不相射而相濟，安有不戢自焚之患？設水陰之氣虛，而火熱之氣亢，喘咳蒸灼，痰血癆瘵均作矣。凡人後天之病，久則及於先天，寇深矣，若之何？凡治虛者，不可以不早也。地黃湯主之：補腎之陰，而兼退熱利水。退熱則陰益生；利水則陰益暢。蓋膀胱化氣，有形之水氣下泄，則無形之水陰，如露上騰而四布矣。以濟君火，則加枸杞、元參；以輸肺金，則加生脈散。火甚者，再加黃柏、知母。如小便清和，無痰氣者，只須專意滋腎，左歸飲多服為佳。回龍湯滋陰降火；同氣相求，視無情草木尤勝。如陰虛火旺，足痿筋焦、骨蒸頭暈，用丹溪大補陰丸，滋陰潛陽，以苦寒培生氣，較地黃湯更優。以上補腎陰法。又有宜補腎陽者。腎為水臟，而內含陽氣，是為命火。此火上泛，則為雷龍之火；下斂則為元陽之氣。引雷龍之火以歸根，則無上熱下寒、頭暈腰痛、腫喘癃閉之證。用腎氣丸，從陰化陽，補火濟水以治之。再加牛膝、車前，或黃柏、知母，更能利水折火。如不須化水，但須補陽者，則用黃耆天魂湯，是從仲景附子湯套出。雖不及附子湯力量之厚，較附子湯藥尤純和。血家忌剛燥；間有宜補元陽者，亦以此等為佳。夫腎中之陽，達於肝，則木溫而血和；達於脾，則土敦而谷化。筋骨強健、手足不清冷、衛氣固、不惡寒，皆腎陽足故也。然腎水賴陽以化，而腎陽又賴水封之；此理不可偏廢，補腎者所宜細求。以上所論補法。輕重進退，各有法度，非如張景岳輩，多集補藥而已也。總而論之，血證屬虛癆門，固宜滋補。第恐瘀邪未清，驟用補法，則實以留邪為患，而正氣反不受益。歷見乾血癆瘵等證，皆系醫人橫用滋補，以致舊血不去、新血不生。不知舊血客於經絡臟腑之間，如木之有蛀，不急去之，非木死，其蛀不止也。故仲景治乾血，用大黃䗪蟲丸。夫既成虛癆之證，而內有乾血，猶須峻藥去之，則其虛未成者，更不可留邪為患。故實證斷不可用補虛之方；而虛證則不廢實證諸方，恐其留邪為患也。或虛中實證，則攻補兼用；或十補一攻，在醫者之善治焉。以上所論，吐血始終治法略備；惟於兼證變證不及詳言，另立門類，縷分條析，查證治者，可以鉤考而得之。

白話文：

吐血：

病人出現忽冷忽熱、盜汗、食慾不振、只想躺著休息等症狀，這種情況幾乎沒有治不好的。還有一種情況是肝經的血脈嚴重受損，導致心悸、脈搏不規律，這時的治療方法應該是大量補充血液。可以用張仲景的炙甘草湯，它能大補中焦，讓身體能吸收食物的精華來產生血液，同時藉助桂枝的力量進入心臟，把精微物質轉化成血液，再輸送到肝臟，滋養全身的經脈，是補血的最佳藥方。現在的醫生補血，卻不懂得血液生成的來源，即使使用大量的當歸、熟地也沒有效果。如果能參透這個道理，就會知道歸脾湯中使用的遠志、酸棗仁，是能夠進入心臟、產生血液的源頭；逍遙散中使用的牡丹皮、梔子，是能夠進入心臟、清除血液中熱的源頭。從這裡能舉一反三，自然會有許多巧妙的運用。腎臟屬水，能向上滋養心火，使水火達到平衡；還能向上滋養肺金，使水與天形成一體。水向上升騰，火向下下降，兩者互相協調而不互相衝突，就不會有心火過旺的危險。如果腎水的陰氣虛弱，而心火的陽氣過旺，就會出現喘氣、咳嗽、身體發熱、痰中帶血等虛勞疾病。一般來說，後天產生的疾病，如果拖延太久，也會影響到先天，病就更加嚴重了，該怎麼辦呢？凡是治療虛症的，都不能太遲。可以使用地黃湯，它能補充腎的陰氣，同時退熱、利水。退熱可以促進陰氣的生成，利水可以使陰氣運行更加暢通。因為膀胱負責氣化，有形的尿液向下排出，無形的陰液就會像露水一樣向上蒸騰，滋養全身，用來滋養心火。如果為了滋養心火，可以加入枸杞、元參；為了滋養肺金，可以加入生脈散；如果火氣很旺，可以再加入黃柏、知母。如果小便正常、沒有痰，只需要專注於滋養腎陰，可以多服用左歸飲。回龍湯也能滋養陰氣、降虛火，效果比無情的草木還要好。如果是陰虛火旺，出現腿腳痿軟、筋脈萎縮、骨蒸潮熱、頭暈等症狀，可以使用朱丹溪的大補陰丸，它能滋養陰氣、潛藏陽氣，用苦寒的藥性來培養生氣，效果比地黃湯更好。以上是補充腎陰的方法。

另外，也有需要補充腎陽的情況。腎臟雖然屬水，但裡面也包含陽氣，這就是命火。這種火向上浮動，就會變成雷霆之火；向下收斂，就會變成元陽之氣。把雷霆之火引回到根源，就不會有上熱下寒、頭暈腰痛、水腫、喘氣、小便不通等症狀。可以使用腎氣丸，它能從陰中化生陽氣，補充火氣，滋養水氣，來治療這些疾病。還可以加入牛膝、車前子，或者黃柏、知母，更能利水、降火。如果不需要利水，只需要補充陽氣，可以使用黃耆天魂湯，它是從張仲景的附子湯改編而來。雖然藥力沒有附子湯那麼強勁，但藥性更加純和。血液方面的疾病忌用剛燥的藥，但偶爾有需要補充元陽的時候，也可以使用這些藥。腎中的陽氣，如果能夠到達肝臟，就能使肝木溫和、血液調和；如果能夠到達脾臟，就能使脾土強健、消化正常。這樣筋骨就會強壯、手腳不會冰冷、衛氣固密、不怕寒冷，這些都是腎陽充足的表現。然而，腎水需要陽氣的蒸騰才能氣化，腎陽又需要腎水的滋養才能潛藏，這個道理不可偏廢。補充腎氣的人應該仔細研究。以上所說的各種補法，都有輕重緩急的區別，並不是像張景岳那樣，只是簡單地堆砌補藥。

總的來說，吐血屬於虛勞的範疇，確實應該用滋補的方法治療。但是，如果體內的瘀血沒有清除乾淨，就貿然使用滋補的藥物，反而會讓邪氣留在體內，正氣也得不到益處。很多虛勞、乾血等疾病，都是因為醫生隨意使用滋補藥物，導致舊的瘀血沒有排除，新的血液也無法產生。要知道，舊的瘀血停留在經絡、臟腑之間，就像樹木被蟲蛀一樣，如果不及時清除，蟲蛀不會停止，樹木也會死亡。所以張仲景治療乾血，要用大黃䗪蟲丸。即使已經形成了虛勞的疾病，如果體內還有瘀血，都必須用峻烈的藥物來去除。那麼，那些還沒有形成虛勞的疾病，更不能讓邪氣留在體內。因此，實證絕對不能使用補虛的藥方，而虛證也不能忽略實證的藥方，要防止邪氣留下來。有時會出現虛中夾實的情況，就要攻補兼施，或者以補為主、以攻為輔，這就看醫生如何巧妙地運用了。

以上所論，大致說明了吐血的各種治療方法。只是對於兼證、變證沒有詳細說明，我會另立門類，一一分析。希望研究這些病症的人，能夠從中參考、有所領悟。