《血證論》~ 卷五 (2)
卷五 (2)
1. 蓄血
蓄血者。或傷寒傳經之邪。或溫疫時氣之邪。傳於血室之中。致周身之血。皆為邪所招致。而蓄聚胞中。小腹脹痛。其人或寒或熱。晝日明瞭。夜則譫語。甚則發狂。呼叫打罵。內經所謂血在上喜忘。血在下如狂是也。癲犬咬傷。毒聚胞中。故令發狂。皆屬蓄血之證。仲景抵當湯治之。
桃仁承氣湯亦治之。若膽識不及。可用膈下逐瘀湯。加大黃。若血猶未結。但是熱入血室。夜則譫語。用小柴胡湯。加桃仁丹皮治之。
白話文：
所謂的「蓄血」，指的是外感疾病，像是傷寒或溫疫等邪氣，侵入到身體的血室（指女性的子宮或男性下腹部），導致全身的血液都被邪氣引發，在下腹部積聚。這種情況會造成小腹脹痛，患者可能會有忽冷忽熱的症狀，白天意識清楚，但到了晚上就會開始說胡話，嚴重時甚至會發狂，大聲吼叫、打人罵人。《內經》所說的「血在上則容易忘記事情，血在下則會發狂」，指的就是這種狀況。另外，被瘋狗咬傷，毒素積聚在腹腔，也會導致發狂，這些都屬於蓄血的症狀。
張仲景的抵當湯可以治療這種病症，桃仁承氣湯也有相同的療效。如果膽子比較小，可以用膈下逐瘀湯，並加大黃來治療。如果血液還沒有完全凝結，只是熱邪侵入血室，導致晚上說胡話，可以用小柴胡湯，並加入桃仁和丹皮來治療。
2. 血臌
（附血腫）
血臌之證。脅滿小腹脹。滿身上有血絲縷。煩躁漱水。小便赤。大便黑。腹上青筋是也。醫書俱云是婦人之病。唯喻嘉言謂男子恆有之。面色萎黃。有蟹爪紋路。脈雖虛極。而步履如故。多怒善忘。口燥便秘。脅脹腹疼。迨脹之既成。腹大如箕。遂不可救。東南最多。所以然者。
東海饒魚鹽。魚者甘美之味。多食令人熱中。鹽者鹹苦之味。其性偏於走血。血為陰象。初與熱合。不覺其病。日久月增。中焦沖和之氣。亦漸為熱矣。氣熱則結。而血不流矣。於是氣居血中。血裹氣外。一似婦人受孕者然。至彌月時。腹如抱甕。推而言之。凡五方之膏粱厚味。
椒薑桂糈。成熱中者。皆其類也。治之之法。以六君子湯。加乾薑川芎防己為末。陳米荷葉煎湯泛丸。白湯下。執中央以運四旁法也。
謹按喻氏之論。其言血臌之原。最為詳確。惟所主之方。與氣熱則結。而血不流之說。未能吻合。蓋六君子與所加之藥。於治痰臌為宜。且須寒飲。方為切合。如論所謂。宜用清和理氣之品。攻劑代抵當丸主之。和劑丹梔逍遙散。加薑黃香附治之。諸書皆用桃奴散。或琥珀散治之。第兩方用溫藥。亦血因寒凝之劑。與喻氏所論。又有不同。醫者審證擇用可也。
又有石瘕腸覃。狀如懷子。腹日以大。月事以時下者為腸覃。以寒客於腸外。氣病而血不病也。宜橘核丸主之。月事不以時下者為石瘕。乃寒氣客於子門。子門閉塞。惡血當下不下。衃以留止。故成石瘕。是氣病而血亦病也。宜琥珀散桃奴散治之。後服溫經湯。
單腹脹者為血臌。若四肢皆脹。或先從四肢腫起。其色紅者。謂之血腫。亦有不紅者。血從水化而為水。故不紅也。或得於吐衄之後。瘀血化水而腫。或得於婦人經水不行。血化為水而腫。既化為水。則兼治水。五皮飲。加當歸白芍蒲黃丹皮桃仁治之。或用乾漆雄黃。醋丸麥芽湯下亦可。
又凡臌脹浮腫。俱要分陰證陽證。陰證脈沉澀弦緊。必有寒痰諸證。宜中滿分消湯加桃仁。陽證脈數口渴。便短氣逆等證。宜小柴胡湯。加知母石膏防己丹皮桃仁豬苓茯苓車前子治之。另詳六卷腫脹門。
白話文：
血臌這種病症，會出現脅肋脹滿、小腹腫脹，全身皮膚有紅色血絲，感到煩躁不安，喜歡漱口但不想吞下，小便呈現紅色，大便顏色黑，腹部出現青筋等症狀。醫書都說是婦女才會得的病，但喻嘉言認為男子也常有。患者臉色蠟黃，皮膚有像螃蟹腳般的紋路，脈象雖然虛弱，但走路卻和平常一樣。他們容易發怒、健忘，口乾舌燥且便秘，脅肋脹痛、腹部也疼痛。等到腹部脹大如簸箕時，就難以救治了，這種情況在東南沿海地區最多。
造成這種情況的原因，是因為東海盛產魚和鹽。魚的味道甘美，吃多了會使身體產生熱氣；鹽的味道鹹苦，性質偏向於活血。血屬於陰的範疇，一開始與熱氣結合時，不會感到有什麼不適，但日子久了，體內熱氣會逐漸增加，中焦的平和之氣也會慢慢轉變成熱氣。熱氣累積就會凝結，導致血液循環不暢。於是，氣被包在血中，而血又包在氣外，就像婦女懷孕一樣。等到懷孕滿月時，腹部就會像抱著一個甕那麼大。以此推論，凡是各地的人們喜歡吃肥膩濃厚的食物，或像是胡椒、生薑、肉桂等辛熱的調味品，這些都會使身體產生熱氣，都屬於這種情況。
治療方法可以使用六君子湯，再加入乾薑、川芎、防己磨成粉，用陳米和荷葉煎湯送服藥丸，再用白開水吞下，這是採取治療中間來帶動四周的方法。
我認為喻嘉言對血臌病因的論述最為詳盡。但他所用的藥方，和「氣熱則結、血不流」的說法，似乎不太吻合。因為六君子湯和加入的藥材，比較適合治療痰濕引起的腹脹，而且需要使用寒涼的藥物才恰當。如果照他所說，應該用清熱和理氣的藥物，或用攻下藥代替抵當丸。可以使用丹梔逍遙散來調理，再加入薑黃、香附來治療。其他醫書大多使用桃奴散或琥珀散來治療，但這兩種藥方都使用溫熱的藥物，適合血因寒凝的情況，又與喻嘉言所說的病因不同。醫師應該仔細診斷，選擇合適的藥物。
另外，還有一種名為石瘕、腸覃的疾病，外觀也像懷孕，腹部每天都在增大。如果月經仍然按時來潮，就稱為腸覃，這是因為寒氣侵入腸外，導致氣病而血沒病，適合用橘核丸治療。如果月經不按時來潮，就稱為石瘕，這是因為寒氣侵入子宮，導致子宮閉塞，惡血應該排出卻排不出來，於是積聚在體內，形成石瘕，這就是氣和血都有問題。適合使用琥珀散或桃奴散治療，之後再服用溫經湯。
單純腹部脹大的稱為血臌。如果四肢也腫脹，或先從四肢腫起，且腫脹部位呈紅色的，稱為血腫，也有不紅的情況。這是因為血轉化成水，所以不紅。有些人是因為吐血或流鼻血後，瘀血轉化成水而腫脹；也有些人是因為婦女經水不來，血轉化成水而腫脹。既然是水腫，就要兼治水，可以用五皮飲，再加上當歸、白芍、蒲黃、丹皮、桃仁來治療。也可以用乾漆、雄黃，用醋製成藥丸，再用麥芽湯送服。
還有，凡是腹脹、浮腫，都要區分陰證和陽證。陰證的脈象是沉、澀、弦、緊，一定有寒痰等症狀，適合用中滿分消湯，加上桃仁來治療。陽證的脈象是數、口渴、小便短少、呼吸不順等症狀，適合用小柴胡湯，再加上知母、石膏、防己、丹皮、桃仁、豬苓、茯苓、車前子來治療。更詳細的內容，請參考第六卷的腫脹篇。
3. 經閉
婦女經閉有四。一寒證。一熱證。一實證。一虛證。
寒閉者。積冷結氣。經水斷絕。至有歷年。胞門為寒所傷。經絡凝堅。陰中掣痛。少腹惡寒。上引腰脊。繞臍寒疝。或瘀血不行。留為石瘕。皆霜凝冰結之象也。用溫經湯主之。或用溫藥下之。附子理中湯。加當歸桃仁大黃細辛牛膝肉桂。生化湯下之。尤穩。經通之後。再服腎氣丸收功。
熱證者。胞為血室。血室為肝之所司。肝火橫逆。從胞脈上迫於心肺。心肺之氣。不得下通。則發寒熱。頭暈耳鳴。煩躁多怒。咳逆氣上。治宜平其肝火。使肺氣得下降。心血得下注。斯經通矣。當歸蘆薈丸。加桃仁以攻之。丹梔逍遙散。加桃仁以和之。又曰衝任兩脈。起於胞中。
上屬陽明。若胞中火逆。隨衝任兩脈上衝。頭暈頰赤。咽喉不利。發熱口渴。咳逆喘息。此乃胞氣上逆。合於陽明之氣。而為燥動之證。法宜從陽明以折衝逆。使火下降。斯經通矣。玉燭散治之。如脾胃素虛。不便攻治者。玉女煎。加桃仁丹皮治之。金匱麥門冬湯。尤能逆折沖氣。
數方皆從陽明降氣。使氣下達胞中。則經自通。又有從腎中。引氣下行。以通經之法。用六味地黃湯。加知柏牛膝桃仁。此又引沖氣下行隔治之法。
實證經閉者。婦人少腹如敦狀。小便微難而不渴。此為水與血結在血室也。大黃甘遂湯主之。又仲景曰。婦人傷寒。中風。經水適斷。胸脅滿。如結胸狀。譫語者。此為熱入血室也。小柴胡湯主之。婦人經閉。藏堅癖不止者。中有乾血。濕熱腐變。化出白物。礬石末納入陰戶。
吾謂可用土瓜根湯。加黃柏防己治之。又或小腹結痛。大便黑色。小便不利。明知血欲行而不肯利下。宜抵當湯主之。時方可用膈下逐瘀湯。
虛證經閉者。或因失血過多。面與爪甲之色。俱淺淡黃白。血既從上而脫。更何從再注胞中。以為經水哉。治法宜止其吐衄之血。使其下行。再補其虛。則血生而氣順。下注胞中。斯經得通矣。四物湯。加牛膝枳殼降香郁金血餘童便茯苓甘草阿膠。或因過淫精竭。腎中天癸之水不至胞中。
則不能引動衝脈之血。是為陽不倡陰。水不化血。宜滋補其水。以益天癸。左歸飲主之。三才湯亦主之。或因生產過多。傷血血枯。聖愈湯主之。或室女血枯。名為童癆。室女正當血盛之時。而乃經少血枯。以致骨蒸肌熱。面色枯白。兩顴發赤。懶於飲食。皮乾消瘦。咳嗽喘息。
此宜大滋其血之化源。使血驟生。而諸病乃退。炙甘草湯主之。又或婦人女子。不得隱曲。心念不遂。脾氣抑鬱。以致胃病。不思飲食。倦怠少神。怔忡健忘。脾不化汁。心不化赤。是血虛而無經水。血虛則生內熱。肌肉乾瘦。如風之消物。故又名風消。其證難治。宜歸脾湯主之。
血虛則火盛無制。心乘肺金。金氣不行。不能運布。水津留於胸中。津液盡化為痰。咳嗽不已。日久成癆。經所謂傳為息賁。則不能治。謂喘息也。都氣丸。加人參麥冬棗仁五味子鐘乳石治之。天王補心丹亦治之。保和丸。清燥救肺湯。皆可借治。息賁。葉氏養胃湯。加熟地五味雲苓亦佳。
經血原委。已於四卷詳言之。茲特就經閉大略。出其證治。化裁通變之用。則存乎其人而已。
末段所論生血之法。男女略同。治血證者。須切究之。
白話文：
婦女的經閉有四種情況：寒證、熱證、實證和虛證。
寒證經閉，是由於體內積聚寒冷之氣，導致經水斷絕，甚至持續多年。這是因為胞門被寒邪所傷，經絡凝滯堅硬，導致陰部牽引疼痛，小腹畏寒，向上牽引腰背，肚臍周圍出現寒疝，或者瘀血運行不暢，停留在體內形成硬塊，這些都如同寒霜凝結成冰的現象。治療宜使用溫經湯，或用溫熱的藥物來疏通，如附子理中湯，可加入當歸、桃仁、大黃、細辛、牛膝、肉桂，或者使用生化湯來疏通，效果更為穩妥。經血疏通後，再服用腎氣丸來鞏固效果。
熱證經閉，是因為胞宮是血室，而血室由肝臟主管。肝火過旺，向上衝擊胞脈，影響到心肺之氣，導致心肺之氣不能下行，引發寒熱交替、頭暈耳鳴、煩躁易怒、咳嗽氣喘等症狀。治療應平息肝火，使肺氣下降，心血下注，這樣經血才能暢通。可使用當歸蘆薈丸，加入桃仁來攻散瘀滯；或使用丹梔逍遙散，加入桃仁來調和。此外，衝脈和任脈都起於胞中，向上屬於陽明經。如果胞中火熱上逆，會隨著衝任兩脈向上衝，引起頭暈臉紅、咽喉不適、發熱口渴、咳嗽喘息。這是胞氣上逆，與陽明之氣結合，形成的燥熱症狀。治療應從陽明經入手，抑制上逆之氣，使火氣下降，經血就能暢通。可使用玉燭散來治療。如果脾胃虛弱，不適合攻伐的治療方法，可以使用玉女煎，加入桃仁和丹皮來治療。金匱麥門冬湯也能逆轉上衝之氣。
以上這些方劑都是從陽明經入手，使氣向下到達胞中，經血自然暢通。還有一種方法是從腎臟入手，引導氣向下運行，以疏通經脈，可使用六味地黃湯，加入知母、黃柏、牛膝、桃仁。這也是一種引導上逆之氣下行的治療方法。
實證經閉，是指婦女的小腹像鼓起來的樣子，小便稍微困難而不口渴。這是水液和瘀血結聚在血室的緣故。可使用大黃甘遂湯來治療。此外，張仲景認為，婦女如果罹患傷寒或中風，經水突然停止，出現胸脅脹滿、如同結胸的症狀，並且說胡話，這是熱邪進入血室所致，可使用小柴胡湯來治療。婦女經閉，腹中硬塊不消退，是因為體內有乾血，濕熱腐敗，產生白色分泌物，可以使用礬石末納入陰戶來治療。我認為可以使用土瓜根湯，加入黃柏和防己來治療。此外，如果小腹疼痛，大便呈黑色，小便不暢，明顯是經血想來卻不能順利下來，可使用抵當湯來治療。現代的方劑可以使用膈下逐瘀湯。
虛證經閉，可能是因為失血過多，導致面色和指甲顏色都呈現淺淡黃白色。血既然已經向上流失，又怎麼能再向下注入胞中形成經血呢？治療方法應該先止住吐血或流鼻血，使血向下運行，再補養虛弱的身體，這樣血就能生成，氣也能順暢，向下注入胞中，經血就能暢通。可以使用四物湯，加入牛膝、枳殼、降香、鬱金、血餘炭、童子尿、茯苓、甘草、阿膠。也有可能是因為過度縱慾，導致腎精耗竭，腎中的天癸之水無法到達胞中，就不能引動衝脈的血液，這是陽氣不足，無法使陰血化生。應該滋養腎水，補充天癸，可以使用左歸飲來治療，三才湯也可以使用。或者因為生產過多，導致失血過多、血枯竭，可以使用聖愈湯來治療。或者少女因血枯竭，稱為童癆。少女正值血氣旺盛之時，卻出現經血量少、血枯竭，以致骨蒸潮熱、肌肉發熱，面色枯白、兩頰發紅，不思飲食、身體疲憊消瘦、咳嗽氣喘等症狀。這應該大補血的化生之源，使血液迅速生成，各種病症自然消退。可以使用炙甘草湯來治療。還有婦女因為心事無法排解、心情鬱悶、脾氣壓抑，導致脾胃功能失常，不思飲食、精神萎靡、心悸健忘。脾胃功能失調，不能化生精微，心臟功能失調，不能生成血液，因此導致血虛而無經血。血虛會導致體內產生內熱，肌肉乾枯消瘦，如同風吹乾的物品，因此又稱為風消。這種情況很難治療，應該使用歸脾湯來治療。
血虛則火旺無制，心火會反克肺金，導致肺氣運行不暢，無法布散津液，津液停留在胸中，最終化為痰，引發持續不斷的咳嗽，久而久之會形成勞病，中醫稱為傳為息賁，就難以治癒，所謂息賁就是指喘息。可以使用都氣丸，加入人參、麥冬、棗仁、五味子、鐘乳石來治療，天王補心丹也可以使用。保和丸和清燥救肺湯也可以借用來治療。息賁，葉氏養胃湯加入熟地、五味子和雲苓也很好。
關於經血的來龍去脈，在《四卷》中已經詳細說明，這裡只是針對經閉的情況，粗略地說明其證型和治療方法，靈活運用變化，就靠個人的領悟了。
最後一段所講的生血方法，男女大體相同，治療血證的人，必須深入研究。